Praktické aspekty a novinky ve farmakologické léčbě arytmií

Overview

V oblasti arytmií lze sledovat neustálý vývoj farmakologické a především nefarmakologické léčby. Samostatně je podán přehled léčby bradykardií se základními indikacemi elektrofyziologického vyšetření a radiofrekvenční ablace. Jsou uvedeny elektrofyziologické i klinické aspekty nových antiarytmik. Je podán praktický pohled na diagnostiku, všeobecné zásady farmakoterapie arytmií a praktické postupy farmakologické léčby u supraventrikulárních tachykardií i komorových tachykardií.

Klíčová slova:
bradyarytmie – tachyarytmie – diagnostika – elektrofyziologie – radiofrekvenční ablace – novinky ve farmakoterapii

Úvod

Po­ru­chy srdeč­ní­ho ryt­mu před­sta­vu­jí dnes jed­nu z vel­mi čas­tých po­tí­ží ne­moc­ných a v pří­pa­dě ma­ligních arytmií nej­čas­těj­ší pří­či­nu náh­lých úmr­tí. Svou sympto­ma­tičností i zá­važností nu­tí k stá­lé­mu hle­dá­ní no­vých a účin­něj­ších antia­rytmik i k hle­dá­ní dal­ších ne­farma­ko­lo­gických pří­stu­pů k je­jich ře­še­ní. Vzhle­dem k rych­los­ti vý­vo­je v ně­kte­rých ob­las­tech arytmo­lo­gie je vhod­né mít pře­hled o sou­čas­ných mož­nos­tech léč­by i prak­tic­ké diagnosti­ky arytmií.

Bra­dya­rytmie

Ve farma­ko­lo­gické léč­bě bra­dya­rytmií ne­do­šlo v po­sled­ních de­se­ti­le­tích k žád­ným změ­nám a léč­ba spo­čí­vá v ne­farma­ko­lo­gické léč­bě po­mo­cí tr­va­lé kardiosti­mu­la­ce. Zá­klad­ním aspek­tem u bra­dya­rytmií je z prak­tic­ké­ho hle­dis­ka sta­no­ve­ní zá­važ­nos­ti a ur­če­ní nut­nos­ti tr­va­lé kardiosti­mu­la­ce. Bra­dya­rytmie, kte­ré ve­dou k zá­sta­vě srd­ce v dů­sled­ku si­noatriální ne­bo atrio­ventri­ku­lární blo­ká­dy, způ­so­bu­jí sympto­ma­to­lo­gii synkop, pre­synkop, či ko­lapsů. Po­ma­lá sr­deč­ní frek­ven­ce bez ně­ko­li­kavte­ři­no­vých zástav ve­de vět­ši­nou k ná­ma­ho­vé duš­nos­ti. V pra­xi se mů­že­me se­tkat s ce­lou řa­dou bra­dya­rytmií, ale léč­ba těch­to po­ruch ryt­mu je in­di­ko­vá­na jen pro sym­pto­ma­tic­ké bra­dya­rytmie. Z to­ho­to dů­vo­du je zá­sad­ní dát ná­lez bra­dya­rytmií do sou­vis­los­ti se sympto­ma­ti­kou [1,2]. Léč­ba ja­ké­ko­li for­my akut­ní bra­dya­rytmie je jed­no­du­chá a spo­čí­vá v do­čas­né kardiosti­mu­la­ci. Po­kud do­čas­ná sti­mu­la­ce ne­ní do­stup­ná, ne­bo jde o mé­ně zá­važ­nou for­mu bra­dya­rytmie (bez synko­py), lze vést farma­ko­te­ra­pii po­dá­ním atro­pi­nu v dáv­ce 1 mg i.v. s opa­ko­va­nou dáv­kou bě­hem 3 mi­nut do ma­xi­mál­ní dáv­ky 3 mg ne­bo isopre­na­li­nem v dáv­ce 2–20 μg/min dle frek­venč­ní od­po­vě­di.

Po­dle čes­kých zá­sad pro im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­rů a de­fibri­lá­to­rů je vel­mi zjed­no­du­še­ně in­di­ko­vá­na im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru pro sym­pto­ma­tic­ké bra­dya­rytmie, asysto­lie tr­va­jí­cí dé­le než 3 vte­ři­ny, zá­chyt sr­deč­ní frek­ven­ce pod 40/min, ne­bo asympto­ma­tická a sym­pto­ma­tic­ká blo­ká­da II. a III. stup­ně [3,4]. Do­ku­men­to­va­né bra­dya­rytmie ne­jsou indi­ko­vá­ny k elektro­fy­zio­lo­gické­mu vy­šet­ře­ní, je­li­kož zá­važ­nost bra­dya­rytmie jsme schop­ni ur­čit z po­vrcho­vé­ho EKG zá­zna­mu a z ko­re­la­ce se sympto­ma­ti­kou. Po­kud bra­dya­rytmie ne­jsou jed­no­znač­ně indi­ko­vá­ny k tr­va­lé kardiosti­mu­la­ci, pak ne­po­dá­vá­me žád­né bra­dy­kardi­zu­jí­cí lé­ky. Far­ma­ko­lo­gic­ká pe­ro­rální léč­ba ipratro­piem (Itrop tbl.) je si­ce mož­ná, ale po­kud je bra­dy­kardie sym­pto­ma­tic­ká, pak je indi­ko­va­ná tr­va­lá kardiosti­mu­la­ce, pro­to­že dlou­ho­do­bá far­ma­ko­lo­gic­ká léč­ba Itro­pem je vy­so­ce ná­klad­ná (cca 20 000Kč/rok) a vět­ši­nou v dů­sled­ku svých ved­lej­ších účin­ků vý­raz­ně­ji kva­li­tu ži­vo­ta ne­zvy­šu­je. In­di­ka­ce elektro­fy­zio­lo­gické­ho vy­šet­ře­ní při po­de­zře­ní na bra­dya­rytmickou pří­či­nu je pou­ze u synko­pální sympto­ma­ti­ky. Elektro­fy­zio­lo­gické vy­šet­ře­ní mů­že od­ha­lit pří­či­nu pře­chod­ných bra­dya­rytmií indi­ko­va­ných ná­sled­ně k tr­va­lé kardiosti­mu­la­ci, ale da­le­ko čas­tě­ji od­ha­lu­je ta­chya­rytmickou pří­či­nu synkop [5].

