Diagnostika intersticiálního postižení plic v přednemocniční neodkladné péči u nemocných s dušností – kazuistická série

Overview

Autor prezentuje kazuistickou sérii čtyř pacientů ošetřených v přednemocniční neodkladné péči pro dušnost, u kterých byla na základě kombinace klinického vyšetření a Point-of-Care ultrasonografie hrudníku stanovena pracovní diagnóza intersticiální postižení plic, která byla později potvrzena. Pro všechny nemocné byla typická kombinace závažné dušnosti a ultrasonografického nálezu oboustranného alveolo-intersticiálního syndromu s nepravidelnými okrskovitými výpadky, oboustranného oslabení pleurálního slidingu a absence ultrasonografických známek srdečního selhávání. Autor diskutuje možný přínos Point-of-Care ultrasonografie pro stanovení této diagnózy již během primárního vyšetření neselektované populace pacientů s dušností.

Klíčová slova:

dušnost – intersticiální postižení plic – Point-of-Care ultrasonografie

ÚVOD

Dušnost je závažný příznak, který je důvodem 5–10 % všech výjezdů zdravotnické záchranné služby k dospělým pacientům (nepublikované údaje z databáze Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje). Konvenční postup založený na anamnéze a fyzikálním vyšetření obvykle umožňuje pouze orientační posouzení přítomnosti některých závažných anebo typických onemocnění, jako je srdeční selhání, pneumothorax, akutní exacerbace chronické obstrukční nemoci bronchopulmonální a astmatický záchvat. Implementace Point-of-Care ultrasonografie (POCUS) do primárního vyšetřovacího algoritmu dušnosti v režimu urgentní medicíny umožňuje spolehlivější diagnostiku uvedených onemocnění a má potenciál umožnit diagnostiku i jiných, méně obvyklých příčin dušnosti [1]. Mezi ně patří intersticiální plicní procesy (IPP). Autor v článku předkládá kazuistickou sérii, ve které dokumentuje čtyři případy pacientů ošetřených v PNP pro dušnost, u kterých byla na základě kombinace klinického vyšetření a POCUS hrudníku stanovena pracovní diagnóza intersticiální postižení plic, která byla později potvrzena a diskutuje možný diagnostický přínos POCUS hrudníku u tohoto onemocnění.

POPIS KLINICKÝCH PŘÍPADŮ

Prezentována je kazuistická série čtyř pacientů, kteří byli v PNP vyšetřeni pro dušnost vyšetřovacím protokolem ABCDE doplněným o POCUS hrudníku (protokoly FATE [Focus Assessed Transthoracic Echo] a BLUE [Bedside Lung Ultrasound in Emergency]) a kompresní ultrasonografii žilního systému dolních končetin. Podrobný rozbor anamnestických, klinických a ultrasonografických nálezů všech pacientů je uveden v tab. 1. Jednalo se o tři muže a jednu ženu. Všichni byli starší šedesáti let, dušní klidově nebo při minimální námaze, cyanotičtí s hypoxií a normotenzní. V poslechovém nálezu na plicích bylo přítomno sklípkové dýchání s nepřízvučnými chrůpky, resp. krepitem oboustranně (tyto fenomény od sebe v hlučném prostředí PNP většinou nelze rozeznat) bez spastických fenoménů. Klinický nález se u všech nejvíce blížil pracovní diagnóze akutní srdeční selhání s plicním edémem. POCUS pleury a plic prokázal u všech oboustranné oslabení pleurálního slidingu a oboustranný nález alveolo-intersticiálního syndromu (B-profil), který byl narušen asymetrickým okrskovitým výpadkem B-linií minimálně v jednom vyšetřovacím segmentu, kde typicky nacházíme B-profil u plicního edému. Nález na srdci potvrdil u všech pacientů normální systolickou funkci levé komory srdeční, absenci aortální a mitrální chlopenní vady a normální velikost levé síně. U všech nemocných byla zjištěna dilatovaná dolní dutá žíla a negativní kompresní test žil dolních končetin. U dvou pacientů byla nalezena mírná dilatace pravé komory srdeční v kombinaci s pleurálním výpotkem (v jednom případě byl levostranný, ve druhém oboustranný a větší vlevo) a u dvou pacientů byla zjištěna nepravidelná kontura pleury alespoň v jednom vyšetřovacím poli.

Uvedená kombinace ultrasonografických nálezů byla zcela netypická pro úvodní podezření na akutní srdeční selhání s plicním edémem, ale také neobvyklá pro akutní exacerbaci chronické obstrukční nemoci bronchopulmonální, asthma bronchiale, pneumonii, plicní embolii s vysokým rizikem nebo pneumotorax. Proto byla u všech pacientů stanovena pracovní diagnóza intersticiální plicní proces. Bylo poskytnuto základní přednemocniční ošetření (zavedení periferního žilního katétru a oxygenoterapie) s následným transportem do nemocnice. Všichni byli hospitalizováni. Později bylo zjištěno, že u pacienta 3 (pneumokonióza) a pacienta 4 (idiopatická plicní fibróza) bylo IPP již diagnostikováno dříve, pouze o něm nemocní nevěděli. U dvou dalších byla diagnóza IPP nově stanovena během hospitalizace. U pacienta 1 šlo velmi pravděpodobně o toxické působení amiodaronu, u pacienta 2 doposud etiologie nebyla určena (tab. 1).

DISKUSE

U nemocných v prezentované kazuistické sérii byla na základě kombinace klinického vyšetření a POCUS hrudníku a žilního systému dolních končetin s méně obvyklým, ale u všech velmi podobným nálezem stanovena pracovní diagnóza intersticiálního plicního postižení v prvním kontaktu v PNP. Stanovená diagnóza se později u všech pacientů potvrdila.

Intersticiální plicní procesy je souhrnný název pro skupinu onemocnění, které jsou charakteristické zánětlivým procesem vedoucím k fibróze intersticia a alveolárních prostorů. Může se jednat o akutní i chronický proces a většinou je ireverzibilní. Etiologicky jde o heterogenní skupinu, která zahrnuje více než 200 nosologických jednotek [2]. Referovaná prevalence IPP se pohybuje od 5 do 80 případů/100 000 obyvatel/rok a výrazně závisí na diagnostické strategii v jednotlivých zemích [3]. O podílu pacientů s IPP v populaci nemocných ošetřených pro dušnost v prvním kontaktu nejsou k dispozici žádné literární údaje. Správné a včasné stanovení diagnózy IPP je však pro prognózu těchto pacientů velmi důležité. Může zvýšit šanci na včasnou antifibrotickou léčbu, transplantaci plic (pokud je indikovaná) a šanci na léčbu odstranitelné příčiny (pokud je přítomna) [4]. Proto by bylo optimální vyslovit důvodné podezření na IPP již v prvním kontaktu.

Klinicky se většina intersticiálních plicních procesů projevuje progredující chronickou nebo akutní dušností, snadnou unavitelností, dráždivým kašlem a případně hypoxemií s cyanózou, tedy velmi nespecificky. Dokonce ani normální zadopřední skiagram hrudníku nevylučuje IPP [5]. Vyslovení podezření na IPP pouze na základě klinického vyšetření je proto velmi problematické.

Potenciálně přínosnou metodou by mohla být Point-of-Care ultrasonografie. Přestože doposud nebyl identifikován žádný patognomonický ultrasonografický nález pro IPP, bylo popsáno několik abnormálních nálezů, které se u pacientů s IPP vyskytují. Jde o alveolo-intersticiální syndrom, oslabení až vymizení pleurálního slidingu, nerovnost kontury pleury a drobná subpleurální ložiska konsolidace (obr. 1) [6–9]. Doposud realizované menší klinické studie ukazují, že nález B-profilu u nemocných se známou IPP má ve srovnání s HRCT (high resolution computed tomography) dobrou diagnostickou přesnost, zejména vysokou senzitivitu. Počet B-linií v jednom mezižebří také koreluje s tíží onemocnění podle HRCT. Toto se týká zejména IPP ve spojení se sklerodermií, Sjögrenovým syndromem, s revmatoidní artritidou a s antisyntetázovým syndromem [10]. Další uvedené popsané abnormální ultrasonografické nálezy u IPP pravděpodobně korelují s tíží postižení plic podle HRCT, nicméně jejich výpovědní hodnotu je potřeba ještě řádně zdokumentovat [10]. Ultrasonografie pleury a plic se tedy v současnosti jeví být perspektivní metodou pro sledování nemocných s IPP. Testována byla u pacientů se známou IPP, u pacientů s nemocemi, u kterých je pravděpodobný výskyt IPP, nebo u pacientů obecně s podezřením na IPP indikovaných k HRCT [10]. Doposud však nebyla popsána výpovědní hodnota POCUS pleury a plic pro stanovení podezření na IPP v rámci urgentního vyšetření neselektovaného souboru nemocných s akutní dušností nebo zhoršením chronické dušnosti.

Podstatou diagnostického přínosu POCUS v diferenciální diagnostice dušnosti není hledání jednoho určujícího patologického plicního nálezu, ale sestavení typické kombinace normálních a abnormálních nálezů protokolem řízeného vyšetření plic, pleury a srdce. Stejným způsobem bychom měli přistupovat i k potenciální primární diagnostice IPP. Alveolo-intersticiální syndrom je relativně nespecifický nález, který kromě pacientů s IPP lze nalézt u nemocných s kardiogenním i nekardiogenním plicním edémem, s pneumonií, a v PLAPS bodech může být vleže přítomen i u zdravých lidí [6]. Oslabení až vymizení pleurálního slidingu je kromě IPP typické pro pneumothorax, pneumonii, plicní atelektázu, při pleurální adheze, ARDS, pro pacienty v bezdeší a nalezneme ho nad neventilovanou plící po intubaci do bronchu [7]. Nerovnost kontury pleury je kromě IPP typická pro pneumonii [8].

Zajímavým nálezem v našem souboru pacientů jsou regionální výpadky v distribuci B-profilu. U všech nemocných byl B-profil přítomen oboustranně, ale alespoň v jednom dolním BLUE bodu nebo PLAPS bodu byl přítomen A-profil. Naopak, B-profil byl přítomen oboustranně v horních BLUE bodech u všech nemocných. Tento nález pravděpodobně reflektuje různý stupeň fibrotického postižení různých částí plic, nicméně jde pouze o spekulaci. V každém případě, pro plicní edém je takováto asymetrie zcela netypická.

U všech referovaných nemocných byla přítomna klinická triáda dušnost, dráždivý kašel a chrůpky či krepitus v kombinaci s normotenzí, s absencí spastických plicních fenoménů, s nálezem na srdci téměř vylučujícím srdeční selhání (normální systolická funkce levé komory srdeční, absence významné chlopenní vady a absence nepřímých známek diastolického srdečního selhání), ale s oboustranným, asymetrickým B-profilem s oslabením slidingu. Tato kombinace je velmi nepravděpodobná pro běžné příčiny dušnosti, jako jsou akutní srdeční selhání s plicním edémem, akutní exacerbace chronické obstrukční nemoci bronchopulmonální, asthma bronchiale, pneumonie, plicní embolie s vysokým rizikem nebo pneumothorax.

Na základě kritické analýzy uvedených nálezů v kontextu osobních zkušeností s POCUS publikovaných poznatků se domnívám, že zjištění uvedené konfigurace nálezu POCUS u vyšetření hrudníku pacienta se závažnou dušností může svědčit s relativně vysokou pravděpodobností pro IPP. Zjištění nerovností kontury pleury a dilatace pravé komory srdeční může pracovní diagnózu IPP potvrdit. Aktuálně se však jedná pouze o hypotézu vyslovenou na základě klinického pozorování. Před jejím případným zavedením do rozhodovacích algoritmů je nutné ověřit pravdivost hypotézy vyšetřením souboru pacientů se známou IPP a prospektivním sledováním nemocných s dušností s následným stanovením všech parametrů validity testu.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autor prohlašuje, že nemá střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Do redakce došlo dne 17. 10. 2018.

Do tisku přijato dne 13. 1. 2019.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Škulec, Ph.D.

skulec@email.cz