Hromadění věcí a zvířat

Extrémní hromadění málo cenných věcí a zvířat v domácnostech je u nás vnímáno především jako problém hygienický, požární nebo ochrany zvířat. Hromadění má však vztah k řadě duševních poruch a k řešení podobných situací by odborníci mohli pomoci.

Klíčová slova:
hromadění, obsedantně kompulzivní porucha, Diogenův syndrom, stařecká zanedbanost.

ÚVOD

O bytech a dvorcích zarovnaných odpadem nebo zabydlených desítkami zubožených zvířat se dovídáme ze sdělovacích prostředků, zejména z  černých kronik o hasičských nebo vyklízecích akcích diktovaných požárem nebo stížnostmi zoufalých sousedů. Česká psychiatrická literatura informacemi o tomto fenoménu neoplývá, ač problém má nepochybně i medicínský aspekt. Zdá se, že jediná existující domácí kategorizace (nálepka) hromadících subjektů je hasičský termín „pudřenkáři“.

V MKN-10 není hromadění uváděno mezi příznaky duševních poruch, v DSM-IV je zmiňováno pod záhlavími obsedantně kompulzivní poruchy a též u poruchy osobnosti (tedy anakastické poruchy dle MKN-10). Hromadění bývá v anglosaské literatuře vyjadřováno většinou slovem „hoarding“, což je v  překladu hamounění nebo křečkování. V češtině by se zdál termín křečkování příhodný, pokud bychom měli na mysli shromažďovatele novin, knih nebo šatstva; problém by bylo – na rozdíl od angličtiny – spojení typu „křečkování psů a koček“. Otázku terminologie zřejmě nutno zatím ponechat stranou, prozatím nazývejme „hoardery“ hromadiči.

V zahraničním odborném tisku je hromadění popisováno zejména pod dvěma záhlavími, a to Diogenův syndrom nebo kompulzivní hromadění, přičemž hranice mezi takto popisovanými soubory není zdaleka jasná.

DIOGENŮV SYNDROM

Termín byl zaveden v roce 1975 anglickými lékaři [3] a později doporučen i německými autory [25] k označení situace starších pacientů obojího pohlaví, kteří byli postupně přijati na somatická oddělení pro akutní onemocnění, přičemž byla zjištěna extrémní osobní zanedbanost (hygienická i zdravotní) a stejně vyhlížející obydlí, obojí bez pocitu pacientova studu. U některých bylo shledáno i hromadění odpadků, zvané také syllogomanie. Již v původním popisu bylo zmíněno osamělé bydlení těchto osob a odmítání jakékoli pomoci ze strany sociálních služeb. Tito pacienti měli řadu tělesných problémů (zejména z malnutrice), vysokou mortalitu, nebyli původně chudí a jen část měla psychiatrickou komorbiditu. Vznikl dojem, že stav je stresovou reakcí při specifických osobnostních rysech.

Termín se kupodivu ujal. Diogenes ze Sinope (4. stol. př. Kr.) byl přívrženec starořecké filozofické školy cyniků, kteří hlásali návrat k jednoduchému, přírodnímu životu s  minimálním počtem užívaných předmětů. Diogenes žil v sudu, pravděpodobně v něm nic neshromažďoval, z jeho strany šlo o dobrovolný výběr životního stylu na základě filozofického názoru [40, 41]. Občas jsou užívány jako synonymum termíny jiné: sy zaneřáděného domu [2], sy stařecké zanedbanosti [3], stařecké zhroucení [40], zavalení smetím [31], sy křečkování odpadků [Dettmering dle 22] a jiné.

K věci bylo publikováno mnoho pozorování, která pracují s různě vzniklými soubory a dospívají k odlišným závěrům. Značné potíže dělá definice snad základního příznaku – zanedbávání sebe sama, a to např. kvůli různým představám o přiměřeném pečování. Jasné rovněž není, do jaké míry je zanedbanost výsledkem primárně nedostatečné péče o sebe samého nebo se uplatňuje jiný mechanismus, třeba právě sběračství (konzumací času nebo prostoru k bydlení a hygieně) [22].

