#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Hypotyreóza a srdce


Authors: J. Jiskra
Authors‘ workplace: III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Published in: Kardiol Rev Int Med 2018, 20(3): 173-177

Overview

Hypotyreóza je u pacientů se srdečním onemocněním častým nálezem. Je rizikovým faktorem aterosklerózy a ischemické choroby srdeční a má přímý negativní vliv na funkci levé i pravé srdeční komory (hypotyreózní kardiomyopatie). Manifestní hypotyreóza je vždy důvodem k substituční léčbě levotyroxinem. U pa­cientů se srdečním onemocněním vždy začínáme léčbu malou dávkou a zvyšujeme postupně. Léčba subklinické hypotyreózy zůstává u pa­cientů se srdečním onemocněním kontroverzní a její benefity pravděpodobně závisí na věku. Ve vyšším věku často rizika léčby převáží, a proto se raději spokojíme s cílovými hodnotami tyreoidálního stimulačního hormonu v horním pásmu referenčního rozmezí nebo i lehce nad ni, než abychom pa­cienta předávkovali. Velmi zjednodušeně lze říci, že z léčby subklinické hypotyreózy pravděpodobně nejvíce profitují pa­cienti se srdečním onemocněním ve věku 45–65 let.

Klíčová slova:

hypotyreóza – subklinická hypotyreóza – kardiovaskulární riziko – ischemická choroba srdeční – dysfunkce levé komory srdeční – dysfunkce pravé komory srdeční

Patofyziologie

Existují dva hlavní mechanizmy negativního vlivu hypotyreózy na srdce:

  1. přímý negativní vliv hypotyreózy na srdeční funkci (hypotyreózní kardiomyopatie),
  2. hypotyreóza jako potenciální rizikový faktor aterosklerózy, ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších kardiovaskulárních chorob.

Hypotyreózní kardiomyopatie

Změny srdce u manifestní hypotyreózy jsou dobře známé. Patří sem perikardiální výpotek a porucha relaxace a kontraktility srdečního svalu s diastolickou a systolickou dysfunkcí. Průvodním jevem jsou nespecifické změny na EKG (negativní T a snížená voltáž v hrudních svodech) a elevace kreatinkinázy v séru. Ty jsou nejednou mylně interpretovány jako ischemické změny (obr. 1). Perikardiální výpotek je způsoben sníženou glomerulární filtrací a sníženou schopností ledvin vylučovat vodu. Při tom dochází k hromadění tekutiny v třetích prostorech a k hyponatremii. To je pro hypotyreózu typický jev. Porucha srdečního svalu se nejprve projeví poruchou relaxace (diastolická dysfunkce). Příčinou je zřejmě změna složení proteoglykanů mezibuněčného prostoru myokardu a vazba vody na ně – podobně jako při postižení kůže. Postupně dochází i k poruše bílkovin myokardu a k poklesu kontraktility (stejný mechanizmus vede v příčně pruhovaných svalech k hypotyreózní myopatii). Tyto změny jsou reverzibilní a funkce srdečních komor se po substituční léčbě levotyroxinem normalizuje, i když to může trvat řadu měsíců.

Image 1. EKG u hypotyreózy – a) negativní T u neléčené hypotyreózy, b) normalizace po léčbě levotyroxinem.
EKG u hypotyreózy – a) negativní T u neléčené hypotyreózy, b) normalizace po
léčbě levotyroxinem.

Hypotyreóza jako rizikový faktor aterosklerózy, ICHS a dalších kardiovaskulárních chorob

Mechanizmy, kterými může hypotyreóza přispívat k ateroskleróze, jsou v tab. 1. V posledních 30 letech byla realizována řada studií a metaanalýz, ve kterých byla manifestní hypotyreóza významným rizikovým faktorem kardiovaskulární (KV) morbidity a mortality. Naopak subklinická hypotyreóza byla signifikantním rizikovým faktorem jen v ně­kte­rých z nich a ně­kte­ré práce naopak ukázaly, že vyšší tyreoidální stimulační hormon (TSH) je spojen s nižší KV mortalitou [1]. Je zřejmé, že KV riziko je u subklinické hypotyreózy závislé na věku (obr. 2) [2] a nejvíce jsou ohroženy osoby ve věku 45–65 let (zejména postmenopauzální ženy), kdy je obecně KV riziko vysoké [3]. Intervence v podobě substituční léčby levotyroxinem v tomto období má také nejvyšší potenciál toto riziko snížit, i když žádné randomizované studie to nepotvrdily. Naopak ve vyšším věku (> 85 let) je subklinická hypotyreóza spíše protektivním faktorem KV chorob. Příkladem je 2× nižší mortalita u osob nad 85 let s mírně vyšším TSH (> 4,8 IU/l) [4]. Nedávno publikovaná studie TRUST (Thyroid Hormone Replacement for Subclinical Hypo-Thyroidism Trial) ukázala, že léčba subklinické hypotyreózy u osob vyššího věku nevedla ani ke zlepšení klinických příznaků (únavy a dalších možných symp­tomů hypotyreózy) ve srovnání s kontrolní skupinou [5].

Table 1. Kardiovaskulární a metabolické důsledky hypotyreózy.
Kardiovaskulární a metabolické důsledky hypotyreózy.
LDL – lipoprotein s nízkou hustotou, HDL – lipoprotein s vysokou hustotou

Image 2. Závislost kardiovaskulárního rizika subklinické hypotyreózy na věku. Převzato a upraveno dle [2].
Závislost kardiovaskulárního rizika subklinické hypotyreózy na věku.
Převzato a upraveno dle [2].

Nemáme dosud žádné důkazy, že má léčba levotyroxinem u subklinické hypotyreózy pozitivní vliv na KV morbiditu a mortalitu. K dispozici jsou pouze intervenční, většinou nerandomizované studie, které ukázaly, že léčba příznivě ovlivňuje rizikové faktory aterosklerózy [6,7], klesala rychlost pulzové vlny jako nezávislého prediktoru koronární aterosklerózy [8], zlepšila se průtokem zprostředkovaná vazodilatace [9], došlo k poklesu systolického i diastolického krevního tlaku, zlepšila se glomerulární filtrace, snížila se intimomediální tloušťka, zvětšil se průměr a. carotis a byl pozorován vzestup endoteliálních progenitorových buněk jako nepřímá známka zlepšení endoteliální dysfunkce [10]. Terapie levotyroxinem u subklinické hypotyreózy také vedla ke zlepšení funkční tělesné zdatnosti (měřené 6minutovým „walk“ testem na běhátku) [11] a ke zlepšení dysfunkce levé [12] i pravé [13] srdeční komory. Na druhou stranu KV morbidita byla zvýšená i u pa­cientů, kteří měli subklinickou hypotyreózu léčenou levotyroxinem [14]. Řada prací také ukázala, že zejména u starších osob je relativní KV riziko subklinické hypertyreózy (a tedy i riziko plynoucí z předávkování levotyroxinem!) vyšší než riziko subklinické hypotyreózy (obr. 3) [3]. Nedávné retrospektivní kohortové studie neprokázaly žádný vliv léčby levotyroxinem u pa­cientů se subklinickou hypotyreózou na riziko infarktu myokardu a celkovou mortalitu (n = 12 212) [15] ani na další KV příhody či frekvenci hospitalizací (n = 1 192) [16]. Rovněž zcela recentní dvojitě slepá randomizovaná studie neprokázala pokles intimomediální tloušťky karotid ani jiný příznivý vliv na aterosklerózu karotid při léčbě levotyroxinem u subklinické hypotyreózy u osob > 65 let [17].

Image 3. Relativní riziko kardiovaskulární morbidity u subklinické hypo- a hypertyreózy u osob starších 80 let. Převzato a upraveno dle [3].
Relativní riziko kardiovaskulární morbidity u subklinické hypo- a hypertyreózy
u osob starších 80 let. Převzato a upraveno dle [3].

Dia­gnostika hypotyreózy

Základem dia­gnostiky periferní hypotyreózy je vyšetření TSH v séru. Pokud je normální, lze periferní tyreoidální dysfunkci vyloučit. Pokud je TSH zvýšený, doplníme volný tyroxin (FT4) a protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) v séru, event. zopakujeme TSH. Bude-li FT4 snížený, jde o manifestní hypotyreózu, bude-li normální, jde o subklinickou hypotyreózu. Pozitivní TPOAb svědčí pro nejčastější příčinu hypotyreózy – autoimunitní tyreoiditidu. Ostatní příčiny jsou relativně vzácné (tab. 2). Je-li podezření na centrální hypotyreózu (operace nebo onemocnění hypofýzy v anamnéze, úraz hlavy, ozáření centrálního nervového systému (CNS), krvácení do CNS apod.), je dia­gnóza naopak založena na vyšetření FT4.

Table 2. Příčiny hypotyreózy.
Příčiny hypotyreózy.
  

Důležité je, že ne každá elevace TSH automaticky znamená hypotyreózu. Většina velkých observačních studií ukázala, že TSH v krvi fyziologicky stoupá s věkem pravděpodobně z důvodu přirozených tyreoidálních změn v rámci „stárnutí orgánu“ a změny úrovně hypofyzární zpětné vazby [18,19]. Ve studii NHANES u pa­cientů nad 30–39 let stoupal 97,5 percentil normy pro TSH každých 10 let o 0,3 IU/l, což nebylo ovlivněno hmotností, tyreoidálními protilátkami, ani jodurií [20]. Kromě toho existují i „netyreoidální“ příčiny mírné elevace TSH (tab. 3), kdy jsou negativní protilátky a normální ultrazvuk. Tyto stavy nevyžadují léčbu levotyroxinem.

Table 3. Příčiny netyreoidální elevace TSH v séru.
Příčiny netyreoidální elevace TSH
v séru.

Proto by dia­gnóza subklinické hypotyreózy měla být potvrzena nejméně dvěma patologickými výsledky TSH v odstupu 3–6 měsíců a měly by se doplnit TPOAb v séru nebo ultrazvuk štítné žlázy, aby byla dokumentována příčina. Normalizace TSH je totiž častá, zejména ve vyšším věku. Podle studie Somwaru et al došlo u osob ve věku > 65 let po 2 letech ke spontánní normalizaci TSH u 46 % osob se vstupním TSH 4,5–6,9 IU/l a u 10 % osob se vstupním TSH 7–9,9 IU/l a u 48 % osob se vstupně negativními TPOAb a 15 % osob se vstupně pozitivními TPOAb [21]. Obecně platí, že dia­gnostika hypo- i hypertyreózy je spolehlivější v ambulantním režimu. Důvodem je to, že TSH je velmi citlivý parametr, který je ovlivněn řadou přidružených akutních i chronických chorob. Pokud je však důvodné klinické podezření na tyreoidální dysfunkci, provádíme laboratorní testy samozřejmě i za hospitalizace.

