Vliv operace idiopatické makulární díry s peelingem MLI a plynnou tamponádou na elektrickou funkci sítnice

Overview

Mnoho současných klinických prací dokazuje příznivý vliv PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou pro idiopatickou makulární díru (IMD) na morfologii makuly. Dokazují zmenšení či vymizení centrálního skotomu a metamorfopsií a především také zlepšení NKZO do dálky i do blízka. Zhodnocení objektivního funkčního stavu sítnice je ale nadále diskutovanou otázkou.

Práce se zabývá srovnáním elektrické funkce sítnice před a po operaci IMD s peelingem MLI a plynnou tamponádou.

Do souboru bylo zařazeno 19 pacientů (8 mužů, 11 žen), tzn. 19 očí s IMD. Průměrný věk byl 69 ± 6 let. Soubor tvořili pacienti s transparentními optickými médii. U žádného z těchto pacientů nebyla nalezena přítomnost jiné makulární patologie než IMD. Nikdo neprodělal předchozí operaci sítnice. Pacienti byli vyšetřeni 1 den před operací, 1 měsíc po operaci a 3 měsíce po operaci makulární díry. Při každé kontrole byla provedena následující vyšetření: Amslerův test, nejlépe korigovaná zraková ostrost (NKZO) do blízka (Jaegerovy tabulky), NKZO do dálky (ETDRS optotypy), vyšetření nitroočního tlaku (bezkontaktní přístroj NIDEK NT- 2000), vyšetření předního segmentu na štěrbinové lampě, vyšetření očního pozadí biomikroskopicky i nepřímou oftalmoskopií, vyšetření fotopického, pattern i multifokálního ERG (Retiscan podle metodiky ISCEV) a OCT vyšetření (Stratus OCT). Dle potřeby bylo provedeno i UZV vyšetření (Ultrascan Alcon).

Ke statistickému zpracování hodnot ERG komponent mezi souborem před operací (soubor 1), 1 měsíc po operaci (soubor 2) a 3 měsíce po operaci (soubor 3) jsme použili neparametrický Wilcoxonův párový test.

U fotopického ERG byla statisticky signifikantně prodloužena latence b u souborů 2 a 3 oproti souboru 1 (p < 0,05). Při srovnání latence b mezi soubory 2 a 3 nebyla nalezena statistická významnost. Srovnání ostatních parametrů fotopického ERG nebylo statisticky významné. U pattern ERG nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi soubory 1, 2 a 3.

U multifokálního ERG bylo nalezeno statisticky signifikantní zvýšení amplitudy P1 na hustotu odpovědi dané jednotky a amplitudy P1 v centrálním prstenci u souboru 3 oproti souboru 1 (p < 0,05). Srovnání ostatních parametrů nebylo statisticky významné. V paracentrálním prstenci bylo nalezeno statisticky signifikantní prodloužení latence N1 i latence P1 u souboru 3 oproti souboru 1 (p < 0,05). Srovnání ostatních parametrů v paracentrálním prstenci nebylo statisticky významné.

Statisticky signifikantní zlepšení elektrické funkce sítnice v centrálních 4°, 3 měsíce po operaci, potvrzuje příznivý funkční efekt operace ve fovee. Ve fovee dochází ke zvýšení počtu funkčních nervových buněk vnějších vrstev sítnice. V parafoveolární oblasti, stejně i na celé sítnici, dochází 3 měsíce po operaci, naopak ke statisticky signifikantnímu zhoršení funkce sítnice ve smyslu prodloužení doby vedení vnějšími vrstvami sítnice. I dle našich výsledků je peeling MLI v chirurgii IMD přes jeho nesporný přínos stále kontroverzní technikou. V krátkém tříměsíčním sledovacím období došlo ke zlepšení funkce ve fovee, ale ke zhoršení funkce parafoveolární oblasti, která se ve velkém rozsahu shoduje s oblastí peelingu MLI. Diskuse ohledně indikace peelingu MLI u nižších stadií IMD je jistě na místě. Vývoj elektrické funkce sítnice po operaci IMD s peelingem MLI a plynnou tamponádou budeme nadále sledovat.