Zá­klad­ní in­di­ka­ce elektro­fy­zio­lo­gickýchvy­šet­ře­ní a ra­diofrekvenčních abla­cí

Dnes jsou in­di­ka­cí elektro­fy­zio­lo­gických vy­šet­ře­ní prak­tic­ky jen synko­py a ta­chya­rytmie. V pří­pa­dě synkop se indi­ku­jí k elektro­fy­zio­lo­gické­mu vy­šet­ře­ní jen synko­py, kte­ré ne­jsou vy­svět­li­tel­né ani po vy­čer­pá­ní všech neinva­zivních vy­šet­ře­ní, což v pra­xi zna­me­ná echo­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní, elektro­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní včet­ně Holte­ro­vy mo­ni­to­ra­ce, zá­tě­žo­vou ergo­metrii, test na na­klo­ně­né ro­vi­ně (HUTT), ma­sáž ka­ro­tid a neuro­lo­gické vy­šet­ře­ní. Na zá­kla­dě diagnosti­ko­va­né skry­té blo­ká­dy je ne­moc­ný indi­ko­ván k implanta­ci kardiosti­mu­lá­to­ru, v pří­pa­dě vy­vo­la­né ma­ligní arytmie je ne­moc­ný vět­ši­nou indi­ko­ván k implanta­ci de­fibri­lá­to­ru, což před­sta­vu­je pro ne­moc­né­ho prognosticky pod­stat­ně účin­něj­ší léč­bu, než je léč­ba far­ma­ko­lo­gic­ká [6–8].

Nej­čas­těj­ší in­di­ka­cí elektro­fy­zio­lo­gických vy­šet­ře­ní jsou v dneš­ní do­bě ta­chya­rytmie: po vy­vo­lá­ní arytmie se ur­čí me­cha­niz­mus a lo­ka­li­za­ce sub­strá­tu od­po­věd­né­ho za tu­to arytmii a ná­sle­du­je ra­diofrekvenční abla­ce (RFA) [9]. Vzhle­dem k to­mu, že při elektro­fy­zio­lo­gických vy­šet­ře­ních je mož­no vy­vo­lat ví­ce ty­pů ta­chya­rytmií, je dů­le­ži­tá elektro­kardiogra­fická do­ku­men­ta­ce kli­nických ta­chya­rytmií. Pro­to se k elektro­fy­zio­lo­gické­mu vy­šet­ře­ní indi­ku­jí pře­de­vším ne­moc­ní s do­ku­men­to­va­nou ta­chya­rytmií, aby by­lo mož­no ra­diofrekvenční abla­cí od­stra­nit ta­chya­rytmii, kte­rá kli­nic­ky ne­moc­né­ho sku­teč­ně ob­tě­žu­je a ne­do­šlo k od­stra­ně­ní pou­ze nekli­nické ta­chya­rytmie.

Za po­mo­ci ra­diofrekvenční abla­ce je dnes mož­no po­tla­čit ne­bo zce­la od­stra­nit vět­ši­nu všech arytmií s vý­jim­kou po­ly­morfních ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií (KT) a fibri­la­cí ko­mor (FIK). U ně­kte­rých arytmií je té­měř 100% efekt, u ji­ných je efekt niž­ší [10,11]. Zá­klad­ní roz­díl me­zi farma­ko­te­ra­pií a ra­diofrekvenční abla­cí je ten, že u řa­dy ta­chya­rytmií je ra­diofrekvenční abla­ce léč­bou ku­ra­tivní, za­tím­co farma­ko­te­ra­pie zů­sta­ne v ro­vi­ně pa­lia­tivních ře­še­ní. Pro níz­ké pro­cen­to zá­važ­něj­ších kom­pli­ka­cí (pod 1%) se u ta­chya­rytmií, kde se úspěš­nost blí­ží 100 %, stá­va­jí ra­diofrekvenční abla­ce lé­čeb­nou me­to­dou 1. vol­by [12,13]. Jed­ná se pře­de­vším o ty­to sym­pto­ma­tic­ké ta­chya­rytmie: flutter sí­ní (FLS) I. ty­pu, atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie (AVNRT), atrio­ventri­ku­lární reentry ta­chy­kardie (AVRT) a idio­pa­tické ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie. Všech­ny ostat­ní ta­chya­rytmie jsou indi­ko­vá­ny pri­már­ně k farma­ko­lo­gické léč­bě a ablační ře­še­ní se vo­lí až po se­lhá­ní farma­ko­lo­gické léč­by.

Ta­chya­rytmie

No­vin­ky ve farma­ko­te­ra­pii

Pů­vod­ní­mi lé­ky, kte­ré mě­ly pro­ka­za­tel­ný antia­rytmický úči­nek, by­la antia­rytmi­ka ze sku­pi­ny IA. Ta­to antia­rytmi­ka mě­la čet­né ved­lej­ší účin­ky a efekt na 1roč­ní udr­že­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu byl např. u fibri­la­ce sí­ní ko­lem 50% [14]. Antia­rytmi­ka ze sku­pin IC a III by­la lé­pe to­le­ro­vá­na a efek­tiv­něj­ší [15]. Ani ta­to antia­rytmi­ka však ne­jsou ide­ál­ní, je­li­kož sni­žu­jí kontrakti­li­tu a ovliv­ňu­jí vo­di­vost pře­vodní­ho sys­té­mu. Amio­da­ron, kte­rý má ty­to ne­žá­dou­cí vlast­nos­ti nej­mé­ně vy­jád­ře­ny, má za­se vy­so­ký vý­skyt ne­kardiálních ved­lej­ších účin­ků [16]. Ma­xi­mum úsi­lí je v po­sled­ních le­tech vě­no­vá­no vý­vo­ji antia­rytmik III. tří­dy, kde jsou sle­do­vá­ny pře­de­vším 2 pa­ra­met­ry – antia­rytmický úči­nek a ovliv­ně­ní morta­li­ty ne­moc­ných. Antia­rytmický úči­nek je zkou­mán pře­de­vším na nej­roz­ší­ře­něj­ší a nejkomplexnější supra­ventri­ku­lární arytmii, kte­rou je fibri­la­ce sí­ní a morta­li­ta je sle­do­vá­na pře­de­vším u ne­moc­ných po pro­dě­la­ném in­fark­tu myo­kar­du, ne­bo u ne­moc­ných se sr­deč­ní sla­bos­tí v ana­mné­ze při níz­ké ejekční frak­ci, je­li­kož ti­to ne­moc­ní jsou nej­ví­ce ohro­že­ni ma­ligní­mi arytmie­mi. Z no­vých antia­rytmik III. tří­dy by­ly morta­litní stu­die za­tím pro­ve­de­ny pou­ze u do­fe­ti­li­du a azi­mi­li­du. Ty­to morta­litní stu­die ne­pro­ká­za­ly ani po­zi­tiv­ní ani ne­ga­tiv­ní vliv na morta­li­tu ne­moc­ných s vý­raz­ně sní­že­nou funk­cí le­vé ko­mo­ry u do­fe­ti­li­du a u ne­moc­ných po in­fark­tu myo­kar­du u azi­mi­li­du.

