Implantace stenopeické aniridické zadněkomorové nitrooční čočky u poúrazových stavů – ano či ne?

Otevřená poranění postihující přední i zadní segment oka patří mezi závažné stavy, mnohdy vyžadující několik na sebe navazujících chirurgických výkonů. Anatomickým i funkčním následkem bývá často monokulární parciální či totální aniridie spolu s afakií. Jednou z možností korekce těchto stavů je sekundární implantace stenopeické aniridické zadněkomorové nitrooční čočky (PC IOL).

Klíčová slova:
poranění oka, poúrazová afakie, aniridie, sekundární implantace zadněkomorových nitroočních čoček

Úvod

Výsledným stavem mnoha případů kombinovaných poranění předního i zadního segmentu oka bývá aniridie a afakie. Oba tyto nálezy jsou příčinou nejen anatomického, ale zejména funkčního postižení s příznaky snížené zrakové ostrosti, trvalého oslnění a kosmetického defektu. Sdělení se zabývá problematikou sekundárních implantací zadněkomorových aniridických nitroočních čoček, které jsou jednou z variant korekce poúrazové aniridie a afakie.

Materiál a metodika

Do naší retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 13 očí, u kterých byla provedena sekundární implantace zadněkomorové aniridické nitrooční čočky. V souboru bylo 11 mužů a 2 ženy, průměrný věk souboru byl 48,3 let. Doba sledování byla 2–275 měsíců (∅ 145,15 měsíců). Předoperační diagnózy jsou uvedeny v tabulce 1. Ve všech případech se jednalo o afakické oči s poúrazovými defekty plateau duhovky nebo závažnou plegií zornice. U všech očí byla v předchozí chirurgické intervenci provedena pars plana vitrektomie (PPV). Souhrn všech předchozích operačních výkonů před vlastní sekundární implantací zahrnuje tabulka 2. U osmi pacientů byl přítomen sekundární glaukom, který vznikl jako následek primárního poranění. Ve všech případech byly hodnoty nitroočního tlaku kompenzovány lokální antiglaukomatózní terapií. K sekundární implantaci bylo přistoupeno v rozmezí 9–22 měsíců (∅ 8,92 měsíců) od posledního chirurgického výkonu. Sekundární implantace byla provedena technikou sklerální fixace nitrooční čočky v meridiánu 3 a 9 hodiny. Nitrooční čočka byla fixována na obou haptických částech dvěma polypropylenovými stehy, implantována do zadní komory širokým sklerálním tunelem a konce fixačních stehů byly překryty u č. 3 a č. 9 předem vytvořenou trojúhelníkovou sklerální lamelou při limbu. Typy a parametry implantovaných nitroočních čoček jsou uvedeny v tabulce 3. Na obr. 1 a 2 jsou zobrazeny implantované PC IOL firmy Morcher a Ophtec, včetně dostupných barevných variant.

Výsledky

Pooperační komplikace časné (do 1. týdne po operaci) jsou uvedeny v tabulce 4. V jednom případě medikamentózně nezvládnutelné elevace nitroočního tlaku se současnou disperzí krve v přední komoře a v dutině sklivce, jsme byli nuceni přistoupit k laváži přední komory a pars plana vitrektomii (PPV) cestou 25-G. Jednalo se o případ již předoperačně přítomného sekundárního glaukomu, který však před indikovanou sekundární implantací byl kompenzován. V ostatních případech jsme zaznamenali časnou pooperační elevaci nitroočního tlaku u všech pacientů (7 pacientů) s předoperačně léčeným sekundárním glaukomem. Kromě již zavedené antiglaukomatózní lokální terapie jsme ke kompenzaci tlaku přechodně nasadili inhibitory karboanhydrázy v perorální formě. U 4 pacientů, u nichž nebyl před sekundární implantací diagnostikován sekundární glaukom, byla nasazena jen lokální antiglaukomatózní terapie. Pozdní pooperační komplikace (od 1. týdne po operaci) jsou shrnuty v tabulce 5. Při hodnocení pooperačního nárůstu pacientů s persistujícím sekundárním glaukomem jsme vyloučili všech 8 případů, u kterých byl sekundární glaukom přítomen již před implantací. U zbylých 4 případů po operaci vzniklého sekundárního glaukomu byly hodnoty nitroočního tlaku trvale kompenzovány pouze na lokální antiglaukomatózní terapii. Ani v jednom z případů jsme nezaznamenali odchlípení sítnice nebo klinicky závažnou decentraci PC IOL. U jednoho případu došlo k opakovanému prořezání sutury PC IOL sklerální lamelou. Tento případ byl řešen aplikací kadaverózní skléry nad oblast sklerální lamely. Subjektivní hodnocení výsledku operace je uvedeno v tabulce 6. U 2 případů negativního hodnocení jsou výsledky hodnocení ovlivněny poklesem zrakové ostrosti z důvodu poškození vláken zrakového nervu při sekundárním glaukomu. Příklady nálezů před a po operaci jsou znázorněny na obr. 3, 4, 5, 6 ,7 a 8. Výsledné srovnání zrakové ostrosti bez korekce je uvedeno v grafu 1.

