Aplikace epidurální analgezie v porodnictví

Epidurální porodní analgezie představuje nejúčinnější metodu porodní analgezie, avšak v České republice ne příliš rozšířenou. Cílem článku je přiblížit teorii metody a popsat její praktické provedení i možné komplikace.

Klíčová slova:

epidurální analgezie – porodnictví

ÚVOD

Epidurální analgezie (EDA) je nejúčinnější metodou tlumení porodních bolestí. Ve většině případů představuje excelentní analgezii s minimálním rizikem pro matku a dítě. Příznivý efekt porodní analgezie se projevuje na zlepšení uteroplacentární perfuze během porodu, snižuje výskyt poporodní deprese a bolesti a snižuje zatížení kardiovaskulárního a respiračního systému rodičky [1]. Další její nespornou výhodou je snadná konverze na epidurální anestezii v případě nutnosti provedení akutního císařského řezu v průběhu spontánního porodu a komfortní zajištění anestezie pro výkony v třetí době porodní (manuální lýza, porodní poranění). Ve světě, zejména ve vyspělých zemích, je dnes epidurální analgezie standardním postupem porodnické analgezie a její incidence se pohybuje mezi 40–85 % (Švédsko, Belgie, USA). Výsledky sledování anesteziologické praxe na porodních sálech v České republice ale už tak optimistické nejsou. Měsíční observační studie OBAAMA-CZ 2011 prokázala aplikaci epidurální analgezie pouze u 12,5 % porodů [2] a výsledkem opakovaného sledování ve studii OBAAMA-INT 2015 bylo číslo ještě nižší – 10,7 % [3]. Příčina tohoto neutěšeného stavu v naší republice není zcela jasná. Otázkou zůstává, zda je problém na straně anesteziologů, porodníků nebo porodních asistentek, jelikož aplikace epidurální analgezie vyžaduje jednoznačně týmovou spolupráci na porodním sále.

INDIKACE A KONTRAINDIKACE EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE

V současné době je základní indikací k aplikaci epidurální analgezie samotná žádost rodičky. Určité klinické stavy však výrazně profitují ze zavedené epidurální analgezie a ty lze obecně rozdělit na indikace z hlediska matky, plodu a porodníka [1].

Indikace z hlediska matky:

• kardiovaskulární a plicní onemocnění,
• obezita,
• předpoklad obtížného zajištění dýchacích cest,
• oční choroby,
• některá neurologická onemocnění, epilepsie,
• hepatopatie,
• diabetes mellitus,
• narkomanie,
• alkoholismus,
• úzkostná rodička,
• vyčerpaná rodička,
• psychiatrická onemocnění.

Indikace z hlediska plodu:

• předčasný porod,
• intrauterinní růstová retardace,
• chronická insuficience placenty,
• vícečetné těhotenství,
• poloha plodu koncem pánevním.

Porodnické indikace:

• Zejména výhodné u stavů, kde se předpokládá operační ukončení porodu – preeklampsie, indukovaný porod, dystokie, protrahovaný porod, stav po operaci děložního hrdla, stav po císařském řezu, porod mrtvého plodu.

Absolutní kontraindikace epidurální analgezie jsou vzácné a zahrnují infekční komplikace (systémová sepse a infekce v místě vpichu), koagulopatie matky a alergie na používané lokální anestetikum. Jednoznačnou kontraindikací je vždy nesouhlas rodičky s danou metodou. Z hlediska počtu trombocytů je pro aplikaci epidurální blokády považována za bezpečnou hodnota trombocytů 75 × 10⁹/l [4]. Při chronickém podávání LMWH (low molecular weight heparin) u profylaktické dávky je třeba dodržovat bezpečné intervaly mezi poslední dávkou LMWH a provedením epidurální analgezie / extrakcí epidurálního katétru, a to minimálně 10 hodin. V případě užívání terapeutické dávky LMWH je bezpečný interval 24–48 hodin. Po aplikaci epidurální analgezie / extrakci katétru je možné pokračovat v profylaktickém dávkování LMWH za 2 hodiny [5]. Je třeba zdůraznit fakt, že dodržování intervalů se týká nejen samotného provedení neuroaxiální blokády, ale také pozdější extrakce epidurálního katétru. U rodiček, kde je žádoucí epidurální analgezie ze zdravotní indikace, je třeba postupovat individuálně, zvážit riziko/benefit a využít všechna dostupná vyšetření včetně tromboelastografie.

VYŠETŘENÍ TĚHOTNÉ PŘED EPIDURÁLNÍ ANALGEZIÍ

Bezpečná aplikace epidurální analgezie vyžaduje běžné anesteziologické vyšetření před neuroaxiální blokádou s ohledem na fyziologické změny v těhotenství. Nezbytným požadavkem je informovaný souhlas s výkonem a poučení rodičky. Praktický přínos má i anesteziologický dotazník se zaměřením na krvácivé stavy v graviditě, bolesti zad a hlavy, komplikace regionální anestezie v minulosti, piercing a tetování.