V pří­pa­dě vý­zku­mu antia­rytmické­ho účin­ku by­la ja­ko vulne­ra­bilní pa­ra­metr u fibri­la­ce sí­ní sta­no­ve­na krát­ká efek­tiv­ní refrakterní pe­rio­da (ERP) sí­ní [17]. Pro­to je veš­ke­ré úsi­lí po­sled­ních 10 let smě­řo­vá­no k hle­dá­ní tzv. čis­tých antia­rytmik III. tří­dy, kte­rá spe­ci­fic­ky pro­dlu­žu­jí re­po­la­ri­za­ci pro­dlou­že­ním refrakterní pe­rio­dy. Od těch­to antia­rytmik se oče­ká­vá, že bu­de mi­ni­ma­li­zo­ván je­jich vliv na kontrakti­li­tu, exci­ta­bi­li­tu a vo­di­vost. Pro­dlou­že­ní re­po­la­ri­zační fá­ze ve­de k pro­dlou­že­ní vlno­vé dél­ky, a tím se sni­žu­je po­čet reentry okru­hů. To­ho je do­sa­že­no blo­ká­dou jed­not­li­vých kom­po­nent draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu, ne­bo akti­va­cí ně­kte­rých kom­po­nent vápní­ko­vé­ho či so­dí­ko­vé­ho ka­ná­lu. Zvlášt­ní vlast­nos­tí ně­ko­li­ka antia­rytmik III. tří­dy je tzv. „re­verse–use de­pendence“ (frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek) [18]. Jde o fe­no­mén, při kte­rém má da­ný pre­pa­rát ma­xi­mál­ní úči­nek při po­ma­lé frek­ven­ci sr­deč­ní, za­tím­co při vyš­ších srdeč­ních frek­ven­cích se je­ho úči­nek mi­ni­ma­li­zu­je. Efekt je te­dy při vyš­ších frek­ven­cích li­mi­to­ván, a na­víc se vy­tvá­ří pre­dis­po­zi­ce vzni­ku torsa­des de pointes (TdP). Ta­to pre­dis­po­zi­ce je způ­so­be­na ná­růstem disperze refrakte­rit při po­ma­lém ryt­mu pře­de­vším me­zi pře­vodním sys­té­mem a ostat­ním myokardem. Ta­to he­te­ro­ge­ni­ta refrakte­rit vy­vo­lá abnorma­li­ty na kon­ci re­po­la­ri­za­ce, kdy vzni­ka­jí čas­né ná­sled­né de­po­la­ri­za­ce, kte­ré spouš­tě­jí TdP [19]. Nej­dů­le­ži­těj­ším fak­to­rem to­ho­to pů­so­be­ní je nej­spí­še rych­lost vaz­by na ionto­vé ka­ná­ly a ki­ne­ti­ka jed­not­li­vých ionto­vých ka­ná­lů. Lé­ky s rych­le na­stu­pu­jí­cí blo­ku­jí­cí ak­ti­vi­tou vy­ka­zu­jí ma­xi­mum účin­ku již při po­ma­lých frek­ven­cích, za­tím­co lé­ky s po­ma­lým ná­stu­pem blo­ku­jí­cí ak­ti­vi­ty do­sa­hu­jí ma­xi­ma účin­ku až při vyš­ších frek­ven­cích srdeč­ních a mi­ni­ma­li­zu­je se je­jich proa­rytmický efekt při fy­zio­lo­gic­kých frek­ven­cích.

V rám­ci ki­ne­ti­ky jed­not­li­vých ionto­vých ka­ná­lů by­lo zjiš­tě­no, že po­ma­lá (IKs) a rych­lá (IKr) kom­po­nen­ta draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu ma­jí roz­díl­ný vliv na re­po­la­ri­za­ci po­dle sr­deč­ní frek­ven­ce. Rych­lá kom­po­nen­ta draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (IKr) do­sa­hu­je vy­rov­na­né­ho sta­vu a má ma­xi­mum své­ho pů­so­be­ní při po­ma­lých frek­ven­cích, za­tím­co po­ma­lá kom­po­nen­ta draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (IKs) je při těch­to frek­ven­cích ne­úpl­ně akti­vo­vá­na a na­opak má ma­xi­mum své­ho pů­so­be­ní při rych­lých frek­ven­cích [20,21]. Lé­ky, kte­ré blo­ku­jí IKr, ma­jí nej­vět­ší úči­nek při niž­ších srdeč­ních frek­ven­cích, za­tím­co lé­ky, kte­ré blo­ku­jí IKs, ma­jí nej­vět­ší úči­nek při vyš­ších srdeč­ních frek­ven­cích.

