Zvýšení kardiovaskulárního rizika u vareniklinu nebylo prokázáno

Přehled publikovaných studií s vareniklinem neprokázal jeho vliv na zvýšení kardiovaskulárního (KV) rizika. Zanechání kouření, jehož pravděpodobnost léčba vareniklinem významně zvyšuje, je naopak spojeno se značným poklesem KV morbidity a mortality. Tyto výsledky prezentovala na XX. kongresu České internistické společnosti v Praze 3. října 2013 MUDr. Alexandra Kmeťová z Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky LF UK a VFN.

Přehled studií věnovaných souvislosti mezi léčbou závislosti na tabáku vareniklinem a KV rizikem byl proveden na základě průzkumu databází PubMed a Web of Science k datu 29. 5. 2013. Vyhledáno bylo 149 prací. Po vyřazení duplikací a nerelevantních studií bylo hodnoceno 16 prací.

Vareniklin je parciální agonista α4ß2 acetylcholin-nikotinových receptorů (AChNR). Podle klinických studií ztrojnásobuje úspěšnost léčby závislosti na tabáku v kombinaci s psychobehaviorální intervencí. Z důvodu aktivace α7 podjednotky a α3ß4 AChNR dochází při jeho podávání ke stimulaci parasympatiku a sympatiku, což může vést ke změnám krevního tlaku, srdeční frekvence a kontraktility myokardu.

Singhova práce publikovaná v roce 2011 v Canadian Medical Association Journal, která hodnotila 14 dvojitě zaslepených randomizovaných studií, zahrnovala 8216 pacientů s délkou sledování 7 až 52 týdnů. Došla k výsledku, že při podávání vareniklinu dochází k významnému zvýšení KV rizika (1,06 % vs. 0,82 % u placeba, OR = 1,72). Na základě této studie přidala FDA (Food and Drug Administration) k informacím o přípravku vareniklin varování upozorňující na toto riziko. Tato práce byla kritizována z řady důvodů. V první řadě měly zařazené studie nejednotný end-point (zahrnující fibrilaci síní, stabilní anginu pectoris a akutní končetinové ischemie), do hodnocení byla zařazena také fáze následného sledování (follow-up), vyloučeny byly studie s nulovým výskytem závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod a byl zaznamenán vysoký podíl odstoupení pacientů ve skupinách s placebem. (Singh S. et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2011 Sep 6; 183 (12): 1359–66)

V roce 2012 byla publikována Prochaskové analýza 22 dvojitě zaslepených randomizovaných studií s celkovým počtem 9232 pacientů a délkou sledování do 25 týdnů. Výskyt nežádoucích KV účinků byl 0,63 % ve skupině s vareniklinem a 0,47 % ve skupině s placebem. Rozdíl rizik nebyl statisticky významný. (Prochaska J. J., Hilton J. F. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 May 4; 344: e2856)

V roce 2012 byla také publikována kohortová studie pacientů, kteří užívali vareniklin (n = 17926) nebo bupropion (n = 17926). Výskyt závažných nežádoucích KV příhod se mezi skupinami významně nelišil (0,69 % u vareniklinu vs. 0,71 % u bupropionu). (Svanström H., Pasternak B., Hviid A. Use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ. 2012 Nov 8; 345: e7176)

Další práce, multicentrická randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie zahrnovala 714 pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, kteří byli sledováni 52 týdnů. Nebyl zjištěn významný rozdíl v KV mortalitě mezi skupinou s vareniklinem (0,6 %) a s placebem (0,3 %). Rozdíl nebyl ani ve výskytu závažných nežádoucích KV účinků (7,1 % u vareniklinu vs. 5,7 % u placeba). (Rigotti N. A. et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation. 2010 Jan 19; 121 (2): 221–9)

Metaanalýza 15 studií z roku 2013 zahrnovala 7002 pacienty. Ani zde nebylo zjištěno významné zvýšení incidence závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (0,31 % u vareniklinu vs. 0,21 % placeba). (Ware J. H. et al. Cardiovascular safety of varenicline: patient-level meta-analysis of randomized, blinded, placebo-controlled trials. Am J Ther. 2013 May-Jun; 20 (3): 235–46)

Přehled randomizovaných studií z databáze Cochrane z roku 2013 nezjistil významný rozdíl mezi ramenem s vareniklinem a s placebem z hlediska výskytu KV příhod. (Cahill K. et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD009329)

Jak uzavřela dr. Kmeťová, zvýšení výskytu závažných kardiovaskulárních příhod při léčbě závislosti na tabáku vareniklinem nebyl prokázán. Toto případné riziko je ale při zanechání kouření kompenzováno snížením kardiovaskulární morbidity i mortality nejméně o polovinu.

(zza)

Zdroj: Kmeťová A., Zvolská E., Králíková E., et al. Vareniklin a kardiovaskulární riziko: je zde souvislost? Předneseno na XX. kongresu České internistické společnosti 3. října 2013 v Praze.

CHA-2016.02.002