Klíčová slova:
ERG, idiopatická makulární díra, pars plana vitrektomie

Úvod

Idiopatická makulární díra (IMD) je defekt fovey v plné tloušťce, od membrana limitans interna až po zevní segmenty fotoreceptorů, který se postupně zvětšuje spolu s narůstajícím prstencem subretinální tekutiny. Příčinou IMD je předozadní i tangenciální trakce sklivce. IMD je věkem podmíněnou makulopatií. Nejčastěji vzniká v 7. decenniu, avšak postiženy mohou být i osoby mladší. Častější incidence je u žen, od 67 do 91 %. Celková prevalence je 3 onemocnění na 1000 obyvatel [11].

Dle doby trvání rozdělujeme IMD na akutní a chronickou. Akutní netrvá déle než 1 rok, chronická naopak trvá déle než 1 rok. Dle velikosti a hloubky defektu se IMD dělí dle uznávané Gassovy  klasifikace, publikované v roce 1988 a revidované v roce 1995, do 4 stadií [4]. Stadium 1 je vlastně prekurzorem makulární díry. Představuje pouze elevaci fovey se zachovanou foveolární depresí (stadium 1A) nebo elevaci fovey s vymizením foveolární vklesliny (stadium 1B). Fotoreceptory jsou postupně roztahovány centrifugálně. U 60 % očí se v průběhu ablace zadní plochy sklivce trakce uvolní a stadium 1 se zhojí buď zcela nebo s lamelárním defektem se zachováním vnějších vrstev sítnice. Dalších 40 % očí progreduje dále do stadia 2. Stadium 2 je defekt fovey v plné tloušťce sítnice menší než 400 μm. Sklivec se odlučuje od fovey, ale nadále zůstává fixován k okolní sítnici. I defekt stadia 2 se může spontánně zhojit. Stadium 3 je defekt fovey v plné tloušťce sítnice větší než 400 μm. Vzniká ze stadia 2, buď koncentrickou progresí, nebo excentrickým cirkulárním růstem. Může a nemusí být přítomno operkulum. Sklivec se odlučuje od fovey, nikoliv od papily. Není přítomen Weissův ring, tzn. ablace sklivce od papily zrakového nervu. Stadium 4 je defekt fovey v plné tloušťce sítnice větší než 400 μm. Sklivec se odlučuje od fovey i od papily zrakového nervu. Je přítomen Weissův ring [11].

Uznávanou léčbou symptomatické IMD je v současnosti pars plana vitrektomie (PPV) s precizním odloučením zadní sklivcové membrány a odstraněním sklivce, důslednou kontrolou periferní sítnice, peelingem membrana limitans interna (MLI), výměnou voda/vzduch a tamponádou expanzivním plynem (SF6, C3F8).

Při peelingu MLI ve fovee a perifoveolárně je odstraněna tangenciální trakce, která se spolu s trakcí předozadní podílí na vzniku a rozvoji IMD. Mnohé studie prokázaly významný přínos peelingu MLI na zvýšení počtu uzavřených děr a snížení rizika znovuotevření díry. S vyšším procentem uzávěrů bylo logicky spojené i zlepšení zrakové ostrosti. [2, 5, 6, 12, 18, 19, 21]. Přesto je peeling MLI v současnosti stále kontroverzní technikou. MLI je tvořena výběžky Müllerových podpůrných buněk sítnice. Při odstranění MLI dochází k jejich narušení. V centrální oblasti sítnice proto dochází k nevratným změnám. V důsledku toho vyvstává diskuse o přesných indikacích peelingu MLI v chirurgii makulární díry [8, 13, 15].

Mnoho současných klinických prací dokazuje příznivý vliv PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou pro makulární díru na morfologii makuly. Dokazují zmenšení či vymizení centrálního skotomu a metamorfopsií a především také zlepšení NKZO do dálky i do blízka [3, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 21, 22]. Zhodnocení objektivního funkčního stavu sítnice je ale nadále diskutovanou otázkou.

Práce se zabývá srovnáním elektrické funkce sítnice před a po operaci IMD s peelingem MLI a plynnou tamponádou.

Materiál a metodika

Do souboru bylo zařazeno 19 pacientů (8 mužů, 11 žen), tzn. 19 očí s IMD. Průměrný věk byl 69 ± 6 let. Soubor tvořili pacienti s transparentními optickými médii. U žádného z těchto pacientů nebyla nalezena přítomnost jiné makulární patologie než IMD. Nikdo neprodělal předchozí operaci sítnice. Stadium 1B s progresí se vyskytlo u 3 pacientů, stadium 2 u 6 pacientů, stadium 3 u 4 pacientů a stadium 4 u 2 pacientů. U 4 pacientů byla přítomna lamelární fenestrace s progresí. 

Pacienti byli vyšetřeni 1 den před operací, 1 měsíc po operaci a 3 měsíce po operaci makulární díry. Při každé kontrole byla provedena následující vyšetření: Amslerův test, nejlépe korigovaná zraková ostrost (NKZO) do blízka (Jaegerovy tabulky), NKZO do dálky (ETDRS optotypy), vyšetření nitroočního tlaku bezkontaktním tonometrem (NIDEK NT-2000), vyšetření předního segmentu na štěrbinové lampě, vyšetření očního pozadí biomikroskopicky i nepřímou oftalmoskopií, vyšetření fotopického, pattern i multifokálního ERG (Retiscan dle metodiky ISCEV) a OCT vyšetření (Stratus OCT). Dle potřeby bylo provedeno i UZV vyšetření (Ultrascan Alcon). ERG vyšetření jsme provedli dle standardů klinické elektroretinografie stanovených ISCEV [16]. Použili jsme nitkovité kontaktní DTL elektrody. Při vyšetření multifokálního ERG jsme sítnici stimulovali pomocí 61 binárních hexagonů [17]. 

U všech pacientů byla v roce 2007–2008 na naší klinice provedena standardní tříportová PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou expanzivním plynem. Operace provedli dva chirurgové. U všech pacientů bylo operováno pouze jedno oko. Dvě oči byly artefakické, ostatní fakické. U 4 očí byl s přihlédnutím k věku pacientů, vzhledem k častému rozvoji komplikované katarakty po operaci, proveden výkon kombinovaný, spolu s operací katarakty. U všech bylo doporučeno polohování obličejem dolů nejméně 14 dní. IMD se uzavřela u 17 očí, u 2 očí přetrvala perzistující IMD.

Ke statistickému zpracování hodnot ERG komponent mezi souborem před operací (soubor 1), 1 měsíc po operaci (soubor 2) a 3 měsíce po operaci (soubor 3) jsme použili neparametrický Wilcoxonův párový test. Byly srovnány následující parametry: u fotopického ERG latence a, latence b, amplituda a, amplituda b a poměr b/a, u pattern ERG latence N35, latence P50 a latence N95, amplituda P50 a amplituda N95, u multifokálního ERG amplituda P1 na hustotu odpovědi dané jednotky, amplituda P1, amplituda N1, latence P1 a latence N1. U multifokálního ERG jsme hodnotili počítačem extrahované hodnoty komponent zvlášť v centrálním (4° kolem oblasti fixace) a zvlášť v paracentrálním prstenci (5–10° kolem oblasti fixace).  

Výsledky

U fotopického ERG (F ERG) byla statisticky signifikantně prodloužena latence b u souborů 2 a 3 oproti souboru 1 (p < 0,05) (obr. 1). Při srovnání latence b mezi soubory 2 a 3 nebyla nalezena statistická významnost. Srovnání ostatních parametrů F ERG nebylo statisticky významné. U pattern ERG (P ERG) nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi soubory 1, 2 a 3.