Vztah k  normálnímu sběratelství je vystihován většinou odkazem na odlišnou cennost předmětů pro jiné osoby (v definicích křečkování se zdůrazňuje malá nebo žádná cena sbíraných věcí, nesměnitelnost), chybění jejich kategorizace a uložení (obvyklého u normálních sběratelů) a slabé užívání a udržování nashromážděných věcí (nápadné zejména při hromadění zvířat).

Popisované soubory nebo jednotlivé případy se dostávají do centra pozornosti i do publikací za různých okolností. Mimo zmíněné somatické hospitalizace obyvatelů zaneřáděných obydlí bývají to také pozorování různých sociálních (a hygienických) institucí a rovněž náhody, zatímco běžný tuzemský sled událostí – požár nebo zásah ochránců zvířat - není v zahraničí patrně tak častý. V každém případě jsou jednotlivá pozorování těžko srovnatelná a uvádějí v mnohém rozdílné případy i skupiny [47, 56]. Přibližně lze existenci „typického“ podivínského hromadiče popsat nejčastěji takto:

• Osobu (ženu) osaměle žijící, hygienicky zanedbanou a sociálně staženou.
• Pouze asi v polovině případů starší než 65 let, ale ve špatném tělesném stavu.
• V obydlí a blízkém okolí extrémní nepořádek a množství odpadků, harampádí, event. živořících nebo mrtvých zvířat.
• Obvyklé a původní vybavení bytu je nefunkční.
• Obydlí je těžko uživatelné pro přeplněnost věcmi (včetně výkalů) – zbývají cestičky v hromadách předmětů.
• Osoba má v anamnéze nápadné osobnostní rysy až osobnostní poruchu a často i psychotrauma.
• Osoba odmítá pomoc ke změně situace.
• Pouze v  části případů je přítomna aktuální závažnější duševní porucha.
• Dosti často je tendence přinášet (tedy nejen nezbavovat se) bezcenné předměty, zvířata nebo obojí.
• Stav trvá řadu let bez jakékoli psychiatrické intervence a bez náhledu subjektu.
• Chování se obnovuje po návratu osoby ze zdravotnického zařízení i po případném vyklizení příbytku.

Pokud je zjištěna porucha jiná než osobnostní (zpravidla schizoidní, schizotypní nebo paranoidní), jsou psychiatrické závěry různé - od obsedantně kompulzivní poruchy přes schizofrenii až k frontální demenci [38, 47, 58]. Nepřítomnost závažnější poruchy u nezanedbatelné části hromadičů vede i další autory k závěru, že hromadění je zvláštní reakce na stres u akcentovaných až abnormně strukturovaných jedinců [25, 40].

Syndrom tedy nejen není jednotně pojmenováván, ale i výčet zahrnovaným fenoménů se liší. Někteří považují za základní neschopnost udržet pořádek [2], jiní zavalení shromažďovaným materiálem až k nepoužitelnosti obydlí, kde zůstávají volné jen nemnohé cestičky [22, 34]. Uvádí se ovšem občasná nepřítomnost hromadění u podobných starších, krajně zanedbaných, tělesně nemocných a sociálně stažených lidí [3, 40].

Snahy určit vztah Diogenova syndromu ke konkrétním duševním poruchám (pokud je vůbec nějaká přítomna) nekončívají shodným výsledkem a nejčastěji uvádějí organicitu (zejména frontotemporální demenci), schizofrenii, užívání psychoaktivních látek, mentální retardaci, hyperkinetickou a obsedantně kompulzivní poruchu [2, 16, 47, 54, 58]. Soudí se také, že hromadí pouze ti organici, kteří trpěli původně obsedantně kompulzivní poruchou [40]. Za rizikové faktory objevení Diogenova syndromu ve stáří se považuje deprese, organicita a osobnostní abnormita zahrnující sociální stažení a osamělou existenci [25, 26, 37, 47]. Předchozí vysoký intelekt ani společenská úspěšnost poruchu nevylučují [3] a ani nemajetnost poruše nepředchází [6]. Zatím malou odezvu při nových popisech souborů či jednotlivců má návrh [16] na rozlišování aktivního typu hromadičů (přinášení materiálu zvenčí) a pasivního typu (zavalení vlastním odpadem), i když by se mohlo zdát užitečné z hlediska diagnostického.

Shoda je v malé účinnosti běžných opatření. Lidé s diskutovaným označením nejen nevyhledávají, ale odmítají nabízenou pomoc (léčbu, úklid, přestěhování) a po dočasném odsunu z prostředí se k původnímu vzorci chování vracejí [11, 24, 36, 58].

HROMADĚNÍ ZVÍŘAT

Vyskytuje se často v podobné konstelaci a ve stejné populaci jako hromadění věcí (zanedbanost obydlí i subjektu, sociální izolace, přeplněnost věcmi, nefunkční zařízení). Bývá někdy spojeno s hromaděním věcí. Pokud jde o zvířata, bývá jich více druhů (kočky, psi, hospodářská zvířata, ptáci), velký počet (někdy desítky), jsou zanedbaná a některá ponechávána na místě mrtvá, jejich výkaly zůstávají i uvnitř obydlí. Majitelé přicházejí ke zvířatům jejich domácím rozmnožováním a venkovním odchytem. Jako motiv uvádějí původní osamělost zvířat, lásku k  nim a hrozící utracení, nemívají náhled na životní podmínky a stav zvířat. Nález hromadění zvířat má vzbudit podezření na demenci [1, 36]. Některé okolnosti popisované u hromadičů zvířat připomínají kompulzivní hromadění věcí (minimální kontakt se zvířaty, včetně neznalosti jejich jména).

KOMPULZIVNÍ HROMADĚNÍ

Souvislost hromadění s obsedantně kompulzivní poruchou je pravděpodobně častá, podle některých je tato porucha nejčastější diagnóza u hromadičů [27]. Výskyt hromadění se v souborech obsedantních pacientů uvádí v 18-46 % [9, 28, 42, 49, 52]. Příznak se objevuje někdy již v dětství [6], u poloviny jako první příznak obsedantně kompulzivní poruchy a týká se v dospělosti většinou tiskovin, dopisů, šatstva, poznámek a kuchařských receptů, u téhož jedince zpravidla více předmětů [46]. Postupně se zabírají místnosti bytu, dvorek, garáž i najaté prostory [56]. Od sběratelů se i kompulzivní hromadiči liší volbou předmětů málo cenných pro druhé, chyběním kategorizace a směny materiálu, neorganizovaností a malým kontaktem s hromaděnými věcmi [7, 26].

Hromadění začíná problémy se zbavováním se věcí a nepořádkem, teprve později nastupuje sběr věcí [14]. Začátku někdy předcházejí traumatické zážitky [13, 19]. U subklinických hromadičů (mezi běžnými studenty) byly zjištěny problémy se zbavováním se předmětů, tříděním, udržováním pořádku a zachováním běžného fungování, přítomnost potřeby být připraven na všechny eventuality a mít majetek uložený a potíže kategorizační [4, 17, 29].

Vztah s obsedantně kompulzivní poruchou není zcela objasněn. Podle většiny odborníků je kompulzivní hromadění součástí svérázného subtypu (dimenzionální varianty) obsedantně kompulzivní poruchy [26, 27, 28, 45, 43, 52], zbývající poukazují na možnou odlišnost kompulzivních hromadičů (zejména „čistých“) od pacientů s jinými obsesemi a kompulzemi [13, 57], pokud jde o sociodemografické i klinické okolnosti (např. vzdělání, komorbiditu a slabou korelaci hromadění s jinými nutkavými příznaky). Hromadění je zpravidla spojeno s větší tíží obsedantně kompulzivní poruchy, horším vhledem, časným začátkem a vyšší komorbiditou [28, 43, 49, 52].

Komorbidita u kompulzivního hromadění není popisována zcela shodně. Uvádí se častý společný výskyt afektivních poruch, kompulzivně impulzivního nakupování [35, 56] a jiných poruch obsedantně kompulzivního spektra [42, 46], posttraumatické stresové a hyperaktivní poruchy [17, 18] a úzkostných poruch [43]. Komorbidita s anankastickou poruchou je líčena zcela rozporně [28, 46, 56]. Jakákoli komorbidita je ovšem považována za významnou pro volbu farmakoterapie [17, 23].

Nepochybný je rodinný výskyt kompulzivního hromadění klinického i subklinického [5, 42, 43], mnoho hromadičů vyrůstá s podobným jedincem v rodině [56]. Zdá se, že v rodinách s obsedantně kompulzivní poruchou přenos hromadění souvisí s oblastí chromozomu 14 a nerozhodnost je rizikový faktor [42, 43]. V rodinách se vyskytují i další poruchy předpokládaného obsedantně kompulzivního spektra [21], např. tikové poruchy [41] nebo kompulzivně impulzivní nakupování [56].

Poměrně propracované jsou kognitivní modely hromadění. Hromadění je považováno za vyhýbavé chování při nerozhodnosti a perfekcionismu: Hromadič se vyhne rozhodnutí vyhodit, vyhne se i nepříjemnému přerušení kontaktu s věcí a obavě, že věc bude někdy potřebná a že její pozbytí znemožní kontrolu budoucí situace. Hromadění je spojeno s potřebou být připraven a se silným emočním vztahem k věcem, který ovšem nezahrnuje jejich časté užívání [6, 7, 8, 46].

Neuropsychologické testy u kompulzivních hromadičů zaznamenávají prodloužení nebo alespoň zvýšenou variabilitu reakčního času, zvýšené impulzivitu a poruchu rozlišování i prostorové pozornosti [14]. Bývá horší paměť i důvěra v ni, selhání paměti se hodnotí katastroficky, jsou horší organizační strategie [18], třídění věcí je stresující a obtížné [29, 55].

Hromadění vzniká u pacientů s orbitofrontálním poškozením [51]. V rámci obsedantně kompulzivní poruchy je pravděpodobně zprostředkováno jinými strukturami (levý precentrální gyrus a pravá orbitofrontální kůra) než další příznaky [32]. Mozkový metabolismus hromadičů se liší (od jiných obsedantů i normálních osob) nízkou aktivitou v zadním gyru cinguli a v cuneu [45]. Různé obsedantně kompulzivní příznaky jsou asi zprostředkovány odlišnými částmi frontostriatotalamických okruhů.

Léčba kompulzivního hromadění spočívá ve farmakoterapii a kognitivně behaviorální terapii a jsou s ní zatím nevelké zkušenost pro nedostatek vhledu a zájmu hromadičů o léčbu [43, 46]. Farmakoterapie odpovídá současným názorům na regulaci obsesí a kompulzí, tedy především spočívá v aplikaci inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu ve vyšších dávkách a s očekáváním pozdního nástupu účinku. Zatímco dříve bylo hromadění považováno za poměrně refrakterní příznak [50], v současnosti jsou zprávy o stejné odezvě jako u jiných příznaků obsedantně kompulzivní poruchy [44]. Zjistí-li se komorbidita např. s hyperaktivní poruchou, lze dosáhnout pokroku přidáním příslušné léčby (stimulancia) [23]. KBT léčba se zaměřuje na organizování, motivaci a odstranění zmatku a zatím se zdá slibná [50]. V budoucnosti snad půjde také o pomoc případným spolubydlícím členům hromadičovy domácnosti, protože jejich zátěž je enormní [53].

I při vylíčené nejasnosti problému by tedy psychiatrie mohla přispět k řešení některých případů hromadění, pokud k tomu budou společenské předpoklady, tj. obecné vědomí, že podobné jednání může vést ke škodám v okolí postiženého, přičemž je léčebně ovlivnitelné.

Prof. MUDr. Karel Chromý, CSc.

Ústavní 91

181 02 Praha 8

e-mail: karel.chromy@plbohnice.cz