Bleskový úvod do anestezie v České republice 2016: dotazníková studie

Cíl:
Rapid sequence induction (RSI) jako soubor klinických postupů a opatření s cílem minimalizovat riziko aspirace a desaturace během úvodu do anestezie je součástí každodenní anesteziologické praxe. Vzhledem k aktuálně chybějícímu národnímu (českému) a mezinárodnímu doporučení je praxe RSI variabilní. Cílem dotazníkového šetření bylo zhodnotit variabilitu RSI u čtyř modelových situací (dospělý pacient s náhlou příhodou břišní /NPB/, dětský pacient s NPB, těhotná pacientka indikovaná k elektivnímu císařskému řezu v celkové anestezii a geriatrický obézní pacient s hiátovou hernií).

Typ studie:
Dotazníkové šetření (survey).

Materiál a metoda:
Dotazník byl rozeslán členům České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a současně účastníkům lékařské sekce VIII. konference akutně.cz 2016. Výsledky byly hodnoceny metodami deskriptivní statistiky (MS Excel).

Výsledky:
Do akce se zapojilo celkem 164 lékařů (procento získaných odpovědí – 12,5 %). V indikacích RSI a taky v jednotlivých krocích postupu byla identifikována vysoká variabilita jak u lékařů v předatestační přípravě, tak u lékařů s ukončenou specializací.

Závěr:
Výsledky poukazují na variabilitu v provedení RSI u jednotlivých klinických scénářů (dospělý, dítě, těhotná). Zavedení doporučení založených na evidence-based medicine (EBM) a standardizace RSI postupu může vést ke zvýšení bezpečnosti pacientů během anesteziologické péče.

Klíčová slova:
rapid sequence induction – RSI – crush úvod – bleskový úvod – dotazník – survey

ÚVOD

Rapid sequence induction (RSI, „bleskový úvod“, crush úvod) je souhrn klinických postupů a opatření k minimalizaci aspirace a desaturace u pacientů s tímto rizikem [1]. Jednotlivé kroky RSI jsou v současnosti považovány za kontroverzní (Sellickův hmat, pozice pacienta atd.), což spolu s chybějícím doporučením vede k značně variabilní klinické praxi [2‒3]. Nejednotnost a variabilita klinické praxe mohou vést nejen k negativnímu ovlivnění perioperačního klinického výstupu pacientů, ale současně mohou mít i forenzní dopady. Autoři s podporou Sekce pro zajištění dýchacích cest – České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) a Výukového portálu AKUTNĚ.CZ [ISSN 1803-179X] (www.akutne.cz) rozeslali členům ČSARIM a účastníkům lékařské sekce VIII. konference AKUTNĚ.CZ dotazník obsahující čtyři modelové klinické situace týkající se úvodu do anestezie u pacientů s indikovaným RSI. Cílem dotazníkové akce bylo zhodnotit míru variability v indikaci a provádění RSI u respondentů.

SOUBOR A METODY

Po registraci na Clinicaltrials.gov (NCT02985970) a na Czech Clinical Trials and Audit Network (projekt CCTAN 02-2016) byl dotazník rozeslán v elektronické formě (aplikace Google Forms, dostupný na https://docs.google.com/forms/d/1eGCwLbUz0e_s1Q_PtRpmt4Hz1LEZ_VMUKJyyqj2IF_E/edit?ts=5885e119) členům ČSARIM (985 respondentů) a lékařským účastníkům VIII. konference AKUTNĚ.CZ (331 respondentů) v termínu 19. 12. 2016 ‒ 15. 1. 2017. Dotazník obsahoval čtyři modelové situace. V prvním případě se jednalo o 20letého ASA I pacienta se suspektní náhlou příhodou břišní (případ I ‒ dospělý, NPB), který opakovaně zvracel a byl indikován k akutní operační revizi. Ve druhém případě se jednalo o 4letého ASA I pacienta s náhlou příhodou břišní (případ II ‒ dítě, NPB). Třetí případ popisoval dospělou pacientku indikovanou k elektivnímu císařskému řezu (případ III ‒ SC) a ve čtvrtém případě se jednalo o geriatrického obézního ASA III pacienta s hiátovou hernií podstupujícího cholecystektomii (případ IV ‒ CHCE). Ve všech případech respondenti odpovídali na dotazy týkající se indikace RSI, zajištění žilního vstupu, managementu zavedení nazogastrické sondy, polohy pacienta před úvodem do anestezie, Sellickova hmatu, preoxygenace, volby jednotlivých léků k úvodu a způsobu zajištění dýchacích cest (kde respondenti mohli volit vícero anestetik a svalových relaxancií u jednotlivého případu). Kompletní dotazník je uveden na obr. 1 a obr. 2. Výsledná data byla zpracována deskriptivně (MS Excel 2013, Microsoft, USA).