So­ta­lol

Me­zi antia­rytmi­ka čis­tě III. tří­dy, kte­rá pů­so­bí na ví­ce ka­ná­lech, pat­ří so­ta­lol. Be­tablo­ku­jí­cí úči­nek se ob­je­vu­je při niž­ších koncentra­cích než úči­nek III. tří­dy [22]. Oba účin­ky jsou vzta­že­ny k dáv­ce antia­rytmi­ka. So­ta­lol kli­nic­ky leh­ce pro­dlu­žu­je PR a QT in­ter­val a zpo­ma­lu­je sr­deč­ní frek­ven­ci [23]. Ne­ga­tiv­ní inotropní efekt je jen mír­ný [24,25], nic­mé­ně čím hor­ší je funk­ce le­vé ko­mo­ry, tím ví­ce se ten­to efekt uplat­ňu­je [26]. Tím, že se ne­vá­že na plazma­tické pro­tei­ny, ne­vy­tvá­ří prak­tic­ky žád­né in­ter­ak­ce s os­tat­ní­mi lé­ky. Intra­ve­nózní po­dá­ní je pod­stat­ně mé­ně účin­né na kon­ver­zi fibri­la­ce sí­ní (FS) ne­bo FLS než u ibu­ti­li­du i fle­kai­ni­du [27–29]. Table­to­vá for­ma k dlou­ho­do­bé­mu udr­že­ní je při­bliž­ně stej­ně efek­tiv­ní v dáv­ce 2x 80 mg ja­ko pro­pa­fe­non ne­bo fle­kai­nid, ale je mé­ně efek­tiv­ní než amio­da­ron [30–34]. Ved­lej­ší účin­ky jsou shod­né s be­tablo­ká­to­ry a na­víc ma­jí ur­či­té ri­zi­ko vzni­ku TdP. Pře­de­vším při léč­bě ko­mo­ro­vých arytmií je ri­zi­ko vzni­ku TdP zá­vis­lé na dáv­ce. TdP vzni­ka­jí vět­ši­nou na po­čát­ku léč­by, v prů­bě­hu léč­by je tře­ba zvý­še­ně dbát na rov­no­vá­hu elektro­ly­tů a při re­nální insu­fi­cienci je tře­ba adek­vát­ně re­du­ko­vat dáv­ky so­ta­lo­lu.

Do­fe­ti­lid

Se­lektivně inhi­bu­je rych­lou kom­po­nen­tu draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (IKr), a tím pro­dlu­žu­jí tr­vá­ní akč­ní­ho po­ten­ciá­lu a efek­tiv­ní refrakterní pe­rio­dy v sí­ních a ko­mo­rách bez ovliv­ně­ní pře­vodní­ho sys­té­mu [35,36]. Pro­dlu­žu­je QT in­ter­val v zá­vis­los­ti na dáv­ce, bez ovliv­ně­ní PR in­ter­va­lu, HV in­ter­va­lu ne­bo QRS in­ter­va­lu. Do­fe­ti­lid má frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek „re­verse–use de­pendence“ hlav­ně při vyš­ších koncentra­cích [37,38]. Do­fe­ti­lid ne­má žád­ný ne­ga­tiv­ní inotropní efekt ani při špat­né funk­ci le­vé ko­mo­ry [39]. V 8 stu­di­ích s do­fe­ti­li­dem by­la efekti­vi­ta na pře­ve­de­ní FLS 66% a FS 28%, při­tom TdP se ob­je­vi­ly ve 4,2 %. Intra­ve­nózní po­dá­ní do­fe­ti­li­du je vy­so­ce efekt­ní pro ver­zi FLS, ale mé­ně efekt­ní pro ver­zi FS. Pe­ro­rální do­fe­ti­lid je efekt­ní jak ke kon­ver­zi perzistu­jí­cí FS ne­bo FLS, tak i k udr­že­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu [40,41]. Je­di­ným zá­važ­ným ved­lej­ším účin­kem je vznik TdP, kte­ré vzni­ka­jí do 50 mi­nut od za­čát­ku infu­ze, ne­bo do 3 dnů po na­sa­ze­ní pe­ro­rální léč­by [41,42]. To­to ri­zi­ko je 3–4krát vět­ší u žen, vyš­ší je při sr­deč­ní sla­bos­ti a při re­nální insu­fi­cienci. Ve stu­dii DIAMOND se pro­ká­zal efekt do­fe­ti­li­du na kon­ver­zi i udr­že­ní FS/FLS u ne­moc­ných s níz­kou ejekční frak­cí, a při­tom je­ho po­dá­ní ne­mě­lo vliv na cel­ko­vou morta­li­tu a na­opak re­stau­ra­ce si­nu­so­vé­ho ryt­mu signi­fi­kantně morta­li­tu sní­ži­la [43]. Léč­ba by mě­la být jis­tě za­há­je­na za 3den­ní hospi­ta­li­zační observa­ce [44]. Za­tím ne­by­la pro­ká­zá­na pri­már­ní pre­ven­ce náh­lé smr­ti u ne­moc­ných se sr­deč­ní sla­bos­tí, po in­fark­tu myo­kar­du ne­bo u ne­moc­ných se se­trva­lou ko­mo­ro­vou ta­chy­kardií či fibri­la­cí ko­mor (FIK) v ana­mné­ze.

Ibu­ti­li­de

Exis­tu­je pou­ze v intra­ve­nózní for­mě a má pro­ka­za­tel­ný vliv na kon­ver­zi FLS a FIS. Pro­dlu­žu­je ERP sí­ní prak­tic­ky při všech frek­ven­cích –  ne­má frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek „re­verse–use de­pendence“. Akti­va­cí so­dí­ko­vé­ho ka­ná­lu (I_Na–s) a blo­ká­dou I_Kr pro­dlu­žu­je QT in­ter­val v zá­vis­los­ti na dáv­ce [45,46]. Efek­tiv­ní dáv­ka je 1–2 mg. Je pod­stat­ně efekt­něj­ší na kon­ver­zi FLS (64 %) než na kon­ver­zi FS (33 %) –  po­dob­ně ja­ko do­fe­ti­lid – a ke kon­ver­zi vět­ši­nou do­chá­zí bě­hem 30 mi­nut [29,47]. Za­tím se je­ví ja­ko nej­efek­tiv­něj­ší lék na kon­ver­zi FLS. Je pod­stat­ně efek­tiv­něj­ší než so­ta­lol, pro­pa­fe­non, amio­da­ron a pro­cai­na­mid [29,48,49]. Je­ho po­dá­ní usnad­ňu­je efekt elekt­ric­ké kardio­verze [50]. Ved­lej­ší účin­ky jsou mír­né, TdP se ob­je­vu­je ve 3,5 %, a to v prv­ních 40 mi­nu­tách a čas­tě­ji u žen, v pří­tom­nos­ti sr­deč­ní sla­bos­ti ne­bo při bra­dy­kardii [51].

Azi­mi­lid

Jde o lék, kte­rý blo­ku­je so­dí­ko­vý ka­nál, vápní­ko­vý ka­nál a rych­lou i po­ma­lou slož­ku draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu. Z hu­mán­ních stu­dií jsou roz­po­ru­plné vý­sled­ky efek­ti­vi­ty stran udr­že­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu po kon­ver­zi FS/FLS a bez­peč­nos­ti po­dá­ní azi­mi­li­du [52]. Azi­mi­lid je vel­mi dob­ře to­le­ro­ván, má vel­mi níz­ké pro­cen­to ved­lej­ších účin­ků, včet­ně TdP [53]. Nic­mé­ně morta­litní stu­die ne­moc­ných po in­fark­tu myo­kar­du nepro­ká­za­la zlep­še­ní ani zhor­še­ní morta­li­ty po azi­mi­li­du [53].

Dro­ne­da­ron

Jde o ne­jo­do­va­ný de­ri­vát amio­da­ro­nu, kte­rý má po­dob­né mno­ho­čet­né pů­so­be­ní na membrá­nách myocy­tů [54]. Pro­dlu­žu­je ve­de­ní AV uz­lem, tr­vá­ní sti­mu­lo­va­né­ho QRS kom­ple­xu a ERP sí­ní i ko­mor. Má frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek „re­verse–use de­pendence“ na ERP sí­ní i ko­mor s vět­ším vy­jád­ře­ním při vyš­ších frek­ven­cích [55]. Po­dob­ně ja­ko amio­da­ron ho­mo­ge­ni­zu­je re­po­la­ri­za­ci myo­kar­du a po­tla­ču­je vznik TdP vy­vo­lá­va­né ji­ný­mi lé­ky [56]. Zvlášt­nos­tí je, že intra­ve­nózně po­da­ný dro­ne­da­ron zkra­cu­je ko­mo­ro­vou re­po­la­ri­za­ci, za­tím­co pe­ro­rální po­dá­ní ji pro­dlu­žu­je. Ve stu­di­ích se zví­řa­ty se za­tím ne­pro­ká­zal proa­rytmo­genní efekt po in­fark­tu myo­kar­du Je­ho antia­rytmický i pre­ven­tiv­ní úči­nek se ny­ní inten­ziv­ně zkou­má v kli­nických stu­di­ích.

Zá­vě­ry vý­zku­mu no­vých antia­rytmik

Od čis­tých antia­rytmik III. tří­dy se oče­ká­va­lo na­le­ze­ní ideál­ní­ho lé­ku. Je­jich vý­voj však oče­ká­vá­ní ne­spl­nil, i když si ně­kte­ré na­šly pre­fe­ro­va­né mís­to ve farma­ko­lo­gické léč­bě. Zvláš­tě intra­ve­nózní ibu­ti­lid se mů­že po­užít k urgent­ní ver­zi akut­ně vznik­lé arytmie v pří­pa­dě, že ji­ná antia­rytmi­ka jsou kontraindi­ko­vá­na a mů­že slou­žit ja­ko antia­rytmi­kum 1. vol­by pro ver­zi flutte­ru sí­ní. Dro­ne­da­ron se i přes své ur­či­té ri­zi­ko in­duk­ce TdP zva­žu­je ja­ko lék 2. vol­by pro dlou­ho­do­bou pre­ven­ci fibri­la­ce sí­ní v pří­pa­dech, kdy ostat­ní antia­rytmi­ka se­lha­la ne­bo jsou kontraindi­ko­vá­na. Pre­ven­tiv­ní stu­die s no­vý­mi antia­rytmi­ky za­tím chy­bí, nic­mé­ně v léč­bě 1. vol­by u ma­ligních arytmií zů­sta­ne zřej­mě ješ­tě dlou­ho im­plan­ta­ce de­fibri­lá­to­ru.

V sou­čas­né de­ká­dě pro­bí­há řa­da stu­dií s vý­še uve­de­ný­mi antia­rytmi­ky i s dal­ší­mi no­vý­mi antia­rytmi­ky, ja­ko je te­di­sa­mil, amba­si­lid a ji­né, nic­mé­ně je­jich do­sa­vad­ní úči­nek ne­pře­vy­šu­je uve­de­né, i když od vý­sled­ků stu­dií se opět hod­ně oče­ká­vá. To­to oče­ká­vá­ní je dá­no tím, že pů­so­bí i na ji­né kom­po­nen­ty ionto­vých ka­ná­lů, kte­ré jsou pří­tom­ny na­pří­klad jen v sí­ních a ne­jsou pří­tom­ny v ko­mo­rách. To je pří­pad ultra­rychlé kom­po­nen­ty draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (I_Kur) a draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu senzi­tivní­ho k ace­tylcho­li­nu (I_Kach 57,58). Tím­to způ­so­bem by by­lo mož­no ovliv­nit re­po­la­ri­za­ce v sí­ních bez ri­zi­ka vzni­ku ko­mo­ro­vých arytmií. Ko­neč­ně od no­vých lé­ků, kte­ré jsou mo­di­fi­ka­cí sou­čas­ných efekt­ních antia­rytmik (dro­ne­da­ron), se úpra­vou je­jich mo­le­ku­ly (de­jo­di­za­ce mo­le­ku­ly amio­da­ro­nu) oče­ká­vá stej­ný ne­bo vět­ší efekt (blo­ká­da ně­ko­li­ka ionto­vých ka­ná­lů) při ome­ze­ní či od­stra­ně­ní ved­lej­ších účin­ků.

Dia­gnos­ti­ka

Zá­sad­ní pro vol­bu léč­by ta­chya­rytmií, včet­ně vý­bě­ru opti­mál­ní­ho antia­rytmi­ka, je ne­zbyt­né ur­če­ní ty­pu arytmie. Při diagnosti­ce je tře­ba nej­dří­ve roz­li­šit ta­chy­kardii supra­ventri­ku­lární od ko­mo­ro­vé. To­to lze jed­no­du­še roz­li­šit šíř­kou QRS kom­ple­xu: při KT jsou QRS kom­ple­xy ši­ro­ké, za­tím­co při supra­ventri­ku­lární ta­chy­kardii (SVT) jsou QRS kom­ple­xy úz­ké. Ši­ro­ké QRS kom­ple­xy mo­hou být při supra­ventri­ku­lární ta­chy­kardii jen v pří­pa­dě pří­tom­né preexci­ta­ce při WPW synd­ro­mu ne­bo v pří­tom­nos­ti blo­ká­dy ně­kte­ré­ho z Ta­wa­ro­vých ra­mé­nek. V pří­pa­dě ta­chy­kardie s ši­ro­kým QRS vel­mi obec­ně roz­li­šu­je­me SVT od KT vzta­hem P vln ke QRS kom­ple­xům a osou sr­deč­ní. Po­kud pro­ká­že­me sí­ňo­ko­mo­ro­vou di­so­cia­ci, je dia­gnó­za KT jis­tá. Po­kud je sr­deč­ní osa v roz­me­zí –90 až –180 stup­ňů a/ne­bo QRS kom­ple­xy ve svo­dech V4–V6 jsou pre­do­mi­nantně ne­ga­tiv­ní a/ne­bo ve svo­dech V2–V6 je nej­mé­ně v 1 svo­du tvar ko­mo­ro­vé­ho kom­ple­xu QR, pak je dia­gnó­za KT vy­so­ce prav­dě­po­dob­ná (obr. 1). Kro­mě uve­de­né­ho však exis­tu­je i ně­ko­lik dal­ších algo­ritmů k di­fe­renciální diagnosti­ce KT. Po­kud jsme diagnosti­ko­va­li SVT, pak mu­sí­me sta­no­vit, o ja­ký typ ta­chya­rytmie jde. Roz­dě­le­ní všech ty­pů SVT uka­zu­je tab. 1. Re­la­tiv­ně snad­no lze roz­poz­nat FS a FLS po­dle pří­tom­ných fibri­lačních a flutte­ro­vých vln. Po­kud vy­lou­čí­me ty­to frekventní SVT (FS a FLS), pak jsme schop­ni ur­čit typ zbý­va­jí­cích ta­chy­kardií zjed­no­du­še­ně roz­dě­le­ním na ta­chy­kardie s dlou­hým RP in­ter­va­lem a s krát­kým RP in­ter­va­lem. Ta­chy­kardie s krát­kým RP in­ter­va­lem jsou ty, u kte­rých je P vl­na patr­na za QRS kom­ple­xem v 1. po­lo­vi­ně roz­dě­le­né­ho in­ter­va­lu R–R a ta­chy­kardie s dlou­hým RP jsou ty, u nichž je P vl­na patr­na za QRS kom­ple­xem ve 2. po­lo­vi­ně roz­dě­le­né­ho in­ter­va­lu R–R (obr. 2).

Me­zi supra­ventri­ku­lární reentry ta­chy­kardie s dlou­hým RP in­ter­va­lem pat­ří si­nu­so­vé ta­chy­kardie, sí­ňo­vé ta­chy­kardie, aty­pická AVNRT a PJRT. Vzhle­dem k to­mu, že aty­pická AVNRT a zvláš­tě PJRT se vy­sky­tu­jí ve­li­ce zříd­ka, lze si je při dif. dg. ty­pu arytmie od­mys­let, a tím při ta­chy­kardii s dlou­hým RP roz­li­šu­je­me od se­be vlast­ně jen si­nu­so­vé ta­chy­kardie od sí­ňo­vých. To­to roz­li­še­ní je již cel­kem jed­no­du­ché – při si­nu­so­vé ta­chy­kardii mu­sí být mor­fo­lo­gie P vln ve všech 12 svo­dech po­vrcho­vé­ho EKG shod­ná s morfo­lo­gií P vln při si­nu­so­vém ryt­mu. Po­kud se li­ší mor­fo­lo­gie P vln, byť jen v je­di­ném svo­du, pak se jed­ná o sí­ňo­vou ta­chy­kardii (obr. 3, 4).

Me­zi supra­ventri­ku­lární reentry ta­chy­kardie s krát­kým RP in­ter­va­lem pat­ří při vý­še uve­de­ném al­go­rit­mu prak­tic­ky jen ty­pic­ká AVNRT a ortodromní AVRT. Roz­li­še­ní me­zi ni­mi je za­lo­že­no na vzdá­le­nos­ti za­čát­ku P vl­ny za za­čát­kem kom­ple­xu QRS. Za­čí­ná-li P vl­na do 90 ms od za­čát­ku QRS kom­ple­xu, jde té­měř jis­tě o ty­pic­kou AVNRT; po­kud je za­čá­tek P vl­ny v 1. po­lo­vi­ně R–R in­ter­va­lu, ale po­zdě­ji než 100 ms po za­čát­ku QRS kom­ple­xu, pak jde vět­ši­nou o ortodromní AVRT (obr. 5, 6).

Vše­obec­né zá­sa­dy lé­čeb­ných mož­nos­tí

Zá­klad­ní­mi mož­nost­mi léč­by ta­chya­rytmií jsou farma­ko­te­ra­pie a RFA. Farma­ko­te­ra­pie i RFA jsou lé­čeb­né me­to­dy, kte­ré jsou schop­ny ovliv­nit prak­tic­ky všech­ny ty­py ta­chya­rytmií a v zá­sa­dě se po­stu­pu­je v sou­čas­né pra­xi tak, že nej­dří­ve zku­sí­me ovliv­nit arytmie farma­ko­lo­gicky, a po­kud ta­to léč­ba se­lhá­vá, pak indi­ku­je­me ablační ře­še­ní [9]. Arytmie, u nichž lze RFA po­užít ja­ko lé­čeb­nou me­to­du 1. vol­by, jsou uve­de­ny vý­še. V pří­pa­dě farma­ko­te­ra­pie je tře­ba si uvě­do­mit, zda od ní oče­ká­vá­me ukon­če­ní arytmie a na­sto­le­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu, zda chce­me (z ja­ké­ho­ko­li dů­vo­du) pou­ze udr­žet při­mě­ře­nou frek­ven­ci ko­mor při po­ne­cha­né ta­chya­rytmii, ne­bo zda chce­me z dlou­ho­do­bé­ho po­hle­du udr­žet si­nu­so­vý ryt­mus. Obec­ně lze ří­ci, že s vý­jim­kou uzlo­vých ta­chy­kardií (si­nu­so­vá ta­chy­kardie, AVNRT a PJRT) se k akut­ní kon­ver­zi na si­nu­so­vý ryt­mus (SR) po­uží­va­jí antia­rytmi­ka I. a III. tří­dy v pa­rente­rální for­mě a k dlou­ho­do­bé­mu udr­že­ní SR stej­ná antia­rytmi­ka v table­to­vé for­mě.

Léč­ba supra­ventri­ku­lárních ta­chy­kardií

Z prak­tic­ké­ho po­hle­du lze nej­po­uží­va­něj­ší antia­rytmi­ka u nás roz­dě­lit na 2 tro­ji­ce lé­ků, pře­de­vším po­dle to­ho, za ja­kým stra­te­gic­kým úče­lem je chce­me po­užít. Obec­ně prv­ní tro­ji­ci antia­rytmik po­uží­vá­me ke kon­tro­le sr­deč­ní frek­ven­ce při bě­ží­cí re­zis­tent­ní SVT a dru­hou tro­ji­ci po­uží­vá­me pře­de­vším ke kon­ver­zi SVT na SR a k udr­že­ní SR.

Prv­ní tro­ji­ci tvo­ří be­tablo­ká­to­ry, nondi­hydro­py­ri­di­no­vé kalcio­vé blo­ká­to­ry (ve­ra­pa­mil ne­bo diltia­zem) a di­gi­ta­lis [59,60]. Ta­to tro­ji­ce antia­rytmik se po­uží­vá pře­de­vším ke zpo­ma­le­ní atrio­ventri­ku­lární­ho (AV) pře­vo­du na ko­mo­ry, a te­dy k udr­že­ní při­mě­ře­né frek­ven­ce ko­mor u všech bě­ží­cích SVT (nej­čas­tě­ji u FS a FLS) [61]. Nej­čas­tě­ji uží­va­né pre­pa­rá­ty z té­to tro­ji­ce uka­zu­je tab. 2. Za kon­tro­lo­va­nou frek­ven­ci ko­mor se po­va­žu­je frek­ven­ce 60–80/min v kli­du a 90–115/min při mír­né ná­ma­ze [61]. Vzhle­dem k to­mu, že ty­to pre­pa­rá­ty ma­jí afi­ni­tu k si­nu­so­vé­mu uz­lu i k atrio­ventri­ku­lární­mu uz­lu, indi­ku­jí se ta­ké dle stra­te­gie ja­ko lé­ky 1. vol­by ke kon­ver­zi na SR a k udr­že­ní SR u SVT využí­va­jí­cích ke své­mu udr­že­ní ty­to uz­ly s vý­jim­kou AVRT (si­nu­so­vá ta­chy­kardie, AVNRT, PJRT) [62].

Dru­hou tro­ji­ci tvo­ří kla­sic­ká antia­rytmi­ka I. a III. tří­dy – pro­pa­fe­non (I. tří­da), so­ta­lol a amio­da­ron (III. tří­da). Ta­to tro­ji­ce antia­rytmik se po­uží­vá pře­de­vším ke kon­ver­zi arytmie na SR (pa­rente­rální for­ma) a k udr­že­ní SR (pe­ro­rální for­ma). Nej­čas­tě­ji uží­va­né pre­pa­rá­ty po­uží­va­né ke kon­ver­zi arytmie na SR uka­zu­jí tab. 3, 4 a dáv­ko­vá­ní antia­rytmik k udr­že­ní SR uka­zu­jí tab. 5 a 6. Tro­ji­ce je po­řa­do­vě se­řa­ze­na po­dle antia­rytmických účin­ků a ved­lej­ších účin­ků. Pro­pa­fe­non má re­la­tiv­ně men­ší antia­rytmický úči­nek, ale sou­čas­ně i nej­mé­ně ved­lej­ších účin­ků, za­tím­co amio­da­ron je nejpo­tentnější antia­rytmi­kum, ale má rov­něž nej­vět­ší ved­lej­ší účin­ky [63–67]. Z to­ho­to po­hle­du je evi­dent­ní, že čím mé­ně zá­važ­ná bu­de ta­chya­rytmie, tím mé­ně po­tent­ní lék (s nej­niž­ší­mi ved­lej­ší­mi účin­ky) se po­uži­je ja­ko lék prv­ní vol­by. U té­to tro­ji­ce lé­ků je tře­ba po­čí­tat i s proa­rytmo­genním efek­tem, kte­rý se snad­ně­ji uplat­ňu­je u ne­moc­ných se struk­tu­rál­ním one­moc­ně­ním srd­ce (SOS) [63].

Za zvlášt­ní zmín­ku sto­jí léč­ba FIS. Co se tý­ká antia­rytmické léč­by, pla­tí vše, co by­lo uve­de­no vý­še, te­dy pro kon­tro­lu frek­ven­ce 1. tro­ji­ce antia­rytmik, k pre­ven­ci re­ci­div 2. tro­ji­ce. Z uve­de­né­ho sché­ma­tu je tře­ba upo­zor­nit, že u ne­moc­ných s WPW syndro­mem by se ne­mě­la po­uží­vat 1.tro­ji­ce lé­ků z dů­vo­du po­ten­ci­ál­ní­ho ri­zi­ka vzni­ku FIK při FIS (v pří­tom­nos­ti su­pervo­di­vé pří­datné drá­hy). U flutte­ru sí­ní by se před plá­no­va­ným po­dá­ním pro­pa­fe­no­nu ne­bo sou­čas­ně s pro­pa­fe­no­nem měl po­dat ve­ra­pa­mil ne­bo be­tablo­ká­tor k pre­ven­ci rych­lé frek­ven­ce ko­mor v pří­pa­dě, že by ne­do­šlo po po­dá­ní pro­pa­fe­no­nu k pře­ve­de­ní flutte­ru sí­ní na SR. Ri­zi­ko pro ne­moc­né s tou­to arytmií je však pře­de­vším v tromboembo­lické ne­mo­ci, pro­to je tře­ba ne­moc­né u pa­ro­xysmálních fo­rem a u chro­nic­ké FIS tr­va­le anti­koa­gu­lo­vat [68].

Léč­ba ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií

Při léč­bě ko­mo­ro­vých arytmií je tře­ba sta­no­vit pří­tom­nost a zá­važ­nost struk­tu­rál­ní­ho one­moc­ně­ní srd­ce. Obec­ně lze ří­ci, že zá­važ­nost ko­mo­ro­vých arytmií stou­pá se zá­važností srdeč­ní­ho struk­tu­rál­ní­ho one­moc­ně­ní [69]. Za zá­važ­né ko­mo­ro­vé arytmie se po­klá­da­jí se­tr­va­lé ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie, flutter ko­mor a fibri­la­ce ko­mor. Zá­važ­nost ne tak kom­plex­ních fo­rem ko­mo­ro­vých arytmií, ja­ko jsou kuple­ty ko­mo­ro­vých extra­systol až bě­hy ne­setrva­lých ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií, hod­no­tí­me po­dle je­jich sympto­ma­tičnosti a pře­de­vším po­dle zá­važ­nos­ti zá­klad­ní­ho struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní. Pro­to na­pří­klad sym­pto­ma­tic­ký kup­let ko­mo­ro­vých extra­systol u je­din­ce bez zjev­né­ho struk­tu­rál­ní­ho one­moc­ně­ní ne­hodno­tí­me ja­ko zá­važ­nou arytmii, za­tím­co sym­pto­ma­tic­ký kup­let ko­mo­ro­vých extra­systol v pří­tom­nos­ti těž­ší­ho struk­tu­rál­ní­ho po­sti­že­ní s níz­kou ejekční frak­cí mu­sí­me hod­no­tit ja­ko zá­važ­nou arytmii.

Zá­klad­ní stra­te­gií v léč­bě ko­mo­ro­vých ta­chya­rytmií je, že po­kud ne­jde o zá­važ­né ko­mo­ro­vé arytmie, pak se léč­ba za­čí­ná be­tablo­ká­to­ry. Zá­važ­něj­ší ko­mo­ro­vé arytmie jsou lé­če­ny dru­hou tro­ji­cí antia­rytmik, ev. v kom­bi­na­ci s be­tablo­ká­to­ry, nic­mé­ně pře­de­vším v pří­tom­nos­ti zá­važ­něj­ší­ho struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní mu­sí být je­jich efekt peč­li­vě ově­řen buď holte­rovskou mo­ni­to­ra­cí, ne­bo pro­gra­mo­va­nou sti­mu­la­cí ko­mor.

Léč­ba ne­moc­ných se zá­važ­ný­mi ko­mo­ro­vý­mi arytmie­mi pat­ří dnes do spe­cia­li­zo­va­ných cen­ter, ne­boť jen zde je mož­no indi­ko­vat op­ti­mál­ní léč­bu im­plan­ta­cí de­fibri­lá­to­rů, bi­ventri­ku­lárních sti­mu­lá­to­rů, léč­bu po­mo­cí ra­diofrekvenčních abla­cí i even­tu­ál­ně op­ti­mál­ní antia­rytmickou farma­ko­lo­gickou léč­bu na zá­kla­dě elektro­fy­zio­lo­gických i ko­ro­na­rogra­fických ná­le­zů.

Zá­věr

V dů­sled­ku vý­vo­je no­vých antia­rytmik a s pro­gre­siv­ním vý­vo­jem ne­farma­ko­lo­gických mož­nos­tí ovliv­ně­ní arytmií je tře­ba stá­le aktua­li­zo­vat po­vě­do­mí lé­ka­řů o op­ti­mál­ním ře­še­ní arytmií. Vzhle­dem k to­mu, že kardio­centra, i když dis­po­nu­jí stá­le šir­ší­mi mož­nos­ti ná­klad­né léč­by, ma­jí ome­ze­né mož­nos­ti léč­by ros­tou­cí­ho množ­ství ne­moc­ných, je tře­ba ce­loplošně opti­ma­li­zo­vat léč­bu a vý­běr ne­moc­ných indi­ko­va­ných ke slo­ži­těj­ším vý­ko­nům. K to­mu by měl slou­žit sou­čas­ný pře­hled mož­nos­tí diagnosti­ky a léč­by ne­moc­ných s arytmie­mi.

MUDr. Pe­tr Heinc, Ph.D.

I. in­ter­ní kli­ni­ka FN a UP, Olo­mouc

doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D.

Narodil se 28.10.1954. Promoval na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v roce 1979. V letech 1979–1991 pracoval jako sekundární lékař na interním oddělení OÚNZ v Prostějově a od roku 1991 pracuje na I. interní klinice Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. V letech 1991–1996 působil jako odborný asistent a od roku 1996 vykonává funkci zástupce přednosty kliniky. Ve funkčním období 1995–1997 byl zvolen předsedou Pracovní skupiny pro arytmie a kardiostimulaci České kardiologické společnosti a od roku 1999 byl opakovaně členem výboru této pracovní skupiny. Pracovní zaměření: kardiologie, invazivní elektrofyziologie, radiofrekvenční katétrové ablace, kardiostimulace, ICD, echokardiografie. Odborný růst: 1982 – atestace I. stupně z vnitřního lékařství, 1987 – atestace z kardiologie, 2000 – obhájil disertační práci – Ph.D. 47 publikací v odborných časopisech, z toho 1 v zahraničí.