CT kolonografie – přehled vývoje metodiky a indikací

Overview

Východiska:
Technologický pokrok ve vývoji CT přístrojů a výpočetní techniky v polovině 90. let 20. století umožnil vizuální rekonstrukci vnitřního lumen dutých orgánů. Metoda, využívaná zejména pro zobrazení tračníku, se od počátku potýkala s mnoha obtížemi a limity způsobenými především nedostatečně propracovanou metodikou přípravy a distenze střeva a vysokou radiační zátěží pacienta na soudobých přístrojích. 

Cíl:
Cílem práce je poskytnout přehled o inovacích technického i metodického charakteru, které zmíněné nedostatky částečně či úplně řeší. Díky těmto změnám CT kolonografie získala své místo v algoritmu diagnostiky kolorektálního karcinomu jako vyšetření po nekompletní nebo neproveditelné optické kolonoskopii. Jsou jmenovány specifické skupiny pacientů, kteří z nové metody mají zvláštní prospěch. Stručně je nastíněna i problematika dosud nevyjasněné pozice CT kolonografie v rámci screeningu kolorektálního karcinomu. 

Závěr:
CT kolonografie je relativně novou metodou, která nemůže beze zbytku nahradit optickou kolonoskopii. Díky pokrokům v technologiích se nicméně stává platným diagnostickým nástrojem s určitými výhodami oproti jiným zobrazovacím nebo intervenčním metodám, jež lze při vhodné indikaci přenášet na pacienta.

Klíčová slova:
radiologie – tomografie spirální počítačová – kolonografie počítačovou tomografií – kolonoskopie – kolorektální nádory – plošný screening

Úvod

Pokrok ve vývoji technologií a výzkum nových diagnostických postupů jdou v radiologii vždy ruku v ruce v takřka dokonalé synergii, nelze si představit nové sofistikované vyšetřovací metody bez podpory výkonného přístrojového a softwarového vybavení, a zároveň naopak nové poznatky vědeckých týmů udávají směr technologického pokroku a stimulují přenášení pokročilých technologií do každodenní praxe. Tento sy­nergizmus lze sledovat i na příkladu relativně nové aplikace – CT kolonografie (CTC). Vývoj počítačové techniky a softwarového vybavení umožnil z naskenovaných dat spirálního CT přístroje rekonstruovat detailní trojrozměrné zobrazení vnitřního povrchu tělních dutin připomínající endoskopický pohled (obr. 1). Takto pojatá „virtuální endoskopie“ byla poprvé prezentována Viningem a Gelfandem v roce 1994 na endoskopii bronchů a střeva [1]. Nový přístup k zobrazení získaných objemových dat podnítil další výzkum a upozornil na tehdejší limity přístrojového vybavení [2]. Následné studie [3,4] se pokusily stanovit místo CTC ve vyšetřovacím algoritmu a poskytly praktické informace k provedení výkonu [5]. Přesto ve svých počátcích metoda do klinické praxe významněji nevstoupila, a to kvůli radiační zátěži pacientů na soudobých CT přístrojích, vysokým finančním nákladům [6] a problematické očistě střeva před vyšetřením [7].

V současné době již díky technologickému i medicínskému vývoji lze CT kolonografii považovat za zavedenou radio­logickou techniku zobrazení tlustého střeva, bylo publikováno množství vylepšení, zejména v oblasti přípravy střevního lumen a jeho distenze, akvizice a zpracování dat, což nepochybně přispělo ke zlepšení diagnostické síly metody a rozšířilo její indikace.

Současné standardy a indikace

Příprava a distenze střeva

Z technického pohledu první podstatný krok představuje příprava pacienta. V současné době je jako alternativa ke kompletní očistě střeva laxativy, obdobně jako před optickou kolonoskopií, uváděna minimálně invazivní příprava střeva s malým množstvím nebo i bez nutnosti podání laxativ [8]. Tento pro pacienta komfortní postup však současně vyžaduje k označení reziduí tekutiny a stolice ve střevě perorální podání pozitivní kontrastní látky, využít lze baryové nebo jodové kontrastní látky. Toto „značení stolice“ zvyšuje senzitivitu vyšetření na úroveň odpovídající postupu s kompletní střevní přípravou [9].

Bezprostředně před vyšetřením je nutné střevo distendovat, toto provádíme pomocí manuální nebo automatické insuflace střeva vzduchem nebo CO₂ po intravenózním podání spasmolytika. Preferována je automatická aplikace CO₂, některé studie [10] uvádějí vyšší komfort pro pacienta, protože dochází k rychlejší resorbci plynu po vyšetření, udávána je rovněž kvalitnější distenze střevní stěny pomocí CO₂, nicméně subjektivní efekt pro pacienta je hodnocen jako nevýrazný [11]. Užití spasmolytika (N-butyl-scopolaminu, Buscopanu) zabraňuje spasmům tlustého střeva, jinak častým zejména v oblasti sigmo­idea a při výskytu divertiklů [12].

CT vyšetření

Ke standardnímu postupu nadále patří vyšetření pacienta v poloze na zádech a na břiše (obr. 2, 3). Díky pokrokům ve vývoji CT přístrojů jsou nyní skenovací protokoly extrémně rychlé, což snižuje množství pohybových artefaktů a umožňuje významné snížení radiační zátěže pacienta. Nyní jsou již rutinně užívány nízkodávkové protokoly s dávkou okolo 5–6 mSv, což představuje přibližně 2,5násobek dávky obdržené při klasickém vyšetření dvoukontrastní irigografií [13] a dvojnásobek průměrné roční efektivní dávky z přírodních zdrojů, odhadované na přibližně 2,4 mSv [14]. S novými rekonstrukčními algoritmy lze dosáhnout dalšího snížení efektivní dávky přibližně na polovinu, a to při zachované diagnostické hodnotě obrazových dat [15].

Vyhodnocení nálezu

Pokročilé softwarové nástroje jako virtuální disekce nebo počítačově asistovaná diagnóza (CAD) jsou schopné zvyšovat výkon hodnotícího radiologa [16], doporučována je aplikace CAD pro obě části vyšetření, v poloze na zádech i na břiše (obr. 4–6) [17]. Přesto nelze roli CAD přeceňovat, v prospektivní studii [18] nebyl přínos CAD na základě zvýšení senzitivity vyšetření statisticky významný, CAD rovněž nemůže nahradit zkušenosti radiologa [19]. Jako podklad ke stanovení optimálního postupu při aplikaci CAD mohou sloužit pouze jednotlivé studie, metaanalýza [20] dosvědčuje nemožnost shrnutí současných publikovaných dat týkajících se využití CAD do kvalifikovaného závěru pro jejich nehomogenitu.

Indikace

V současné době je CT kolonografie jednoznačně uznávanou metodou volby po nekompletní kolonoskopii namísto dříve užívané irigografie [21]. Metoda je často užívána k detekci nádorů u starších pacientů, a to z důvodu vyššího podílu inkompletních kolonoskopií v této populaci a nižší invazivity ve srovnání s optickou kolonoskopií, což významně snižuje riziko komplikací [22,23]. Další skupinou pacientů, která může těžit z výhod CTC, jsou nemocní s divertikulární chorobou tračníku, rovněž v tomto případě bývá klasická kolonoskopie často nedokončena, terén mnohočetných divertiklů nesnižuje diagnostickou hodnotu CT kolonografie [24].

Nejdiskutovanější indikací CTC zůstává screening kolorektálního karcinomu [25,26]. Panuje shoda o pozici CTC ve screeningu v již zmíněné indikaci po nekompletní kolonoskopii namísto dříve užívané dvoukontrastní irigografie, na­opak v případě zařazení CT vyšetření tračníku do první linie screeningového vyšetření se názory odborných společností liší, v současné době není screeningová CT kolonografie např. v USA hrazena z programu Medicare [27]. Největší rozpaky nadále vzbuzuje relativně vysoká expozice ionizačnímu záření a v pozadí nezůstává ani problém nestejnorodé kvality vyšetření v běžné praxi [28].

V budoucnu k širšímu uplatnění metody CTC v rámci onkologické prevence bude potřebné učinit z ní metodu obecně přijímanou v populaci, zlepšit efektivitu a snížit radiační zátěž z ní plynoucí.

Komplikace

Mezi závažné komplikace vyšetření patří zejména střevní perforace, ostatní v literatuře popisované události zahrnují jednotlivé případy bolestí na hrudi nebo akutního renálního selhání v souvislosti s přípravou k vyšetření [29].

Incidence perforace se pohybuje dle jednotlivých studií mezi 0,005 % a 0,06 % u diagnostických vyšetření, výskyt perforace při optické kolonoskopii je popisován okolo 0,1–0,2 % [29]. Perforace vznikala téměř výhradně u vysoce rizikových pacientů, u nichž optická kolonoskopie nebyla dokončena, nebo byla kontraindikována [29–31]. U screenin­gových pacientů byl výskyt perforace ojedinělý [31], někteří autoři rovněž upozorňují na skutečnost, že střevní perforace nebyly popisovány v případech, kdy se pro distenzi lumen použilo automatické insuflace CO₂ [29].

Závěr

Radiologická vyšetřovací metoda CT kolonografie je známa laické veřejnosti i části lékařů – neradiologů jako vir­tuální kolonoskopie. Tento název, přestože již není v současném odborném názvosloví, nejspíše zůstane s metodou i nadále spjat, zřejmě díky pocitu odlehčení, které slovo „virtuální“ přináší k nepříjemné a často neopodstatněně odmítané „kolonoskopii“. Ona virtuálnost slibuje počítačovou futuristickou dokonalost a bezbolestné vyšetření, které v očích pacientů probíhá vlastně pouze na obrazovce.

Pokud přijmeme laické zjednodušení popisované v předchozím odstavci, lze skutečně tuto mladou metodu přijmout jako platný diagnostický nástroj s nepominutelnými přednostmi, přestože metoda k dokonalosti ještě zdaleka nedospěla.

Technika výkonu je skutečně pro pacienta příjemnější než optická kolonoskopie nebo dvoukontrastní irigografické vyšetření a metoda je principiálně bezpečná, udávané počty komplikací souvisejících s výkonem jsou mnohem nižší než při optické kolonoskopii. Za velkou výhodu této techniky lze považovat současné CT zobrazení i ostatních břišních struktur včetně orientačního posouzení spádových lymfatických uzlin, což lze v praxi využít pro sledování pacientů v průběhu léčby maligního onemocnění tlustého střeva (tab. 1).

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZ ČR: FUNDIN MZ0MOU2005. Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Michal Standara

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: standara@mou.cz

Obdrženo: 21. 12. 2011

Přijato: 18. 3. 2012