Pokud se jedná o sledované, zdravé a nekomplikované rodičky, není nutný aktuální krevní obraz těsně před neuroaxiální blokádou. Zcela postačující je negativní anamnéza ohledně krvácivých stavů (slizniční a kožní projevy) a minimálně dvě hodnoty krevního obrazu během těhotenství, a to v průběhu prvního a třetího trimestru [6, 7]. U 5–7 % všech gravidit se vyskytuje gestační trombocytopenie s hodnotami trombocytů
100–150 × 10⁹/l na podkladě hemodiluce a zvýšeného obratu trombocytů imunní nebo neimunní etiologie, která nezvyšuje riziko krvácení. Ostatní trombocytopenie (imunitní trombocytopenie, antifosfolipidový syndrom, onemocnění kostní dřeně) bývají většinou diagnostikovány již před graviditou. Trombotické mikroangiopatie třetího trimestru (preeklampsie, HELLP – hemolysis elevated liver enzymes low platelets syndrome, trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko- uremický syndrom, akutní steatóza jater) se vyznačují doprovodnou klinikou a vždy vyžadují aktuální laboratorní vyšetření [8]. Stanovit jednoznačně přesnou hranici parametru leukocytů a CRP pro bezpečnou neuroaxiální punkci je obtížné a názory na tuto problematiku jsou obecně kontroverzní. Je třeba brát v úvahu fyziologickou leukocytózu s hodnotami 15–30 × 10⁹/l v periporodním období, kdy se uplatňuje vliv prostaglandinů a stresu. To bývá potencováno zejména u indukovaných porodů, kde je epidurální analgezie v širším kontextu nespornou výhodou pro rodičku. Taktéž samotná chorioamnionitida není překážkou k provedení neuroaxiální blokády [9]. Vždy je však nutné vyloučit septický stav, především urosepsi. Primární infekce virem herpes simplex genitalis ve stadiu viremie s horečkou, cefaleou a lymfadenopatií je kontraindikací k podání epidurální analgezie. Rekurentní infekce tímto virem, kterých je v graviditě většina, však není překážkou k provedení blokády [10].

Při hodnocení stavu kůže se často vyskytuje v oblasti punkce zad tetováž. V literárních zdrojích je popsáno nebezpečí chemicky indukované arachnoiditidy při průniku barviva do centrálního nervového systému. Preventivně je doporučována malá incize kůže skalpelem před použitím punkční jehly v místě plánovaného vpichu [11]. S rozvojem utrazvukové navigace se v budoucnu nabízí jeho použití u předpokládaného obtížného provedení neuroaxiální blokády, zejména u obézních rodiček a u pacientek s preeklampsií a výraznými edémy [12, 13].

FARMAKOLOGICKÉ ASPEKTY EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE

Farmaka používaná k epidurální analgezii v porodnictví jsou kombinacemi lokálního anestetika a opioidu, standardem v naší republice je směs bupivakainu (méně levobupivakainu) a sufentanilu. V současné době se používá co nejnižší dávka lokálního anestetika, která zajistí účinnou periporodní analgezii a souběžně má minimální nežádoucí účinky na průběh porodu. Cílem je minimalizovat motorický blok a zamezit ovlivnění vypuzovací fáze porodu, vyhnout se systémové hypotenzi matky a minimalizovat transplacentární přestup opioidu s možným negativním vlivem na poporodní adaptaci novorozence.

Užívaná koncentrace bupivakainu/levobupivakainu se pohybuje mezi 0,0625‒0,125 % [14]. Bupivakain má nízkou schopnost transplacentárního přenosu, protože vazba na plazmatické proteiny matky dosahuje 90–94 %. Při epidurální analgezii jeho koncentrace v umbilikální žíle dosahuje jen 20–30 % úrovně mateřské venózní koncentrace. Ve stavech fetální acidózy prochází bupivakain přes placentu více, ale celkové množství stav plodu neovlivňuje [14].

Nejčastěji podávaným opioidem v rámci epidurální periporodní analgezie je sufentanil. Jeho negativní vliv v této indikaci při dodržení doporučených dávkovacích schémat na novorozeneckou poporodní adaptaci byl opakovaně vyvrácen. Stejně tak metaanalýza Cochranovy databáze nenachází zhoršení v kterémkoli parametru průběhu porodu ve vztahu k zahájení epidurální analgezie [15]. Liposolubilní sufentanil má při epidurální aplikaci rychlý nástup účinku 5–10 minut. Jeho analgetický účinek je zprostředkován působením na opioidní receptory v zadních rozích míšních a částečně systémovým účinkem absorpcí do epidurálních venózních pletení. Jednotlivá bolusová dávka sufentanilu je 10 µg, dle SPC se nedoporučuje překročit celkovou dávku 30 µg během porodu [16]. V praxi záleží na celkové délce porodu a individuálním posouzení.

Aplikace epidurální analgezie v praxi je možná formou jednotlivých bolusů, kontinuálně nebo v režimu PCEA (patient controlled epidural analgesia). Pacientem kontrolovaná analgezie je spojena s největší spokojeností. Důvodem je pocit vlastní kontroly v tlumení bolesti. Ve světě je preferováno kontinuální podávání, na našich pracovištích dominuje bolusové podání s dobrou praktickou zkušeností. Dávky se opakují v minimálním intervalu 1,5 hodiny.

PORODNÍ BOLEST A NEUROAXIÁLNÍ VZTAHY

Provedení epidurální analgezie k porodu, pokud má být účinné, předpokládá vhodně zvolenou výšku meziobratlového prostoru a dostatečnou velikost podané dávky. Během první doby porodní, kdy by měl být efekt blokády největší, by měly být ovlivněny kořeny Th₁₀, Th₁₁, Th₁₂ a L₁. Během pozdní první doby a druhé doby porodní je za bolest zodpovědná oblast S₂, S₃, S₄ a pudendální nerv [17]. Epidurální analgezie by měla být podána v průběhu celého porodu podle aktuálních potřeb rodičky a vývoje, nezávisle na porodním nálezu [6]. Pokud je v plánu provedení dirupce vaku blan, je praktické provedení blokády před tímto úkonem. Důvodem je zesílení intenzity kontrakcí po dirupci a zhoršení podmínek pro neuroaxiální punkci.

PRAKTICKÉ PROVEDENÍ BLOKÁDY

Velmi důležitá je komunikace s rodičkou, vysvětlení celého postupu, uklidnění a získání důvěry. Praktické provedení epidurální analgezie zahrnuje následující úkony:

1. indikace epidurální analgezie porodníkem nebo kompetentní porodní asistentkou,
2. kontrola vaginálního nálezu porodní asistentkou – praktické pro komplikovanou nebo neúspěšnou punkci,
3. anesteziologické vyšetření, kontrola krevního obrazu a celkového klinického stavu, souhlas rodičky s metodou, poučení,
4. zajištění žilního vstupu,
5. vyšetření předpokládaného místa vpichu (obykle L₁/L₂, L₂/L₃, L₃/L₄),
6. manipulace s jehlou omezit na období mezi kontrakcemi,
7. aplikace epidurální blokády za přísně aseptických podmínek, bolus 8–12 ml směsi LA + opioid,
8. dokumentace a kontrola klinického stavu a účinnosti analgezie,
9. monitorace rodičky – sledování základních fyziologických funkcí podle standardu.

Poloha rodičky při provádění analgezie je možná na boku nebo v sedu, často záleží i na preferenci pacientky. Avšak laterální poloha umožňuje monitoraci vaginální kardiosondou i v průběhu aplikace blokády u rizikových porodů, snižuje riziko vazovagálnímu kolapsu, nevyžaduje další osobu k podpoře rodičky a snižuje riziko prolapsu pupečníku [18]. Naopak sedící poloha může být výhodná u obézních žen, výrazných skolióz, neúspěšné punkci v poloze na boku a ohledně polohy nespolupracujících rodiček. Metoda volby identifikace epidurálního prostoru u těhotných je metoda ztráty odporu, zejména u začínajících lékařů. Cesta aplikace analgetické dávky závisí na zvyklostech pracoviště a zkušenosti anesteziologa. Pokud se podává dávka přímo do jehly, je zajištěna alespoň jedna analgetická dávka v případě následujících komplikací při zavádění katétru a je nutné katétr ještě otestovat k vyloučení subarachnoidálního zavedení (aspirace není jednoznačná, testovací dávka 3 ml 2% lidokainu). Při podání analgezie přímo do katétru je katétr zároveň otestován. Pokud jsou pochybnosti o charakteru aspirované tekutiny, lze použít testovací papírek k orientačnímu vyšetření moči. Pozitivita bílkoviny a glukózy potvrzuje mozkomíšní mok. Vždy je nutné znát hloubku epidurálního prostoru pro případné pozdější řešení komplikací. Délka katétru v epidurálním prostoru by neměla přesáhnout 6 cm z důvodu nerovnoměrné distribuce analgezie a možných komplikací – útlaku nervových struktur a potíží při extrakci katétru.

KOMPLIKACE EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE A JEJICH ŘEŠENÍ

Komplikace epidurální analgezie lze rozdělit z hlediska času na časné a pozdní.

Bezprostředně při provádění blokády se lze setkat s hypotenzí, spinální blokádou, selháním metody, toxicitou lokálního anestetika. S odstupem se může vyskytnout epidurální hematom, epidurální absces a postpunkční syndrom. Podrobně byly tyto komplikace již popsány v edukačních článcích Sekce porodnické anestezie a analgezie při ČSARIM [19, 20]. V případech selhání epidurální blokády je třeba po domluvě s porodníkem zvážit další pokus podle nálezu a průběhu porodu, zejména v případě pravděpodobného ukončení porodu císařským řezem. Je možné také využít systémové analgezie – nalbufin, remifentanil, Entonox [6]. Přehled časných komplikací znázorňuje tab. 1.

U pozdních komplikací je nutné včas diagnostikovat epidurální absces nebo hematom z důvodu provedení neodkladné chirurgické dekomprese (tab. 2).

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

• NP: tvorba textu.
• BJ: doplnění textu.
• MJ, SD, ŠP: kontrola textu.

Do redakce došlo dne 17. 10. 2018.

Do tisku přijato dne 30. 11. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

pavlina.noskova@vfn.cz