Terapie hypotyreózy u pa­cienta se srdečním onemocněním

Podstatou léčby hypotyreózy je hormonální substituce levotyroxinem (LT4). Orientační denní dávka je 1,5 µg LT4 na 1kg tělesné hmotnosti, závisí však na řadě faktorů. U mladých a jinak zdravých jedinců můžeme ihned podat téměř plnou dávku. U pa­cientů s ICHS, srdečním selháním či jinak KV rizikových se doporučuje začít léčbu malou dávkou (12,5–25 µg denně), která se zvyšuje postupně (o 50–100 % po 4–6 týdnech). Podobně postupujeme i u starších, jinak zdravých osob, i když důkazy pro tento postup chybějí a jsou práce, které ukázaly, že i ve vyšším věku je zahájení substituce plnou dávkou bezpečné [22]. Dávka LT4 se upravuje podle hodnoty TSH v séru – cílové hodnoty jsou rovny referenčnímu pásmu příslušné laboratorní metody (obvykle od 0,4–0,5 IU/l do 4,0–5,0 IU/l). Při léčbě pa­cienta se srdečním onemocněním se často raději spokojíme s hodnotami TSH v horní polovině referenčního rozmezí (2–4 IU/l) nebo i lehce nad ni, než abychom pa­cienta předávkovali. Subklinická hypertyreóza vzniklá předávkováním má totiž prokazatelně větší zdravotní rizika než neléčená subklinická hypotyreóza [1,3]. U pa­cientů se srdečním onemocněním vedou neodůvodněně vysoké dávky LT4 spojené s poklesem TSH pod dolní mez referenčního rozmezí (0,4–0,5 IU/l) prokazatelně ke komplikacím (fibrilace síní, tachykardie, manifestace anginy pectoris, manifestace srdečního selhání, osteoporóza, depresivní syndrom) a jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou (obr. 3). Výjimkou je tzv. supresní léčba po odstranění štítné žlázy pro diferencovaný karcinom štítné žlázy (differentiated thyroid gland carcinoma – DTC). Jejím cílem je zabránit potlačením produkce TSH růstu případné zbytkové tyreoidální tkáně nebo metastáz. I ta však musí být u pa­cientů se srdečním onemocněním indikována s rozvahou a s přihlédnutím k poměru riziko/benefit. U pa­cientů s DTC s nízkým rizikem se dnes supresní léčba nedoporučuje a spokojíme se s poklesem TSH do dolního pásma referenčních hodnot (0,5–2,0 IU/l). Pouze u pa­cientů s karcinomem štítné žlázy s vysokým rizikem je suprese agresivnější s cílovým TSH pod dolní hranici referenčních hodnot, vždy však v závislosti na toleranci pa­cienta. Po 5 letech se v závislosti na aktuální restratifikaci rizika suprese uvolňuje a přechází se na substituční dávku.

Manifestní hypotyreóza (elevace TSH, pokles FT4, příznaky hypotyreózy) by měla být léčena vždy a o příznivém efektu léčby nemůže být pochyb. O léčbě subklinické hypotyreózy u pa­cientů se srdečním onemocněním by mělo být rozhodnuto individuálně po posouzení všech benefitů a rizik (tab. 4). Jak bylo výše uvedeno, léčba sice redukovala ně­kte­ré rizikové faktory aterosklerózy, zlepšovala srdeční funkci a možná zlepšovala tělesnou zdatnost nemocných, studie však většinou nebyly randomizované, ani placebem kontrolované. Příznivý vliv léčby subklinické hypotyreózy na mortalitu ani morbiditu nemocných nebyl prokázán a v recentní randomizované studii u osob > 65 let léčba nevedla ani ke zlepšení symp­tomů. Naopak při předávkování levotyroxinem může být pa­cient léčbou i poškozen.

Table 4. Rámcová doporučení k léčbě hypotyreózy levotyroxinem u pacienta s onemocněním srdce.
Rámcová doporučení k léčbě hypotyreózy levotyroxinem u pacienta s onemocněním srdce.
TSH – tyreoidální stimulační hormon, FT4 – volný tyroxin, TPOAb – protilátky proti tyreoidální peroxidáze

LT4 by se měl užívat nalačno alespoň 30 min před požitím potravy a jiných léků, jinak se snižuje resorpce. Tu snižují nejvíce preparáty železa, léky snižující žaludeční aciditu (omeprazol, antacida) a iontoměniče (pryskyřice při hypolipidemické léčbě). Resorpce se také snižuje u pa­cientů s chronickým městnavým srdečním selháním. K monitoraci léčby periferní hypotyreózy LT4 s používá výhradně TSH. Vyšetřování FT4 nebo dokonce TPOAb za tímto účelem je zbytečné a imunoanalytické vyšetření FT4 je navíc u polymorbidních pa­cientů užívajících řadu léků značně nespolehlivé. Než dojde ke stabilizaci stavu a optimalizaci dávky, kontroluje se TSH po 4–6 týdnech od poslední úpravy. Častější kontroly nemají velký význam, změna dávky se v hodnotě sérového TSH dříve neprojeví. U stabilizovaného pa­cienta stačí kontroly TSH a klinického stavu 1× ročně.

Amiodaronem indukovaná hypotyreóza

V jodsuficientních oblastech se udává prevalence manifestní amiodaronem indukované hypotyreózy (AIH) kolem 5 %, subklinické až 25 %. Příčinou je inhibice syntézy tyreoidálních hormonů nadbytkem jodu (Wolff-Chaikoffův efekt), často u pa­cientů s preexistující autoimunitní tyreoiditidou, kteří byli dosud eutyroidní. Terapeuticky se doporučuje podávat substituční léčbu levotyroxinem, jehož dávka může být vyšší než obvykle [23], a amiodaron nepřerušovat. Výjimkou je situace, kdy amiodaron není efektivní v léčbě arytmie a kdy jeho další podávání není odůvodněné. U amiodaronem indukované tyreotoxikózy častěji léčíme i subklinickou hypotyreózu, protože řada pa­cientů splňuje rámcová indikační kritéria (tab. 4). Dávky levotyroxinu se řídí podle hodnot TSH. Protože většina pa­cientů má rizikovou kardiologickou anamnézu a jsou často vyššího věku, jsou cílové hodnoty TSH vyšší než v běžné populaci a TSH může být i mírně zvýšený.

Závěr

Hypotyreóza je u pa­cientů se srdečním onemocněním častým nálezem. Potvrzená manifestní hypotyreóza je vždy důvodem k substituční léčbě levotyroxinem, u pa­cientů se srdečním onemocněním vždy začínáme léčbu malou dávkou a zvyšujeme postupně. Často se raději spokojíme s cílovými hodnotami TSH v horním pásmu referenčního rozmezí nebo i lehce nad něj, než abychom pa­cienta předávkovali. Benefit z léčby subklinické hypotyreózy by měl být u pa­cientů se srdečním onemocněním zvážen vždy individuálně v závislosti na věku, komorbiditách a dalších faktorech.


Sources

1. Franklyn JA. The thyroid-too much and too little across the ages. The consequences of subclinical thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf) 2013; 78(1): 1–8. doi: 10.1111/cen.12011.

2. Mariotti S. Mild hypothyroidism and ischemic heart dis­ease: Is age the answer? J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(8): 2969–2971. doi: 10.1210/jc.2008-1237.

3. Ochs N, Auer R, Bauer DC et al. Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart dis­ease and mortality. Ann Intern Med 2008; 148(11): 832–845.

4. Singer RB. Mortality in a complete 4­year fol­low up of 85­year­old residents of leiden, clas­sified by serum level of thyrotropin and thyroxine. J Insur Med 2006; 38(1): 14–19.

5. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM et al. TRUST Study Group. Thyroid hormone ther­apy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017; 376(26): 2534–2544. doi: 10.1056/NEJMoa1603825.

6. Iqbal A, Jorde R, Figenschau Y. Serum lipid levels in relation to serum thyroid­stimulat­­ing hormone and the ef­fect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism: the tromso Study. J Intern Med 2006; 260(1): 53–61. doi: 10.1111/j.1365-2796.2006.01652.x.

7. Abreu IM, Lau E, de Sousa Pinto B et al. Subclinical hypothyroidism: to treat or not to treat, that is the question! A systematic review with meta-analysis on lipid profile. Endocr Con­nect 2017; 6(3): 188–199. doi: 10.1530/EC-17-0028.

8. Biondi B, Galderisi M, Pagano L et al. Endothelial-mediated coronary flow reserve in patients with mild thyroid hormone deficiency. Eur J Endocrinol 2009; 161(2): 323–329. doi: 10.1530/EJE-09-0196.

9. Razvi S, Ingoe L, Keeka G et al. The beneficial ef­fect of l­thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomised, cros­sover trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(5): 1715–1723. doi: 10.1210/jc.2006-1869.

10. Shakoor SK, Aldibbiat A, Ingoe LE et al. Endothelial progenitor cel­ls in subclinical hypothyroidism: the ef­fect of thyroid hormone replacement ther­apy. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(1): 319–322. doi: 10.1210/jc.2009-1421.

11. Curotto Grasiosi J, Peres­sotti B, Machado RA et al. Improvement in functional capacity after levothyroxine treatment in patients with chronic heart failure and subclinical hypothyroidism. Endocrinol Nutr 2013; 60(8): 427–432. doi: 10.1016/j.endonu.2013.01.013.

12. Monzani F, Di Bel­lo V, Caraccio N et al. Ef­fect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-control­led study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(3): 1110–1115. doi: 10.1210/jcem.86.3.7291.

13. Turhan S, Tulunay C, Ozduman Cin M et al. Ef­fects of thyroxine ther­apy on right ventricular systolic and diastolic function in patients with subclinical hypothyroidism: a study by pulsed wave tis­sue Doppler imaging. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(9): 3490–3493. doi: 10.1210/jc.2006-0810.

14. Nyirenda MJ, Clark DN, Finlayson AR et al. Thyroid dis­ease and increased cardiovascular risk. Thyroid 2005; 15(7): 718–724. doi: 10.1089/thy.2005.15.718.

15. Andersen MN, Olsen AM, Madsen JC et al. Levothyroxine substitution in patients with subclinical hypothyroidism and the risk of myocardial infarction and mortality. PLoS One 2015; 10(6):e0129793. doi: 10.1371/journal.pone.0129793.

16. Andersen MN, Olsen AS, Madsen JC et al. Long-term outcome in levothyroxine treated patients with subclinical hypothyroidism and concomitant heart dis­ease. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(11): 4170–4177. doi: 10.1210/jc.2016-2226.

17. Blum MR, Gencer B, Adam L et al. Impact of thyroid hormone ther­apy on atherosclerosis in the elderly with subclinical hypothyroidism: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2018. doi: 10.1210/jc.2018-00279.

18. Hol­lowell JG, Staehl­­ing NW, Flanders WD et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(2): 489–499. doi: 10.1210/jcem.87.2.8182.

19. Garber JR, Cobin RH, Gharib H et al. American As­sociation Of Clinical Endocrinologists and American Thyroid As­sociation Taskforce On Hypothyroidism In Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American As­sociation of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid As­sociation. Thyroid 2012; 22(12): 1200–1235. doi: 10.1089/thy.2012.0205.

20. Boucai L, Hol­lowell JG, Surks MI. An approach for development of age-, gender-, and ethnicity-specific thyrotropin reference limits. Thyroid 2011; 21(1): 5–11. doi: 10.1089/thy.2010.0092.

21. Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM et al. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(6): 1962–1969. doi: 10.1210/jc.2011-3047.

22. Roos A, Lin­n-Rasker SP, van Domburg R et al. The start­­ing dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, bouble-blind trial. Arch Intern Med 2005; 165(15): 1714–1720. doi: 10.1001/archinte.165.15.1714.

23. Harjai KJ, Licata AA. Ef­fects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med 1997; 126(1): 63–73.

Labels
Paediatric cardiology Internal medicine Cardiac surgery Cardiology
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#