Skupiny nemocných s akutním infarktem myokardu se zvýšeným rizikem nebo vyžadující specifický léčebný a diagnostický přístup

Overview

Identifikace rizikových skupin nemocných anebo nemocných vyžadujících specifický léčebný nebo diagnostický postup je jednou z cest k snížení mortality a zlepšení prognózy u akutního infarktu myokardu (AIM). Do rizikové skupiny můžeme zařadit pacienty s renální insuficiencí, diabetes mellitus, starší nemocné a částečně i ženy. Specifický léčebný přístup vyžadují nemocní s AIM a postižením pravé komory srdeční; sekundární prevenci významněji založenou na identifikaci možných vrozených koagulačních nebo lipidových abnormalit vyžadují mladí nemocní. Důležitou skupinou, u které vznikají diagnostické potíže, a má proto vzhledem k opožděné diagnóze podstatně horší prognózu, jsou nemocní s infarktem bezbolestným nebo infarktem manifestujícím se atypickými příznaky.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu - rizikové skupiny nemocných - renální selhání - diabetes mellitus - vyšší věk – ženy - postižení pravé komory -mladí nemocní - bezbolestný IM - atypické příznaky

Úvod

Akutní infarkt myokardu (AIM) zůstává přes všechny terapeutické pokroky včetně nejmodernější intervenční léčby stále onemocněním s relativně vysokou mortalitou a závažnou dlouhodobou prognózou [1,2]. Nadto vede u části nemocných k jejich trvalé invaliditě nebo významně omezuje jejich pracovní a fyzické aktivity. Jednou z cest k snížení mortality a ovlivnění nepříznivé prognózy nemocných s AIM je identifikace rizikových skupin nemocných, které mají podstatně komplikovanější průběh i horší prognózu nebo vyžadují specifický léčebný nebo diagnostický přístup.

Rizikoví pacienti

Mezi takové patří především pacienti s onemocněním ledvin resp. s renální insuficiencí, diabetes mellitus (DM) a obecně starší nemocní.

Jak se nyní ukazuje, již mírně zvýšená vstupní hodnota sérového kreatininu (a tedy mírně snížená glomerulární filtrace) je u nemocných s AIM nepříznivým krátko- i dlouhodobým prognostickým ukazatelem [3], a to i při léčbě primární koronární angioplastikou [4]. Specifické jsou pak problémy vznikající při léčbě těchto nemocných při použití hemodialýzy nebo dalších modernějších eliminačních metod [5]. V souvislosti s moderní intervenční léčbou je zde nutné zmínit riziko kontrastové nefropatie a možnosti její prevence [6,7]. Konečně tendence k zrychlenému vývoji rozsáhlejších aterosklerotických změn u nemocných s chronickou renální insuficiencí [8] ovlivňuje i naši rozvahu o základní revaskularizační strategii ve smyslu použití perkutánní koronární intervence (percutaneus coronary intervention - PCI) se stentováním nebo aortokoronárního bypassu u těžšího chronického postižení koronárního řečiště [9].

Zajímavým zjištěním z nedávné doby je, že i zvýšená vstupní glykemie u nemocných s AIM je významným nepříznivým krátkodobým prognostickým ukazatelem [10]. Během posledních let bylo v klinických studiích vyzkoušeno několik intenzifikovaných léčebných režimů s inzulinem a kaliem, ale počáteční optimizmus byl nakonec vystřídán rozčarováním [11]. Taktéž ani u těchto pacientů s DM zatím není definitivně rozhodnuto o revaskularizačních strategiích u symptomatických nemocných se závažným postižením koronárního řečiště [12].

Jak se opakovaně potvrzuje [13], starší nemocní výrazně profitují z moderní intervenční léčby AIM, i když jsme nyní již poněkud skeptičtější a víme, že u osob starších 80 let výrazně vzrůstá mortalita oproti mladším i při použití nejmodernějších postupů [14].

Někdy jsou za rizikovou skupinu také považovány osoby ženského pohlaví, v jejichž případě statistiky a analýzy ukazují na zvýšenou mortalitu a nepříznivější prognózu ve srovnání s mužskou části populace, což je na jedné straně zdůvodňováno méně agresivními léčebnými přístupy a jiným charakterem onemocnění [15], avšak na druhé straně to někteří považují za pouhý důsledek obecně vyššího věku žen s AIM [16].

Další skupinou vyžadující zvýšenou pozornost jsou nemocní s postižením pravé komory (PK) srdeční, které často doprovází AIM dolní stěny levé komory. Kromě jiného je v tomto případě důležitý odlišný léčebný přístup zaměřený na volumovou expanzi u hypotenze a selhávání PK [17] a základní elektrokardiografická diagnostika spočívající v záznamu z oblasti pravého prekordia [18].

Důležitou skupinu tvoří mladí pacienti s AIM, u nichž má etiologie onemocnění některé specifické rysy, především obvykle menší rozsah koronární aterosklerózy, kumulaci rizikových faktorů a vyšší výskyt genetické predispozice [19], na což musíme myslet především v rámci sekundární prevence. U mladých žen pak je nutno zvážit i možný vedlejší nepříznivý účinek hormonální antikoncepce zvláště při kombinaci s kouřením [20].

Konečně velmi významnou skupinou jsou nemocní s klinicky němým infarktem [21], probíhajícím zcela asymptomaticky nebo bezbolestně a manifestujícím se buď atypickými příznaky, nebo až vznikem komplikací. U těchto pacientů je AIM často opožděně diagnostikován, nebo je dokonce zahájena léčba pod chybnou diagnózou [22].

Závěr

Příspěvek přináší pouhý nástin základních problémů u nemocných s AIM, a to rizikových nebo vyžadujících nestandardní přístup. V nynějším a následujících číslech Kardiologické revue budou tyto klinicky významné podskupiny nemocných s AIM postupně prezentovány a podrobně analyzovány předními specialisty a odborníky zabývajícími se dlouhodobě touto problematikou.

Doručeno do redakce 16. 3. 06

Přijato k otištění po recenzi 15. 4. 06

doc. MUDr. Stanislav Janoušek, CSc.

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice