Koncept spondyloartritid – editorial
Autoři:
K. Pavelka
Působiště autorů:
Revmatologický ústav Praha, ředitel prof. MU Dr. Karel Pavelka, DrSc.
Vyšlo v časopise:
Vnitř Lék 2013; 59(5): 337-340
Kategorie:
Editorial
Procházková L et al. Spondyloartritidy: aktuální pohled na diagnostiku a klasifikaci. Vnitř lék 2013; 59(5): 383– 390.
Spondyloartritidy
Spondyloartritidy (SpA) představují skupinu heterogenních zánětlivých revmatických onemocnění, která jsou ale příbuzná řadou společných klinických příznaků, genetických faktorů a pravděpodobně i patogenetických mechanizmů. Mezi základní společné klinické projevy patří postižení axiálního skeletu (sakroiliitida, spondylitida), které se manifestuje chronickou bolestí v zádech zánětlivého typu, periferními projevy (artritida, entezitida), mimokloubními projevy (kožní, oční, střevní) a společnými genetickými rysy, jako je vysoký výskyt antigenu HLA B27 a familiární výskyt. Etiologie těchto onemocnění není zcela jasná. Uplatňují se výše zmíněné genetické faktory a faktory zevního prostředí, z nichž nejdůležitější je infekce. Význam infekce je jasný u reaktivní artritidy, předpokládaný, ale ne jasně prokázaný např. u ankylozující spondylitidy (AS). Při pohledu na celou skupinu onemocnění se uplatňují 2 základní přístupy:
- a) zařadit onemocnění do definované klinické jednotky (ankylozující spondylitida, psoriatická artritida, reaktivní artritida, artritida při střevních zánětech, nediferencovaná spondyloartritida, juvenilní SpA) (obr. 1), nebo
- b) podle převažující klinické manifestace na spondyloartritidu s převážně axiální manifestací (ankylozující spondylitida a non radiografická axiální spondyloartritida) a s projevy převážně periferními (reaktivní artritida, psoriatická artritida, enteropatická artritida, nediferencovaná SpA) [1]. Oba přístupy mají své výhody a nevýhody. Rozdělení na převážně axiální a převážně periferní však začíná převládat [1].
Kritéria pro axiální spondyloartritidy
Autoři článku (Procházková et al) se především zaměřují na definici pojmu a klasifikační kritéria pro tzv. axiální spondyloartritidu (axiální SpA). Termín axiální SpA zahrnuje jednak již obraz AS splňující newyorská kritéria včetně RTG průkazné sakroiliitidy, a dále pak tzv. non‑radiografickou SpA. A právě v tomto konceptu je patrný největší posun vpřed. V klinické praxi je totiž známo, že od prvních příznaků (zpravidla bolestí v dolních zádech) do stanovení diagnózy uplyne různě dlouhé období, které činí v průměru 6– 9 let. Vzhledem k dostupnosti účinné léčby je takovéto zpoždění neúnosné. Jaké jsou příčiny tohoto zpoždění? V zásadě tři:
- a) nevhodnost newyorských kritérií pro časné formy AS (nutnost přítomnosti RTG přítomné sakroiliitidy II. st. bilaterálně, nebo III. st. unilaterálně, již přítomné omezené rozvíjení páteře),
- b) obtíže při hodnocení přítomnosti RTG sakroiliitidy,
- c) neznalosti nerevmatologů o AS obecně (obr. 2).
V roce 1995 byla založena mezinárodní skupina ASAS (The Assessment of Spondylarthritides international Society), která začala společně vyvíjet na evidenci založené principy hodnocení SpA. Cílem skupiny bylo zvýšit zájem o SpA, umožnit časnou diagnózu, vyvinout nástroje na hodnocení aktivity a odpovědi na léčbu a vyhodnotit jednotlivé způsoby léčby včetně biologické. Nesmírně důležité bylo především vytvoření nových klasifikačních kritérií pro axiální SpA [2,3]. Základními pilíři diagnostiky axiálních SpA jsou:
- a) kromě RTG je umožněno diagnostikovat sakroiliitidu pomocí magnetické rezonance,
- b) jako kritérium byl zapracován antigen HLA B27,
- c) byla nově definována zánětlivá bolest v zádech,
- d) definice jednotlivých příznaků SpA (obr. 3, tab. 1).
Podmínkou diagnózy je chronická bolest v zádech (delší než 3 měsíce u nemocných mladších 45 let). Pacient může splňovat klasifikační kritéria buď v tzv. větvi zobrazovací, kdy je přítomna sakroiliitida (MRI nebo RTG), a další specifický příznak pro SpA v tzv. větvi klinické, kdy je přítomen HLA B27 a 2 specifické příznaky pro SpA. Nejdůležitějším bodem je možnost stanovení diagnózy sakroiliitidy pomocí MRI, která může předcházet RTG sakroiliitidě až o několik let. Definice aktivní sakroiliitidy na MRI byla skupinou ASAS vypracována [4]. Za aktivní, zánětlivou lézi se považuje přítomnost kostního edému nebo osteitidy. Přítomny by měly být 2 léze na jednom snímku, nebo 1 léze na 2 snímcích (tab. 2).
ASAS kritéria byla vyvinuta jako klasifikační, nikoliv jako diagnostická. Pokud byla použita jako diagnostická na úrovní revmatologické kliniky u pacientů odeslaných s diagnózou chronické bolesti v zádech, zvyšovala tzv. pre‑test pravděpodobnost z 60 % na post‑test pravděpodobnost 89 % s hodnotou LR (likelihood ratio) 5,3 [5]. Zobrazovací větev měla větší post‑test pravděpodobnost 97,5 % než klinická větev – 86 %. Tato data podporují tezi, že klasifikační kritéria mohou být použita jako diagnostická, a to především na úrovni revmatologické specializované ambulance. Zatím nejsou příliš data o jejich uplatnění v ordinacích praktických lékařů a ortopedů.
Referenční strategie
Významným problémem při časné diagnostice SpA je rychlé odeslání pacientů s chronickou bolestí v zádech k revmatologovi. Bolestmi v zádech trpí podle některých zpráv někdy v životě až 80 % populace. Příčin bolestí v zádech může být celá řada. Zánětlivá bolest v zádech tvoří jen asi 5 % příčin chronických bolestí v zádech [6]. Byla tedy navržena a testována celá řada tzv. referenčních strategií pro lékaře prvního kontaktu pro odeslání pacienta s chronickými bolestmi v zádech ke specialistovi. Jako příklad je možné uvést studii RADAR, která se také prováděla v České republice [7]. Pro odeslání ke specialistovi byla stanovena strategie 1 a strategie 2. Jednalo se o pacienty s chronickou bolestí v zádech delší než 3 měsíce. Při první strategii stačilo splnit 1/ 3 kritérií (buď zánětlivá bolest v zádech, nebo HLA B27 nebo suspekce na sakroiliitidu při zobrazovacích technikách). Při druhé strategii bylo nutné splnit 2/ 6 kritérií (zánětlivá bolest v zádech, HLA B27 pozitivita, pozitivní rodinná anamnéza, dobrá odpověď na NSA, extraartikulární manifestace, suspekce na sakroiliitidu při zobrazování). Při použití strategie 1byla proporce pacientů se stanovenou diagnózou axiální SpA 35,6 % a při použití strategie 2 pak 39,8 % [8]. Při téměř identické studii MASTER pak byla při strategii 1 výtěžnost 41,8 % a při strategii 2 pak 36,8 % [9]. Lze tedy shrnout, že u cílové populace – tzn. pacientů s chronickou bolestí v zádech, mladších 45 let – jsou nejdůležitějšími kritérii pro odeslání k ověření diagnózy axiální SpA zánětlivá bolest v zádech a pozitivita antigenu HLA B27, které mohou být použity izolovaně nebo v kombinaci a vedou ke stanovení diagnózy axiální SpA ve 35– 45 % případů, přičemž 40– 60 % z nich má zatím nediagnostikovanou AS (obr. 4).
Terapie axiálních spondyloartritid
Studie z německého registru GESPIC prokázaly, že klinicky jsou axiální non‑radiografické spondyloartritidy stejně závažné jako již vyvinutá AS [10]. Proto by se měly principy léčby AS uplatňovat u celé skupiny axiálních SpA.
Evropská liga proti revmatizmu (EULAR) publikovala své doporučení pro léčbu ankylozující spondylitidy [11]. Schéma doporučené léčby AS je na obr. 5. Všichni pacienti by měli být vzděláváni o své nemoci a její léčbě, měli by cvičit a mít aktivní rehabilitaci a bolest tlumit ev. nesteroidními antirevmatiky. U periferních forem má evidenci o účinnosti sulfasalazin, dále jsou pak účinné lokálně aplikované glukokortikoidy. U všech forem AS (axiálních i periferních) jsou pak účinné anti‑TNF preparáty, které ovlivňují jak axiální, tak periferní projevy AS, a to kloubní, mimokloubní entezitidy, tak i extraskeletální (oči, kůže, střevní sliznice). Indikováni k léčbě jsou pacienti s AS, kteří mají vysokou aktivitu a selhávají na konvenční léčbě [12].