U multifokálního ERG (Mf ERG) bylo nalezeno statisticky signifikantní zvýšení amplitudy P1 na hustotu odpovědi dané jednotky a amplitudy P1 v centrálním prstenci u souboru 3 oproti souboru 1 (p < 0,05) (obr. 2). Srovnání ostatních parametrů nebylo statisticky významné. V paracentrálním prstenci bylo nalezeno statisticky signifikantní prodloužení latence N1 i latence P1 u souboru 3 oproti souboru 1 (p < 0,05) (obr. 3). Srovnání ostatních parametrů v paracentrálním prstenci nebylo statisticky významné.

Diskuse

Výsledky srovnání ERG před, 1 měsíc a 3 měsíce po PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou pro makulární díru dokazují následující:

Jednoznačné zlepšení funkce sítnice v centrálním prstenci 3 měsíce po operaci, odráží uzavření IMD, snížení edému a obnovení foveolární deprese u 17 pacientů nebo přiblížení okrajů díry u 2 pacientů. Zlepšení elektrické funkce fovey dokazuje statisticky signifikantní zvýšení amplitudy P1 na hustotu odpovědi dané jednotky a amplitudy P1 v centrálním prstenci. V centrálních 4° dochází ve vnějších vrstvách sítnice ke zvýšení počtu funkčních nervových buněk [7]. Statisticky signifikantní zvýšení amplitudy P1 v centrálním prstenci publikoval 1 rok po operaci IMD s peelingem MLI Apostolopoulos [1]. Vyšetřil 20 uzavřených IMD. K podobnému výsledku také došel Si Ying-Ji, který publikoval statisticky signifikantní zvýšení amplitudy P1 v centrálním prstenci u 40 očí 3 měsíce po operaci a další zvýšení 6 měsíců po operaci [20]. V paracentrálním prstenci (5–10° kolem oblasti fixace) jsme nenalezli v hodnotě amplitudy P1 statisticky významný rozdíl mezi soubory. Naopak práce Apostolopoulose a Si Ying-Ji poukazovaly na pooperační zvýšení amplitudy P1 i v pericentrální oblasti [1, 20]. Tuto skutečnost vysvětlovaly přiložením ablace neuroretiny při uzávěru IMD. Naše práce naopak signalizuje 3 měsíce po operaci, statisticky signifikantní prodloužení latence N1 i P1 v paracetrálním prstenci. Poukazuje na možnost prodloužení doby vedení nervovými buňkami vnějších vrstev sítnice [7]. Tento výsledek je důležitý vzhledem ke skutečnosti, že paracentrální prstenec se ve velkém rozsahu shoduje s oblastí, kde byl proveden peeling MLI. Práce Apostolopoulose a Si Ying-Ji latence N1 a P1 v paracentrálním prstenci vůbec neuváděly.

Závěr

Statisticky signifikantní zlepšení elektrické funkce sítnice v centrálních 4°, 3 měsíce po operaci, potvrzuje příznivý funkční efekt operace ve fovee. Ve fovee dochází ke zvýšení počtu funkčních nervových buněk vnějších vrstev sítnice. V parafoveolární oblasti, stejně i na celé sítnici, dochází 3 měsíce po operaci, naopak ke statisticky signifikantnímu zhoršení funkce sítnice ve smyslu prodloužení doby vedení vnějšími vrstvami sítnice. I dle našich výsledků je peeling MLI v chirurgii IMD přes jeho nesporný přínos stále kontroverzní technikou. V krátkém tříměsíčním sledovacím období došlo ke zlepšení funkce ve fovee, ale ke zhoršení funkce parafoveolární oblasti, která se ve velkém rozsahu shoduje s oblastí peelingu MLI. Diskuse ohledně indikace peelingu MLI u nižších stadií IMD je jistě na místě. Vývoj elektrické funkce sítnice po operaci IMD s peelingem MLI a plynnou tamponádou budeme nadále sledovat.

MUDr. Michala Karkanová
Oční klinika MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00  Brno
e-mail: mkarkanova@fnbrno.cz