VÝSLEDKY

Celkem dotazník vyplnilo 164 respondentů, což odpovídá 12,5  % dotázaných. Specializaci v oboru anesteziologie a intenzivní medicína (AIM) mělo 123 (75 %) respondentů, 44 (26,8 %) respondentů bylo aktuálně v předatestační přípravě a 19 lékařů mělo atestaci z jiného oboru (urgentní medicína, intenzivní medicína, vnitřní lékařství). Nejvíce respondentů pracovalo ve fakultních nemocnicích 79 (48,2 %), následováno okresní nemocnicí 51 (31,1 %) a krajskou nemocnicí 25 (15,2 %).

RSI indikovalo celkem 92,1 % (I – dospělý, NPB), 91,5 % (II – dítě, NPB), 88,4 % (III – SC) a 45,1% (IV – CHCE) respondentů. V téměř 100 % by byla zavedena periferní žilní kanyla – ve všech případech kromě II (dítě, NPB) –, kde by ji před úvodem nezavedlo 12,8 % dotázaných.

Nazogastrickou sondu by převážná většina respondentů již nezaváděla vůbec (36 % – I, 47,6 % – II, 95,7 % – III, 63,4 % – IV) nebo by ji zavedla až po intubaci (26,8% – I, 41,5 % – II, 3,7 % – III, 27,4 % – IV) – viz graf 1.

Nejčastěji zvolenou polohou pacienta k RSI byla poloha s náklonem hlavy nahoru (anti-Trendelenburgova poloha) (63,4 % – I, 59,1 % – II, 50,6 %, – III, 52,4 % – IV) – viz graf 2.

Preoxygenaci by indikovalo téměř 100 % respondentů, kromě případu II (dítě, NPB), kde byla indikována jenom v 87,8 % případů. Preoxygenace by trvala predominantně 3 minuty (50,9 % – I, 45,1 % – II, 37,8 % – III, 49,4 % – IV) a většina lékařů by nepoužila CPAP (93,9 % – I, 93,9 % – II, 92,7 % – III, 79,1 % – IV).

Většina respondentů by neindikovala Sellickův hmat (41,5 % – I, 51,2 % – II, 50,6 % – III, 71,3 % – IV) nebo by ho aplikovala až po úvodu do celkové anestezie (39 % – I, 39,6 % – II, 33,5 % – III, 18,9 % – IV) – viz graf 3.

Nejčastěji indikovaným anestetikem k indukci byl propofol (92,1 % – I, 81,7 % – II, 57,3 % – III, 78,7 % – IV), následován thiopentalem (46,3 % – I, 39 % – II, 78,7 % – III, 23,8 % – IV).

Nejčastěji indikovaným myorelaxanciem byl sukcinylcholin (84,1 % – I, 76,2 % – II, 89,6 % – III, 51,2 % – IV) a rokuronium (59,1 % – I, 51,2 % – II, 40,9 % – III, 73,8 % – IV).

Manuální ventilaci obličejovou maskou by po indukci provádělo 12,8 % – I, 14 % – II, 12,8 % – III a 54,9 % – IV respondentů.

Na dotaz, zda jsme v dotazníku nezapomněli zmínit nějakou skutečnost, převážná většina respondentů odpověděla ne (68,3 % – I dospělý, NPB, 78,7% – II, dítě, NPB, 75,6 % – III, SC, 87,2 % – IV, CHCE).

Mezi nejčastější připomínky (celkem 148 – připomínkovat bylo možné každý jednotlivý případ) patřily: chybějící připravená odsávačka (n = 67, 10 %), aplikace opioidu během úvodu do anestezie (n = 18) a náklon na levý bok, eventuálně podložení pravého boku k prevenci útlaku vena cava inferior (n = 15) u případu III.

Odpovědi lékařů se specializací v oboru anesteziologie a intenzivní medicína se signifikantně nelišily od odpovědí lékařů v předatestační přípravě a nebyl identifikován ani rozdíl dle typu pracoviště respondenta (fakultní nemocnice, krajská nemocnice, okresní nemocnice).

Podrobné zastoupení jednotlivých odpovědí je obsaženo v tabulce 1.

DISKUSE

RSI jako souhrn opatření a postupů k minimalizaci rizika aspirace a desaturace je popsán od roku 1970 [4]. Klasický RSI je popisován jako preoxygenace, aplikace thiopentalu a sukcinylcholinu, Sellickův hmat, absence manuální ventilace a intubace tracheální rourkou s obturační manžetou [5]. V klinické praxi je tento postup postupně modifikován objevem a dostupností propofolu, kombinací rokuronium – sugammadex a trvající kontroverzí týkající se účinnosti, eventuální potenciální škodlivosti Sellickova hmatu. Ačkoliv je RSI součástí každodenní anesteziologické praxe, chybějící doporučení vede k variabilitě klinické praxe [6–8]. RSI je považován za standard, nicméně nejsou k dispozici kvalitní evidence-based data potvrzující jeho pozitivní vliv na morbiditu a mortalitu pacientů ve srovnání se standardním úvodem do anestezie. V současné době jsou k dispozici národní doporučené postupy k provádění RSI v Dánsku, Lotyšsku, Bělorusku, Anglii (v rámci Difficult Airway Society) [9]. Národní doporučení v ČR chybí. Přes nízké odhadované procento získaných odpovědí (vzhledem k možnému duplicitnímu zastoupení členů ČSARIM v mailingu konference akutně.cz) dotazníkové akce (12,5 %) poukazují její výsledky na variabilitu v provedení RSI, a to jak u lékařů v přípravě, tak u lékařů se specializací v anesteziologii a intenzivní medicíně.

V anestezii dospělých pacientů (případ I – dospělý, NPB; případ III, SC a případ IV, CHCE) je RSI standardním postupem. Mezi klasické indikace RSI patří: nelačný pacient, pacient po traumatu, gastroezofageální reflux, hiátová a paraezofageální hernie, morbidní obezita, diabetická neuropatie, gastroparéza a poruchy pasáže GIT (achalázie, ileus, náhlá příhoda břišní). Přes potenciální riziko aspirace a/či rychlé desaturace v klinických situacích neindikovalo RSI celkem 24,8 % případů (122 negativní odpovědí – z celkem 492 u dospělých pacientů – případ I, II, III, IV). RSI v pediatrii je kontroverzní a vzhledem k nedostatku dat je převážně odvozen od RSI postupu používaného u dospělých pacientů (tzv. klasický RSI). U rizikových pacientů (s rizikem aspirace) by úvod do celkové anestezie měl probíhat vždy se zajištěnou žilní kanylou, a to i u dětských pacientů, u kterých může být spolupráce obtížná [10].

Nejčastěji zvolenou polohou k úvodu do anestezie byla poloha s náklonem pacienta hlavou nahoru (anti-Trendelenburgova), která je ve srovnání s vodorovnou polohou spojena s lepším efektem preoxygenace [11–12] a může taky eventuálně snížit riziko regurgitace během úvodu do anestezie. Přes potenciální přínos anti-Trendelenburgovy polohy byla druhá nejčastější pozice – supinní frekventní.

Sellickův hmat (SH) dle doporučení [13] (aplikace před úvodem do CA) by provedlo pouze 13,6 % respondentů, což koresponduje s recentně publikovanými výsledky (SH proveden dle doporučení v 10 %) [14]. V úvodu do celkové anestezie u císařského řezu byl v rámci studie OBAAMA-CZ v roce 2011 bleskový úvod použit u 96 % případů a Sellickův hmat u 52 %. Tyto výsledky korespondují i s naší studií [15]. Úloha Sellickova hmatu v pediatrické populaci je také nejasná (SH by neprovedlo 51,2 % respondentů). Dle některých zahraničních národních doporučení nemá aktuálně SH místo v airway managementu u dětí [16–17].

Nejčastěji volenými intravenózními anestetiky byly dle výsledků dotazníku propofol a thiopen­tal. Výsledky, konzistentní s recentními daty [3], potvrzují dominatní úlohu propofolu v RSI postupu, kde za posledních 15 let propofol postupně nahradil původně dominantní thiopental. Podání propofolu vede ke srovnatelně rychlému úvodu do anestezie současně s nižším výskytem hypertenzní reakce po intubaci [18].

Již od iniciální definice RSI zůstává sukcinylcholin nejčastěji voleným myorelaxanciem [3]. Druhým nejčastěji indikovaným svalovým relaxans bylo rokuronium, které nabízí srovnatelné intubační podmínky a při dostupnosti sugammadexu dokonce rychlejší a predikovatelné zotavení při plné antagonizaci (16 mg/kg) ve srovnání se sukcinylcholinem [3, 19].

Manuální ventilace obličejovou maskou je v pediatrické anestezii postupně implementovaný postup jako tzv. „kontrolovaný RSI“ s manuální ventilací při kontrole maximálního inspiračního tlaku (do 12 cm H₂O) [20]. Kontrolovaný RSI je aktuálně součástí některých národních doporučení [14–15] a spolu s redukcí epizod desaturace nevedl u pediatrických pacientů ke zvýšení frekvence aspirace [21], nicméně právě absence manuální ventilace je základním kamenem klasického RSI (riziko insuflace žaludku) v anestezii dospělých pacientů. Otázka manuální ventilace u rizikových pacientů není aktuálně zodpovězena a výsledky upozorňují na nutnost zhodnocení bezpečnosti daného postupu. Výsledky jsou nicméně konzistentní s recentně publikovanou dotazníkovou akcí ze Spojeného království Severního Irska a Velké Británie, kde by použilo manuální ventilaci během RSI celkem 17 % respondentů [3]. Alarmující výsledky týkající se „kontrolovaného RSI“ jsou k dispozici z dotazníkového šetření ze Spojených států amerických, kde až 81 % anesteziologů uvádí, že tento postup někdy používají [22].

Nejčastěji volenou pomůckou k zajištění dýchacích cest byla tracheální rourka s obturační manžetou, a to i u případu II (dítě, NPB). Tato skutečnost vzhledem k datům, které nepotvrzují zvýšené riziko postintubačního stridoru při použití tracheálních kanyl s manžetou u pediatrických pacientů, je potěšující, protože tyto kanyly současně umožňují dosažení lepších těsnicích tlaků při snížení rizika aspirace a významné snížení nutnosti reintubace [23–24].

Ve všech klinických situacích záměrně chyběla možnost mít připravenou a zapnutou funkční odsávačku. Na tuto skutečnost upozornilo pouze minimum respondentů (z možných 656 odpovědí 164 respondentů x 4 klinické situace), což reprezentuje minoritu případů (10,2 %). Připravená a funkční (tzn. odzkoušená) odsávačka může minimalizovat následky aspirace/regurgitace a patří mezi základní kroky RSI.

Hlavní limitace širší interpretace výsledků dotazníkového šetření je dána jeho charakterem (modelový dotazník) a současně relativně nízkým procentem získaných odpovědí (12,5 %). Obě limitace může v budoucnu snížit prospektivně designovaná multicentrická observační studie. V absolutních hodnotách respondentů tato studie odpovídá dlouhodobému nezájmu anesteziologické odborné veřejnosti o tyto typy studií [25].

ZÁVĚR

Výsledky dotazníkového šetření poukazují na vysokou variabilitu RSI v jednotlivých klinických situacích, a to jak u lékařů v předatestační přípravě, tak u lékařů se specializací v oboru anesteziologie a intenzivní medicína.

Zde se nabízí myšlenka, jestli by případná standardizace RSI postupu mohla zvýšit bezpečnost anesteziologické péče u rizikových pacientů podstupujících chirurgický výkon.

Studijní skupina RSI v ČR 2016:

MUDr.  Antolík Adam (Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, Nemocnica Poprad), MUDr. Bělič Jan (ARO, Lužická nemocnice a poliklinika, a.s.), MUDr. Fedurčák Pavol (Nemocnice Na Bulovce), MUDr. Helán Martin (Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně), MUDr. Kaniok Radek, MBA (Centrum nemocí páteře, Karvinská hornická nemocnice a.s., Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o., oddělení Anesteziologie a resuscitace, Městská nemocnice Ostrava, p.o.), MUDr. Kuklisová Tatiana (Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Břeclav), MUDr. Marusičová Patricia (Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze), MUDr. Olejník Marián (Středomoravská nemocniční a.s., Nemocnice Šternberk), MUDr. Pašek Ondřej (Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Výukové pracoviště anesteziologie a intenzivní medicíny IPVZ), MUDr. Růžková Kateřina (Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Brno), MUDr. Růžek Lukáš (Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně)

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Poděkování:

Autoři děkují České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) – Sekci zajištění dýchacích cest, Výukovému portálu AKUTNĚ.CZ [ISSN 1803-179X] a Czech Clinical Trials and Audit Network (CCTAN) za spolupráci a záštitu. Současně autoři děkují všem respondentům, kteří se zapojili do akce.

Článek vznikl za institucionální podpory Fakultní nemocnice Brno Česká Republika (MZ ČR– RVO, FNBr 65269705).

Registrace: ClinicalTrials.gov ID: NCT02985970, CCTAN ID: 02-2016

Do redakce došlo dne 8. 3. 2017

Do tisku přijato dne 30. 5. 2017

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

e-mail: petr.stourac@gmail.com