Při subanalýze randomizovaných klinických studií bylo již před několika lety zjištěno, že větší klinické odpovědi je dosaženo u nemocných s kratším trváním onemocnění. Od tohoto zjištění byl již jen krok ke studiím s časnou AS, resp. později definovanou jako axiální, non‑radiografickou SpA. Účinnost v této indikaci byla zjištěna u infliximabu, etanerceptu i adalimumabu [13– 15]. Efektivita byla prokázána jak na úrovni subjektivních ukazatelů (bolest, funkce, kvalita života), tak na úrovni potlačení zánětu (pokles CRP, zmenšení rozsahu sakroiliitidy a spondylitidy na MRI). Na základě těchto výsledků také EULAR a Česká revmatologická společnost změnily svá indikační kritéria – anti‑TNF léčba je nyní indikována jak u nemocných splňujících newyorská kritéria pro AS, tak pro axiální non‑radiografickou SpA [11,12] (tab. 3).
prof. MU Dr. Karel Pavelka, DrSc.
www.revma.cz
e‑mail: subkatedra@revma.cz
Doručeno do redakce: 1. 3. 2013
Zdroje
1. Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of axial peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheum 2010; 22: 375– 380.
2. Sieper M, Rudwaleit M, Baraliakos X et al. The Assessment of Spondyloarthritis international Society handbook: a guide to assess spondylarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: ii1– ii44.
3. Rudwaleit M, van der Heide D, Landewe R et al. The development of ASAS classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777– 783.
4. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KGA et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondylarthritis b: a consensual Approach by the ASAS/ OMERACT MFRI group. Ann Rheum Dis 2011; 68: 1520– 1527.
5. Castilo Gallego C, Sibel Z, Aydin Z et al. Clinical utility of the New ASAS Criteria for spondyloarthritis and the Disease Activity Score. Curr Rheumatol Rep 2011; 13: 395– 401.
6. Chou R et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern med 2007; 147: 478– 491.
7. Sieper J et al. Comparing referral strategies to diagnose axial spondyloarthritis. RADAR. Ann Rheum Dis 2011; 70: (Suppl. 3): 81.
8. Poddubnyy D et al. Evaluation of 2 screening strategies for early identification of patients with axial spondylarthritis in primary care. J Rheumatol 2011; 38: 2452– 2460.
9. Rudwaleit M, Sieper J Referral strategies for early diagnosis of axial spondyloarthritis. Nat J Rev Rheumatol 2012; 8: 262– 268.
10. Rudwaleit M, Haibel G, Baraliakos X et al. The early disease stage in axial spondylarthritis. Arthritis Rheum 2009; 60: 717– 727.
11. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X et al. 2010 update of the ASAS/ EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896– 904.
12. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující spondylitidy. Čes Revmatol 2012; 1: 4– 11.
13. Barkham N, Keen HI, Coates L et al. Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA B 27– positive patients with MRI. Determined early sacroiliitis. Arthritis Rheum 2009; 60: 946– 954.
14. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J et al. Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of a twelve‑week randomized, double‑blind, placebo‑ controlled trial followed by an open‑ label extension up to week fifty‑ two. Arthritis Rheum 2008; 58: 1981– 1991.
15. Song IH, Hermann K, Haibel H et al. Effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole‑ body MRI (ESTHER): a 48‑week randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70: 590– 596.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařstvíČlánek vyšel v časopise
Vnitřní lékařství
2013 Číslo 5
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Testování hladin NT-proBNP v časné diagnostice srdečního selhání – guidelines ESC
- Cinitaprid – v Česku nová účinná látka nejen pro léčbu dysmotilitní dyspepsie
- Pregabalin je účinné léčivo s příznivým bezpečnostním profilem pro pacienty s neuropatickou bolestí
- Moje zkušenosti s Magnosolvem podávaným pacientům jako profylaxe migrény a u pacientů s diagnostikovanou spazmofilní tetanií i při normomagnezémii - MUDr. Dana Pecharová, neurolog
Nejčtenější v tomto čísle
- Diastolická dysfunkce levé komory ve vyšším věku. Nemoc, nebo fyziologický projev stárnutí?
- Spondyloartritidy: aktuální pohled na diagnostiku a klasifikaci
- Srovnání MRCP a ERCP v diagnostice choledocholitiázy
- Choroby způsobené lepkem