Diskuse

Korekci funkčních i kosmetických aspektů po poranění oka s přítomnou afakií a aniridií (resp. závažnou plegií zornice) lze řešit několika možnými způsoby. Aplikace barevných kontaktních čoček (KČ) je u poúrazových stavů limitována schopností tolerance nositele ke každodenní aplikaci. Další omezení aplikace KČ je u poúrazových stavů s nepravidelnostmi povrchu rohovky (7). Další možnou variantou korekce ztrátových defektů duhovky je tetováž rohovky, např. inkoustová barviva, zlatý prach, organická barviva nebo uveální pigment (1, 7, 8). Nevýhodou těchto technik je toxicita barviva a nepravidelné opacity rohovky (8). Metodou volby korekce poúrazových defektů duhovky je i sekundární implantace na duhovku fixovaných barevných implantátů typu Artisan iris claw nitrooční čočka (3). Některé poúrazové defekty duhovky jsou však natolik rozsáhlé, že je nelze s úspěchem sanovat žádným chirurgickým rekonstrukčním výkonem a k současné korekci afakie nelze využít žádný běžný nitrooční implantát, uložený do přední komory.

Jednou z možností současné korekce afakie a aniridie je implantace stenopeické zadněkomorové nitrooční čočky (10). První implantát tohoto druhu byl použit v roce 1991 u očí s vrozenou aniridií po předchozí operaci katarakty (5, 7). Mezi nejčastější peroperační komplikace implantací aniridických PC IOL technikou sklerální fixace patří excesivní hypotonie a krvácení (2). Snížení rizika těchto komplikací je možno dosáhnout stabilizací peroperačního nitroočního tlaku zavedením portu s infuzí cestou pars plana sklerotomie. Mezi často popisované komplikace patří i mírné pooperační uveální dráždění (3, 5, 6, 7, 8). Tato pooperační komplikace je uváděna v souvislosti s prolongovaným operačním výkonem. Pro pooperační benefit je důležitá i přesná centrace PC IOL během operačním výkonu (1).Na základě zkušeností autoři doporučují před vlastní implantací použít k označení místa sklerální fixace Thorntonův rohovkový marker. Jednou z nejčastěji popisovaných pooperačních komplikací je persistující sekundární glaukom (2, 4, 7). Výskyt sekundárního glaukomu je připisován závažnosti předoperačního nálezu a peroperačnímu použití viskoelastického materiálu.

V našem souboru se jako nejčastější pozdní pooperační komplikace sekundární implantace stenopeické aniridické PC IOL vyskytl u 4 očí (30,8 %) perzistující sekundární glaukom. Ani v jednom případě nebylo nutno přistoupit k antiglaukomatózní operaci a persistující sekundární glaukom byl kompenzovaný pouze na lokální antiglaukomatózní terapii. Literaturou popisované mírné známky pooperačního nitroočního uveálního dráždění (2, 3, 5, 6, 8) nebyly klinicky závažné a nevyžadovaly léčbu nad rámec běžné pooperační lokální terapie antibiotiky a kortikosteroidy, v některých případech potencované přechodnou celkovou léčbou kortikosteroidy, ev. nesteroidními antiflogistiky.

Závěr

V případě absence sklivcové a kapsulární opory je implantace stenopeické aniridické PC IOL jednou z možných variant korekce poúrazových defektů duhovky, spojených s pooperační afakií.

Operační řešení technikou sekundární implantace tohoto typu PC IOL může být výkonem ve svém důsledku plně uspokojujícím pro pacienta (srovnání zrakové ostrosti před a po výkonu), ale na druhé straně vysoce rizikovým díky svým možným pooperačním komplikacím (např. vysoké riziko pooperačního výskytu sekundárního glaukomu). Na základě našich zkušeností je indikace sekundárních implantací aniridických PC IOL technikou sklerální fixace otázkou velmi pečlivé volby na základě plné stabilizace funkčního i anatomického nálezu  a v dostatečném časovém odstupu od předchozí operace.

MUDr. Hana Došková, Ph.D.
Oční klinika MU a LF FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno