Akutní infarkt myokardu u mladých pacientů: etiologie , rizikové faktory, genetika

Overview

Akutní infarkt myokardu (AIM) patří k nejzávažnějším diagnózám v epidemii kardiovaskulárních onemocnění. V menší míře postihuje i mladší jedince. Příčiny uzávěru koronární tepny u mladých pacientů se liší od běžného scénáře koronární aterogeneze. AIM vzniká i u jedinců s angiograficky normálními koronárními tepnami. Byly prokázány četné rizikové faktory včetně primárních trombofilních stavů, dále genetické vlivy. U jedinců s makroskopickým postižením koronárních tepen je nejčastější příčinou předčasná akcelerovaná ateroskleróza. Krátkodobá prognóza těchto pacientů léčených primární koronární intervencí je dobrá, data o dlouhodobé prognóze nejsou v současné době k dispozici. Dostupné literární údaje popisují malé soubory mladých pacientů z období 80.-90. let 20. století léčených většinou konzervativně nebo trombolýzou. Obsahem sdělení je souhrn nejčastějších příčin, rizikových faktorů AIM u mladých pacientů, dále přehled trombofilních stavů asociovaných s tepennou trombózou a dosud známé genetické odchylky v procesech koronární aterogeneze a trombózy.

Klíčová slova:
infarkt myokardu – ischemická choroba srdeční – věk – genetické riziko – trombofilie

Úvod

Akutní infarkt myokardu (AIM) patří k nejzávažnějším diagnózám v epidemii kardiovaskulárních onemocnění, postihuje však zejména starší jedince. Průměrný věk populace jedinců s AIM zahrnutých do rozsáhlých multicentrických studií se pohybuje kolem 60 let (např. BHAT 55 let [1], GUSTO 62 let [2], TIMI II 57 let [3]), reálný průměrný věk pacientů s IM je ještě vyšší (cca 67 let u pacientů hospitalizovaných na Koronární jednotce FN Brno v roce 2004). AIM však postihuje i mladší jedince, ve studiích s daleko menšími soubory pacientů je odhadovaný podíl mladých pacientů (tj. do 40-45 let dle různých autorů) 2-10 % [4]. Na našem pracovišti bylo v letech 2000-2005 hospitalizováno 35 pacientů mladších 40 let pro akutní infarkt myokardu, což představuje cca 2 % všech pacientů s AIM. Nesporné úspěchy akutní terapie AIM v posledních letech, zejména dostupnost primární angioplastiky uzavřené věnčité tepny, vedly k dalšímu snížení mortality a zlepšení krátkodobé prognózy pacientů s AIM. Se zvyšujícím se podílem pacientů zachráněných v akutní fázi však úměrně stoupá množství pacientů, kteří se dožijí svého chronického srdečního selhání. Dlouhodobá prognóza, zvlášť mladých pacientů, však není zatím příliš známa, dostupné údaje z literatury se pochopitelně týkají pacientů léčených konzervativně nebo trombolýzou, eventuálně angioplastikou bez použití koronárních stentů.

Patogeneze AIM u mladých pacientů se liší od standardního scénáře koronární aterotrombózy, kterou vídáme u starších pacientů. Mladé pacienty s AIM můžeme zjednodušeně rozdělit do 2 skupin [5]:

• pacienti bez makroskopického postižení koronárních tepen – s angiograficky „normálními – hladkostěnnými“ koronárními tepnami
• pacienti s makroskopickým postižením koronárních tepen – s angiograficky „abnormálními“ koronárními tepnami

Pacienti s angiograficky „normálními – hladkostěnnými“ koronárními tepnami

Příčinou uzávěru „hladkostěnné“ koronární tepny bývá souhrn faktorů, které v určitém sledu vedou na predisponovaném endotelu k formaci trombu. Bývá popisováno minimální (mikroskopické) aterosklerotické postižení koronárních tepen, aterosklerotické mikroplaky, při konvenční angiografii nedetekovatelné, svoji roli hraje endoteliální dysfunkce, koronární spazmus. Modulujícími (spouštěcími) mechanizmy jsou vnější vlivy, které můžeme označit jako rizikové faktory. Mezi nejčastější patří kouření, alkoholový exces, abúzus kokainu, amfetaminu a dalších psychostimulancií [6], používání steroidních anabolik, akutní zánětlivé onemocnění [7]. Specifickou oblastí jsou hyperkoagulační stavy – primární a sekundární trombofilie [8].

Trombofilní stavy a akutní infarkt myokardu

Hyperkoagulační stav bývá často příčinou usnadňující vznik trombu v koronárních tepnách. Odchylky v koagulační kaskádě mohou být kongenitální, hereditární – primární trombofilie, případně sekundární (získané), při širokém spektru konkomitujících onemocnění.

Primární trombofilie u AIM

Antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulans/antikardiolipinové protilátky)

Koronární trombóza nepatří mezi nejčastější lokalizace arteriální trombózy asociované s vyššími titry antifosfolipidových protilátek, přesto některé prospektivní studie prokázaly až 2,5násobně vyšší riziko AIM nebo kardiálního úmrtí mezi zdravými muži spolu se zvýšenou hladinou LDL-cholesterolu. Vyšší titr antikardiolipinových protilátek před kardiochirurgickou revaskularizací (aortokoronární bypass) je spojen s vyšším rizikem okluze graftu do 1 roku [9].

Lipoprotein (a)

Lp (a) je součást LDL-cholesterolu, kovalentně spojená s přídatnou proteinovou částicí, apolipoproteinem (a). Většina, ale ne všechny, prospektivní studie prokázaly zvýšené riziko AIM nebo ischemické choroby srdeční (ICHS) u jedinců v běžné populaci, kteří mají zvýšenou hladinu Lp (a) [10]. Při stanovení Lp (a) je nutno přihlédnout k faktu, že jeho hladina se zvyšuje v rámci reakcí akutní fáze.

Homocystein

Homocystein je metabolit aminokyseliny methioninu. Prospektivní studie, zahrnující řádově tisíce jedinců z běžné populace, prokázaly až 3násobné riziko AIM u jedinců se zvýšenou hladinou homocysteinu [11]. V jiných studiích však podobná asociace prokázána nebyla. Hodnocení pacientských populací je ještě komplikovanější, u AIM se hladina homocysteinu může od 3. dne zvýšit a přetrvávat zvýšená 6 měsíců i více. U pacientů po AIM se zvýšenou hladinou homocysteinu byla prokázána vyšší mortalita nebo rychlejší progrese ICHS. Kromě získaného zvýšení hladiny homocysteinu byla prokázána i genetická predispozice – mutace genu pro methylentetrahydrofolát reduktázu (MTHFR C677T), která v homozygotní formě vede ke zvýšení homocysteinu. Výsledky dosavadních studií však zatím jednoznačně neprokázaly zvýšené riziko AIM pro jedince s prokázanou mutací MTHFR C677T [12]. Hladinu homocysteinu lze snížit podáváním vitaminů B₁₂, B₆ a kyseliny listové. Tato cílená terapie u pacientů s ICHS se zvýšenou hladinou homocysteinu může zpomalit progresi koronární aterosklerózy. Dosud nejsou k dispozici data z prospektivních studií, která by prokázala, že tato terapie vede i ke snížení mortality u pacientů s ICHS [13].

Protrombin G20210A

mutace G20210A genu pro prothrombin (genový polymorfizmus) je spojena se zvýšenou hladinou prothrombinu. Dle některých studií představuje zvýšená hladina prothrombinu zvýšené riziko AIM, většina těchto studií však byla retrospektivních. V prospektivních studiích dosud nebyl jasný vztah nalezen, ze subanalýz však vyplývá trend k vyššímu riziku zejména pro jedince bez koronární aterosklerózy v kombinaci s dalšími rizikovými faktory (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinemie, diabetes mellitus) [14].

Faktor V Leiden

Tzv. Leidenská mutace genu pro Faktor V způsobuje rezistenci na aktivovaný protein C. Podobně jako u protrombinu byla většina studií u pacientů s AIM retrospektivních a výsledky jsou dosud kontroverzní, při podrobnější analýze se Leidenská mutace vyskytuje zřejmě častěji u mladých pacientů s AIM bez koronární aterosklerózy v kombinaci s ostatními rizikovými faktory [15].

Protein C, Protein S, antithrombin II

Deficit těchto antikoagulačních regulátorů koagulační kaskády bývá nejčastěji získaný (viz níže), prevalence hereditárních deficitů v obecné populaci je nízká, proto hodnocení jejich vztahu k riziku arteriální (koronární) trombózy je obtížné.

Tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA), inhibitor aktivátoru plazminogenu (PAI-1)

tPA a PAI-1 představují součásti fibrinolytického systému. Zvýšená hladina antigenu pro tPA byla nalezena u pacientů s AIM, také zvýšené hladiny PAI-1 souvisejí se zvýšeným rizikem arteriální trombózy. Genetické studie polymorfizmů daných genů probíhají.

Fibrinogen, CRP, Faktor VIII, von Willebrandův faktor atd

Zvýšená hladina těchto reaktantů akutní fáze je spojena s vyšším rizikem AIM, což bylo prokázáno i v prospektivních studiích [16].

Na základě dosud provedených studií lze shrnout, že vyšší riziko AIM lze predikovat nejspíše podle zvýšené hladiny CRP (hs-high sensitivity-CRP), i když tento fakt zatím nemá jednoznačné praktické vyústění např. ve změně v přístupu k prevenci a terapii daného pacienta. Většina prospektivních studií prokázala vyšší riziko AIM u pacientů s vyšší hladinou Lp (a), v budoucnu možná terapie estrogeny u žen a eventuálně niacinem povede ke snížení tohoto rizika. U mladých pacientů s AIM s koronárními tepnami bez aterosklerózy je vhodné vyšetřit hladinu antifosfolipidových protilátek, zřejmě i protrombin G20210A, faktor V Leiden; otázkou zůstává vyšetřování proteinu C, proteinu S, antithrombinu III, PAI-1 atd. U pacientů s aterosklerotickým postižením koronárních tepen by měla být vyšetřena hladina homocysteinu, jelikož je známa účinná terapie vitaminy skupiny B a kyselinou listovou, což vede k redukci hyperhomocysteinemie, a tím možná i k redukci kardiovaskulárního rizika [17].

Sekundární trombofilie u AIM

Získané hyperkoagulační stavy jsou obecně podmíněny konkomitujícími onemocněními, z nejčastějších nefrotický syndrom, systémová zánětlivá onemocnění, myeloproliferativní onemocnění [18].

K méně častým příčinám koronárního uzávěru u pacientů s normálními koronárními tepnami patří embolizace, popisovaná nejčastěji v souvislosti s infekční endokarditidou. Koronární tepny mohou být vzácně cílem paradoxní systémové embolizace u pacientů s perzistujícím foramen ovale apertum. Vrozenou anomálií jsou tzv. myokardiální můstky (myocardial bridging), což jsou svazky subepikardiálních myokardiálních vláken, přemosťujících koronární tepny. Jejich kontrakce během systoly může přetrvávat i během diastoly, a tak vzácně zapříčinit myokardiální ischemii.

Pacienti s angiograficky „abnormálními“ koronárními tepnami

Dominující příčinou AIM u těchto pacientů je akcelerovaná koronární ateroskleróza. Její prevalence v populaci není známa, v souboru zemřelých jedinců (násilná úmrtí) ve věku 30-34 let byla v autoptických vzorcích popsána u 20 % mužů a 8 % žen [19]. Rizikové faktory se shodují s běžnými rizikovými faktory aterosklerózy – kouření, diabetes mellitus, hypertenze, inzulinová rezistence, abdominální obezita, rodinná anamnéza. Závažné jsou některé kombinace rizikových faktorů, jako například kouření u mladých žen užívajících hormonální antikoncepci, které zvyšují riziko mortality na ICHS až 13krát [20]. K hlavním příčinám akcelerované aterosklerózy však patří geneticky podmíněné odchylky v metabolizmu lipoproteinů, familiární hyperlipoproteinemie. Na geneticky podmíněnou poruchu metabolizmu lipoproteidů je třeba myslet při vstupních hodnotách celkového cholesterolu nad 8 mmol/l, HDL-cholesterolu pod 0,7 mmol/l.

Familiární hyperlipoproteinemie: stručný přehled

Familiární hypercholesterolemie:

Porucha receptoru pro LDL s autozomálně dominantní dědičností, homozygoti zmírají na AIM do 20 let věku, i u heterozygotů byla prokázána akcelerovaná ateroskleróza již ve věku 30-50 let.

Familiární kombinovaná hyperlipidemie:

Nejčastější vrozená porucha metabolizmu lipoproteinů, s četností v populaci cca 1 : 50-100, spojená s nadprodukcí apolipoproteinu B v játrech. Bývá u cca 10 % pacientů s AIM.

Familiární dysbetalipoproteinemie:

Při této genetické odchylce jsou také zvýšené hladiny cholesterolu i triglyceridů, příčinou je defekt genu pro apolipoprotein E vedoucí ke zvýšeným hladinám -VLDL-částic.

Familiární hyperlipoproteinemie typu IV Fredricksonovy klasifikace:

Tato porucha se vyskytuje u cca 0,2-0,3 % populace, s autozomálně dominantním přenosem, je podmíněna nadprodukcí VLDL v játrech, zvýšenou hladinou převážně triglyceridů, a je spojena s vyšším rizikem pro AIM a ICHS.

Familiární hyperlipoproteinemie typu I a V:

Tyto poruchy nejsou asociovány s ICHS, způsobují spíše pankreatitis, diabetes mellitus.

Zcela vzácnými jsou další poruchy v metabolizmu a transportu lipoproteinů, jako například familiární deficit HDL (Tangierská nemoc), familiární deficit LCAT, Niemann-Pickova nemoc atd.

Ke kazuistikám abnormálních angiografických nálezů patří spontánní disekce koronárních arterií, které bývají popisovány nejvíce u mladých žen v peripartálním nebo časném postpartálním období. Dissekční linie prochází na rozdíl od aterosklerotické intimální dissekce v tunica media nebo na rozhraní medie a adventicie. Mezi vzácné anomálie koronárních tepen patří aneuryzmatické postižení (kongenitální nebo získané např. v rámci Kawasaki choroby), dále anomální odstupy koronárních tepen, kdy k AIM dochází v souvislosti s ohnutím a kompresí anomálního odstupu.

Genetika u AIM

ICHS patří mezi polygenně podmíněná onemocnění, s komplexním genetickým podkladem. Ve studiích s dvojčaty však bylo prokázáno, že relativní riziko úmrtí na ICHS je pro sourozence předčasnou manifestací ICHS vysoké. Např. ve švédském registru bylo při úmrtí prvního z mužských dvojčat do 55 let věku na ICHS relativní riziko úmrtí 8,1 pro monozygotní a 3,8 pro dizygotní druhé dvojče (u žen podobně při předčasném úmrtí na ICHS do 65 let 15,0 pro monozygotní a 2,6 pro dizygotní dvojče) [21].

Vzhledem k tomu, že komplexnosti procesů koronární aterogeneze a eventuální nasedající trombózy se účastní stovky proteinů (kódovaných stovkami genů), nelze pátrat po jednotlivých kauzálních genech v klasickém schématu mendeliánské dědičnosti. Naopak je nutno hledat tzv. kandidátní geny, které v souhrnu modifikují průběh onemocnění – fenotyp daného jedince. Tento proces je spojen se zkoumáním genových polymorfizmů v široké pacientské populaci, a to v genech, které kódují proteiny účastnící se metabolických dějů spjatých s daným onemocněním [22-24].

Genové polymorfizmy a riziko ICHS

Lipidový metabolizmus

Základní odchylky v metabolizmu lipoproteinů již byly uvedeny výše. Z genetického hlediska lze shrnout, že byly prokázány mutace v genech pro LDL-receptor, způsobující familiární hypercholesterolemii s vysokými hladinami LDL-cholesterolu, obecně však s malou prevalencí v celkové populaci (0,2 %) [25]. Mnohem častěji však bývají běžnější varianty daného genu s pouze středně zvýšenou hladinou LDL-cholesterolu. Jako kandidátní geny a jejich polymorfizmy jsou v této oblasti zkoumány geny pro apolipoprotein B (již prokázána bodová mutace v genu pro apoB-100) [26], apolipoprotein E, lipoproteinovou lipázu, apolipoprotein AI atd.

Koagulační kaskáda

Jak bylo již výše uvedeno, primární trombofilní stavy jsou spojeny se známými mutacemi pro protrombin (G20210A), faktor V (Leidenská mutace), MTHFR (C677T), dále jsou zkoumány polymorfizmy v genech pro PAI-1, pro glykoprotein GP IIb-IIIa atd.

Endoteliální dysfunkce

Byla prokázána asociace s vyšším rizikem AIM u jedinců s vyšší plazmatickou hladinou angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), způsobenou polymorfizmem genu pro ACE (tzv. DD-alela) [27]. Dalším příkladem je polymorfizmus pro endoteliální NO-syntázu.

Základem genetických studií u ICHS zůstává pozitivní rodinná anamnéza, průkaz polymorfizmů spojených s vyšším rizikem ICHS zejména u mladých pacientů by měl vést k agresivní prevenci daných rizikových faktorů.

Závěr

Nesporné úspěchy a pokrok v oblasti intervenční kardiologie přispívají k excelentní krátkodobé až střednědobé prognóze u časně reperfundovaných mladých pacientů s AIM. Ve studii amerických autorů byla nemocniční mortalita u pacientů s AIM ve věku ≤ 45 let 2,9% [28]. Dlouhodobá prognóza mladých pacientů s AIM léčených v současné éře primární angioplastiky většinou s použitím primostentingu, podporou inhibitorů GP IIb-IIIa, není pochopitelně známa. V práci holandských autorů z roku 1995 bylo odhadované 5leté přežívání po koronární angioplastice u pacientů ≤ 35 let 87%, bez výskytu rekurentní manifestace ICHS pouze 50% a koronární angioplastika byla v závěru doporučována pouze jako paliativní výkon vzhledem k velkému procentu restenóz [29]. V souboru pacientů ≤ 55 let hospitalizovaných pro IM v letech 1981-1985 přežívá po 16 letech 52 % pacientů (trombolyzováno bylo pouze 6 % pacientů) [30]. V souboru pacientů s AIM s normálními koronárními tepnami průměrného věku 43 let přežívalo 87 % jedinců 10,5 let po AIM [31]. V jiné práci u pacientů průměrného věku 45 let s IM bez prokázané významné koronární aterosklerózy bylo kumulativní riziko kardiovaskulární příhody (tzv. MACE–major adverse cardiovascular event) 9%, 12%, 20% v 3., 19., resp. 37. měsíci po IM [32].

Ve velkém souboru 843 pacientů mladších 40 let s koronarograficky prokázanou ICHS 1975-1985 byla v následujícím sledování 15letá mortalita 30%, nezávislými prediktory zvýšené mortality byly zejména předchozí AIM, diabetes mellitus, nízká ejekční frakce levé komory a nezanechání kouření [33].

Nezbytné k zhodnocení dlouhodobého efektu terapie akutní fáze i následné farmakoterapie a sekundární prevence je tedy vytvořit a dlouhodobě prospektivně sledovat soubor mladých pacientů s AIM léčených na základě nejmodernějších poznatků současné kardiologie. Takový projekt v současné době probíhá i na našem pracovišti. Detailní rozpoznání specifických etiologických faktorů koronární aterotrombogeneze u daného jedince může v budoucnu vést k cílené kauzální léčbě, a to včetně možností genové terapie.

I v současnosti je nutno především na diagnózu AIM pomyslet i u mladých pacientů. Co nejčasnější reperfuzní terapie spolu s cílenou a přísnou sekundární prevencí standardních i méně obvyklých rizikových faktorů jsou rozhodujícími faktory pro kvalitu jejich dalšího života.

Práce je podpořena grantem IGA MZ ČR 1A8604-3/2005.

Doručeno do redakce 30. 3. 06

Přijato k otištění po recenzi 15. 4. 06

MUDr. Ondřej Toman

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice