Obstrukční spánková apnoe u revmatoidního postižení subaxiální krční páteře

Vážená redakce,

obstrukční spánková apnoe je chronický stav charakterizovaný anatomickou obstrukcí nebo částečným kolapsem horních cest dýchacích během spánku s odhadovanou prevalencí 9–28 % v dospělé populaci. Na rozdíl od výrazně vzácnější centrální spánkové apnoe, kdy je příčinou hypoventilace porucha dechového centra a kdy vedle snížených dechových objemů nenalézáme sníženou dechovou aktivitu, je v případě obstrukčního typu apnoe snížený průtok vzduchu dýchacími cestami provázen nárůstem dechového úsilí [1]. Spánková apnoe zatěžuje svého nositele sekundárními komplikujícími stavy také v průběhu bdělé části dne. Tyto zahrnují snížený kognitivní výkon, zvýšenou percepci bolesti a nadměrnou únavu a ospalost. Mezi dlouhodobé následky dále započítáváme snížení kognitivních funkcí a zvýšenou morbiditu a mortalitu pro kardiovaskulární poruchy, jakými jsou arteriální hypertenze, onemocnění koronárních tepen a vyšší výskyt cerebrovaskulárních  příhod [2].

Spánková apnoe je klíčovým faktorem mortality u pacientů s revmatoidní artritidou (RA). Krční páteř bývá u těchto nemocných typicky postižena v místech skloubení okciput-C1 a C1-C2. Zánětlivá destrukce kloubů horní krční páteře může vyústit v subluxaci obratlů v rovině transverzální a vertikální (invaginace), což vede ke zkrácení sloupce krční páteře (měřeno vzdáleností okciput-C2 i okciput-C7). Anatomické zkrácení krční páteře má za následek rozšíření retrofaryngeálních prostor redundantními měkkými tkáněmi a zadní útlak horních dýchacích cest zvláště během anteflexe krku [3]. Tato situace vyústí v průběhu spánku v apnoické události. Změněné úhlové postavení krčních pohybových segmentů nebylo shledáno jako rizikový faktor a hodnoty atlanto-dentálního intervalu byly u pacientů s RA s vyjádřenou apnoe paradoxně nižší [4]. Mechanizmus anatomického zkrácení krku v kombinaci s možným centrálním neurologickým mechanizmem spánkové apnoe při kompresí oblongaty panem nebo invaginovaným zubem C2 může rovněž vysvětlit zvýšenou prevalenci spánkové apnoe u pacientů s RA ve srovnání s obecnou populací [5]. RA je však onemocnění systémové, a tak bývají diskutovány také revmatoidní destrukce temporo-mandibulárního kloubu, inflamatorní změny cricoarytenoidního skloubení či retrognacie jako možné spouštěče obstrukční spánkové  apnoe [6].

Šedesáti sedmiletá pacientka, doposud 32 let v péči revmatologa pro séropozitivní RA, navštívila naši ambulanci pro bolestivost krční páteře a hlavy, difuzní parestezie a ataxii horních končetin. Intenzivnější iritace do horních končetin popisovala během předklonu krční páteře a při rotacích. Pocit těžké hlavy se u pacientky objevoval při dlouhodobém sezení a stání a společně s ním popisovala tupou, ale intenzivní bolestivost v dermatomu C2 vpravo. V posledních letech se cítila unavená, během dne usínala a celkově si připadala, jako kdyby ztrácela životní síly. Od doprovázejícího rodinného příslušníka jsme získali informaci o periodách namáhavého nočního chrápání s apnoickými pauzami. Během nocí se navzdory únavě a medikaci sedativ opakovaně probouzela. Své potíže se spánkem si pacientka uvědomovala a snažila se je řešit podkládáním horní poloviny těla – spánek v polosedu přinášel alespoň částečný odpočinek. Pacientka byla jinak bez myelopatického postižení a postižení čití na horních končetinách. Poruchu jemné motoriky rukou přičítala progredujícímu zánětlivému postižení malých  kloubů.

Radiologické vyšetření prokázalo přítomnost revmatoidního postižení krční páteře (obr. 1 a, b). V oblasti horní krční páteře jím byla zánětlivá destrukce pravostranného laterálního atlanto-axiálního skloubení s destrukcí kostních struktur přilehlých laterálních mas C1 a C2 (obr. 1 c, d). Tento nález doprovázela přítomnost nevelkého a klinicky bezvýznamného retrodentálního panu (cervikomedulární úhel = 149°). V krajině subaxiální krční páteře byla přítomná schodovitá deformita C3–C5 s rozšířením retrofaryngeálních prostor a relativními foraminostenozami v těchto anatomických úrovních. Vzhledem k těžké sekundární osteoporóze při léta trvající kortikorerapii byla pacientka v péči osteometabolického centra.

Výše popsané potíže se staly indikací pro chirurgickou intervenci, jejímž cílem bylo stabilizovat komplex C1–C2 a redukovat schodovou deformitu subaxiálně. Samotný operační výkon potom představovala Magerlovská stabilizace C2-1 oboustranně zavedenými transartikulárními šrouby, které jsme napojili na subaxiální konstrukt tvořený po etáž C5 zadními pedikulárními šrouby. Napojení těchto fixačních elementů na tyče jsme provedli v lehké distrakci, čímž se podařilo nepřímo dekomprimovat neuroforamina a redukovat schodovitou deformitu. Kostní štěpy odebrané z oblasti oblouků jsme společně s náhradou kostního štěpu (Actifuse, Apatech Ltd., Hertfordshire, Velká Británie) přiložili do zejících malých kloubů a na dekortikované laterální masy a oblouky v rozsahu C1–C5 (obr. 2 a, b).

Nekomplikovaný pooperační průběh s časnou mobilizací v první operační den vedl ke zhojení operační rány a v horizontu 9 pooperačních měsíců ke vzniku kostní fúze v rozsahu C1–C5. Klinicky odezněly radikulární iritace v dermatomu C2 i v horních končetinách, kde se mírně zlepšila jemná motorika. Největším překvapením však bylo kompletní odeznění apnoických period během spánku, což potvrdili také členové rodiny. Pacientka přestala chrápat, ráno se probouzí odpočatá, zvýšil se její kognitivní výkon a celkově působí svěžím a mladším dojmem. Má zájem o své okolí a znovunabytí životních sil popisuje jako největší přínos  operace.

Na kontrolních rentgenogramech je stabilní postavení odoperovaného úseku páteře a pod obrazem negativního kontrastu vzduchového sloupce v horních dýchacích cestách máme možnost konstatovat jejich rozšíření (obr. 2 c, d). Kontrolní vyšetření MR krční páteře s odstupem 2 let ukazuje vymizení retrodentálního panu po stabilizaci C2-1 (obr. 2 e, f).

Odeznění obstrukční spánkové apnoe po stabilizaci revmatoidně postižené horní krční páteře je literárně známá klinická situace [7]. Námi popsaný fenomén zlepšení kvality spánku po stabilizaci subaxiální krční páteře se dosud v literatuře neobjevil a jeho přítomnost by mohla vést ke zvýšení chirurgických aktivit také v této oblasti [8]. Považujeme za nutné zdůraznit, že obstrukční spánková apnoe není „pouhou“ poruchou kvality spánku. Jedná se o klíčový faktor mortality pacientů s RA.

Vědomí rizika vzniku obstrukční spánkové apnoe u pacientů s inflamatorními artropatiemi považujeme za předpoklad jejich včasné dia­gnostiky. Případné použití jednoduchého dotazníku o kvalitě spánku v revmatologických ambulancích může být v tomto směru přínosem.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Pavel Barsa, Ph.D.
Neurochirurgické oddělení,
Neurocentrum
Krajská nemocnice Liberec a.s.
Husova 10
460 63 Liberec
e-mail: pavel.barsa@nemlib.cz

Přijato k recenzi: 6. 10. 2021
Přijato do tisku: 11. 11. 2021