Perimortální císařský řez: podmínky, očekávání a realita

Motto:

Internet – Novinky.cz 31. 3. 2010: … „Žena ve vysokém stupni těhotenství zemřela ve středu v po-ledne při tragické nehodě na Prostějovsku. Záchranáři provedli na místě zákrok směřující k záchraně nenarozeného dítěte. To přepravili v transportním inkubátoru do nemocnice, přes veškerou snahu se však lékařům nepodařilo ho zachránit…“

ÚVOD

Úrazy v těhotenství, zejména ty těžké (polytrauma nebo kraniocerebrální monotrauma), jsou neobvyklé a většina porodníků se s nimi ve své celoživotní praxi nesetká. Akutní trauma je z místa neštěstí směrováno na emergency, traumatologická nebo chirurgická oddělení, těhotné oběti násilných činů končí v pitevnách ústavů soudního lékařství.

Závažné dopravní i jiné úrazy v těhotenství mohou být dramatické povahy a v počátcích jejich řešení jsou angažováni především záchranáři, hasiči, policie, emergency týmy, traumatologové, anesteziologové a řada spolupracujících profesí. Z povahy a mechanizmu úrazu plyne akutní nebezpečí ohrožení života jak pro nastávající matku, tak pro ještě nenarozený plod. Do souvislosti s těhotenstvím jsou počítána i úrazová a násilná úmrtí matek do konce 3. měsíce po porodu živého či mrtvého plodu, nebo po ukončení gravidity potratem.

Na rozdíl od většiny medicínských (porodnických i jiných) příčin úmrtí matky jsou úrazy těhotných žen většinou neočekávané, více či méně nezaviněné (dopravní kolize, pády, přírodní katastrofy, teroristické útoky), a lokalitou vzniku často vzdálené od místa dosažitelné kvalifikované pomoci. Nejistý výsledek (možná smrt matky a/nebo plodu) je pak podmíněn souhrou mnoha příznivějších či nepříznivých okolností. Nebezpečí smrti matky hrozí buď bezprostředně na místě úrazu, nebo kdykoliv v prvních minutách či hodinách, nedostane-li se zraněná těhotná co nejkratší cestou přímo do nejvýše kvalifikovaného traumacentra, ke komplexní rychlé diagnostice a okamžité definitivní léčbě.

Urgentní péče o traumatizované těhotné ženy představuje ojedinělý komplex okolností a výzev dokonce i pro nejzkušenější zdravotnické pracovníky. Trauma v těhotenství představuje drama odehrávající se za zvláštních patofyziologických poměrů, raritních syndromů a speciálních okolností. Komplexní medicínská, etická a ekonomická rozhodnutí jsou činěna v rámci limitovaného času, první zasahující personál (záchranář, anesteziolog, traumatolog) často pracuje s neadekvátními daty.

Při úrazu těhotné ženy jsou ohroženy dva životy – matky a dítěte, jejichž senzitivita a odpověď na trauma jsou však rozdílné. Přežití plodu závisí na přežití matky. Při akutní péči o traumatizovanou těhotnou je žádoucí přítomnost a spolupráce porodníka.

Kardiopulmonální zástava je během těhotenství vzácná, přibližně jedna na 30.000 těhotenství [1]. K srdeční zástavě u těhotné ženy může vést mnoho různých příčin, převážně neúrazových. Ve všech případech je však rychlá adekvátní reakce multidisciplinárního týmu pro optimalizaci šance na přežití jak matky, tak i plodu zcela zásadní.

Při vzniku srdeční zástavy u těhotné – z jakékoliv příčiny – je koordinované týmové úsilí pro zajištění optimálního výsledku pro matku i plod nezbytné. Mělo by zahrnovat také porodníka-gynekologa.

Většina perimortálních císařských řezů je zvažována a prováděna při neúrazové příčině srdeční zástavy u těhotné ženy.

Vzhledem k mediální zprávě o provedení operačního zákroku u zraněné těhotné v terénu v místě dopravní kolize (viz motto v úvodu sdělení) se zaměříme zejména na traumatologické konsekvence perimortálního císařského řezu.

Traumata jsou celosvětově odpovědná za přibližně jeden milion úmrtí těhotných žen ročně [2] a v rozvojových zemích, ale i například v některých státech USA, jsou považována za hlavní příčinu úmrtí v souvislosti s těhotenstvím. Vedoucí příčinou mateřských smrtelných úrazů jsou dopravní nehody, následují pády a násilná úmrtí (vraždy, sebevraždy). Akutní traumatické poranění během těhotenství se významně podílí na mateřské a fetální morbiditě a mortalitě.

Nicméně šance provést úspěšný perimortální císařský řez při závažném traumatu těhotné jsou velmi limitované – místem srdeční zástavy (mimo nemocnici), charakterem a závažností poranění (kranio-trauma, hrudní a abdominální trauma, fraktury pánve a končetin, hypovolemický šok při velkých krevních ztrátách), (ne)dostupností týmu, přístrojů, neonatologické asistence. Hlavními příčinami smrti matky po traumatu jsou poranění hlavy a krku, respirační selhání, srdeční zástava a hypovolemický šok. Nejčastějšími příčinami kraniotraumatu jsou dopravní kolize a pády. Tupé poranění může být důsledkem automobilové nehody, kolize chodkyně s automobilem, pádu, přímého nárazu na břicho nebo fyzického násilí.

Při závažných poraněních v těhotenství je daleko častěji prováděn emergentní (urgentní) císařský řez, jehož hlavní indikací je snaha o záchranu života polytraumatizované oběti úrazu, bez ohledu na stav plodu.

Emergentní (urgentní) císařský řez musí být při resuscitaci zraněné těhotné zvažován velmi brzy. Porodník by měl plnit roli konzultanta, je-li u těhotné ženy zvažována chirurgická neporodnická intervence, a musí být připraven okamžitě aktivně zasáhnout ve prospěch matky a dítěte, pokud by traumatologická či anesteziologická péče byla graviditou kompromitována, zejména v druhé polovině těhotenství.

Operující mezioborový tým by nikdy neměl připustit, aby mu těhotensky zvětšená děloha bránila v adekvátním ošetření neporodnických poranění či v účinné resuscitaci matky. Porodník by pro záchranu života těhotné měl intervenovat (evakuovat dělohu) i tehdy, je-li přežití plodu nejisté [3]:

DEFINICE

Perimortální císařský řez (perimortem caesarean section PMCS) je definován jako ten, který je proveden po srdeční zástavě a po zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR) [4].

Timing operace je pro dobrý výsledek klíčový. Platí Four-Minute-Rule: každý perimortální císařský řez by měl být zahájen do 4 minut po zástavě srdce matky a plod vybaven do 1 minuty.

Provedení PMCS může být nejcennější částí resuscitace matky. Vyprázdnění dělohy odstraní aortokavální kompresi a o 60–80 % tak zvýší srdeční výdej. Tím vzroste šance na přežití matky [5]. Jako sekundární efekt může PMCS zvýšit i šanci plodu na přežití.

První rozhodnutí o perimortálním SC musí znít: zda provést či nikoliv. Druhé rozhodnutí: kdy operovat. Většina mateřských úmrtí přichází nečekaně a náhle.

OKOLNOSTI, PODMÍNKY

Management srdeční zástavy u těhotné ženy v druhé polovině gravidity představuje pro zasahující tým velkou výzvu. Okamžité zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR) je kritické, stejně jako zjištění příčiny zástavy. Jsou aplikovány standardní Advanced Cardiac Life Support (ACLS) algoritmy pro medikaci, intubaci a defibrilaci.

Úspěšnost KPR je závislá na udržení srdečního výdeje mechanickými prostředky, dokud srdce nebude schopno obnovit spontánní funkci. Srdeční výdej je podporován adekvátní kompresí hrudníku.

Těhotná děloha a placenta představují v pozdním těhotenství velký shunt, který činí kardiopulmonální resuscitaci v úsilí o zvýšení srdečního výdeje a perfuze vitálních orgánů méně efektivní.

Aortokavální komprese zvětšenou dělohou ve třetím trimestru signifikantně zhoršuje venózní návrat k srdci, a tím redukuje srdeční výdej. Účinná KPR proto může být u těhotné v termínu porodu extrémně obtížná.

Efektivní komprese hrudníku jsou možné pouze u oběti srdeční zástavy ležící v poloze na zádech. I za optimálních podmínek produkují komprese hrudníku srdeční výdej menší, než je třetina normálu. U těhotné ženy v termínu redukuje komprese velkých cév zvětšenou dělohou srdeční výdej o až další dvě třetiny. Proto u ní vedou komprese hrudníku v nejlepším případě k srdečnímu výdeji pouhých 10 % normálu.

Rozhodnutí provést perimortální císařský řez by proto mělo být po srdeční zástavě matky okamžité a energické, je-li jakákoliv naděje na záchranu intakt-ního novorozence. Fetální anoxie je po srdeční zástavě matky mnohem pravděpodobnější, i při ideálním KPR úsilí.

Doporučení o indikaci PMCS (Perimortem Caesa-rean Section) říká, že není-li během několika kompresí hrudníku dosaženo hmatného pulzu, nemá být mařen čas dalšími pokusy a vyprázdnění dělohy může být dalším nejlepším krokem k usnadnění efektivní KPR.

Většina resuscitací je marná, je-li příčina zástavy fatální. U těchto žen není žádný důvod zahájení PMCS oddalovat! Neexistuje postmortem SC, ale perimortem SC! [6].

Rozhodnutí provést perimortální císařský řez musí být učiněno rychle, s vybavením plodu do 5 minut od srdeční zástavy. Od roku 1986 je toto pravidlo přijato American Heart Association jako doporučení k okamžitému rozhodnutí o indikaci PMCS, pokud je mateřská KPR bez efektu.

INDIKACE

Emergentní císařský řez u těhotné oběti traumatu je prováděn z mateřské nebo plodové indikace. Je indikován v situacích, kdy

• těhotná děloha překáží při ošetřování život- ohrožujících traumatických chirurgických poranění,
• u hemodynamicky stabilizované zraněné matky je prokázán fetální distres - bez známek abrupce placenty nebo děložní ruptury - je-li plod životaschopný (starší než 26 týdnů gestačního věku).

Při hemodynamické instabilitě může být v počátečním managementu zraněné těhotné ženy ECS indikován buď:

• k zástavě krvácení (abrupce placenty nebo ruptura dělohy), nebo příležitostně
• k umožnění identifikace a ošetření neporodnických nitrobřišních krvácení.

U hemodynamicky nestabilní zraněné těhotné - je-li prokázán fetální distres bez známek abrupce placenty, ruptury dělohy nebo intraabdominálního krvácení - je adekvátní resuscitace stavu matky, včetně doplnění oběhu a kontroly krvácení, tou nejlepší cestou ke zlepšení stavu plodu.

Perimortální císařský řez by měl být zvažován při zahájení resuscitace u oběti traumatu ihned, zejména jde-li o těhotenství starší než 26 týdnů a plod je potenciálně životaschopný. PMCS je indikován, když:

• je kardiopulmonální resuscitace 4 minuty od srdeční zástavy neúspěšná, nebo
• je zřejmá hrozící, neodvratná či právě nastalá smrt matky.

Šance matky po srdeční zástavě na přežití je i při energickém resuscitačním úsilí oproti netěhotné ženě signifikantně nižší.

Podmínky pro provedení PMCS:

• racionální a nezvratná jistota nepříznivého konce matky,
• základní znalost operační techniky,
• je zabezpečena porodnická, chirurgická i neonatologická asistence (nemožnost toto splnit je nutno považovat za kontraindikaci PMCS!).

Kromě zvýšení teoretické naděje na záchranu intaktního plodu odstraní císařský řez evakuací obsahu dělohy především aortokavální kompresi, potenciálně zlepší mateřský venózní návrat, tím zvýší srdeční výdej o 60–80 % i efektivitu kardiopulmonální resuscitace a tkáňové perfuze. To šanci matky na přežití zlepší.

Čtyři minuty resuscitace matky a jedna minuta k vy-bavení plodu tvoří základ pro „pravidlo 5 minut“.

Pětiminutový limit do porození plodu je odvozen ze znalosti účinku anoxie na matku. Bez adekvátní cerebrální perfuze u ní dochází k ireverzibilnímu po-škození mozku. Čtyři až pět minut představuje dobu, po které po přerušení (zastavení) krevního průtoku mozkem těhotné vzniká jeho neurologické poškození. Operace zahájená až za 6–8 minut po srdeční zástavě již téměř jistě ireverzibilnímu poškození mozku matky nezabrání.

Apnoická těhotná se stává anoxickou mnohem rychleji než netěhotná. Tento efekt je důsledkem 20 % redukce funkční plicní reziduální kapacity v období termínu porodu a vyšší metabolické spotřeby. To má za následek signifikantní snížení reserv a mnohem rychlejší spotřebu kyslíku, a tím i mnohem rychlejší iniciaci poškození mozku v důsledku anoxie. Proto, nemůže-li být adekvátní srdeční výdej kardiopulmo-nární resuscitací obnoven (není hmatná zřetelná ka-rotická pulzace), musí být perimortální sectio caesarea zahájeno rychle, jako prevence poškození centrálního nervového systému matky.

V případech netraumatické příčiny mateřské kardio-pulmonální zástavy, neodpovídající na iniciální re-suscitační úsilí, doporučují resuscitační protokoly (Advanced Cardiac Life Support/American Heart Association, American College of Obstetrics and Gynecology ) provést perimortální císařský řez jak z mateřské, tak i z fetální indikace.

Urgentní okolnosti vzniku srdeční zástavy vyžadují, aby rozhodnutí o provedení perimortálního císařského řezu bylo učiněno během 4 minut po jejím začát-ku, není-li odezva na resuscitační úsilí patrná, a řez byl proveden okamžitě (dokonce i na urgentním příjmu, je-li to nezbytné). Tato doporučení vycházejí z práce Katze v zásadním článku z roku 1986 [4].

Před rozhodnutím o provedení perimortálního SC musí být vzato v úvahu několik zásadních faktorů: gestační věk plodu, interval mezi zástavou oběhu a císařským řezem, adekvátnost resuscitačního úsilí v období od zástavy.

Požadavek na okamžitou neonatologickou resuscitační dosažitelnost při PMCS vychází z pravděpodobného scénáře po vybavení plodu resuscitované matky: nutno předpokládat hypoxický plod, vyžadující okamžitou neonatologickou intenzivní péči. Navíc - plod méně než 26týdenní není schopen pře-stát dvojitý inzult předporodního hypoxického stresu a postpartálního respiračního stresu, a antepartální hypoxie u něj zvyšuje incidenci postpartálního respiračního distresu, intracerebrálního krvácení a nekrotizující enterokolitidy.

Evakuace dělohy by měla být důrazně zvážena ještě před rozhodnutím o provedení torakotomie a přímé srdeční masáže - může to zvýšit její efektivitu a zlepšit srdeční výdej. Jakmile je plod vybaven, kardiopulmonální resuscitace matky může pokračovat efektivněji a agresivněji.

PROVEDENÍ

U každé ženy se zástavou srdce je prováděna standardní a plná resuscitace, bez ohledu na odhad šance na přežití. Nicméně prolongovaná resuscitace, není-li obnoven puls, je neúčelná. Když se puls neobjeví i přes hrudní komprese, měla by být děloha vyprázdněna, a tím usnadněna další účinná KPR. To může nejen znamenat šanci na záchranu dítěte, ale především umožnění úspěšné resuscitace matky. Vybavení plodu (živého či mrtvého) může zlepšit šanci na přežití matky odstraněním komprese vena cava inferior a zvýšením žilního návratu k srdci resuscitované ženy.

Pro plod je timing zahájení operace kritický. Podle Katze [4] byla většina přeživších plodů vybavena do 5 minut od zástavy. Byl-li perimortální císařský řez zahájen po více než 5 minutách po srdeční zástavě, přežilo jen 13 % plodů a všechny byly neurologicky postižené. Stupeň neurologického hendikepu koreloval s dobou uplynulou mezi smrtí matky a okamžikem porodu plodu, a byl tím závažnější, čím byla tato doba delší [4].

Jakmile je jednou rozhodnuto operovat, pak má být operováno co nejrychleji. Není možné ztrácet cenné minuty pokusy o přípravu sterilního operačního pole nebo překládáním pacientky na operační sál. Stejně důležité je, aby v kardiopulmonální resuscitaci matky bylo souběžně intenzivně pokračováno - během operace i po ní.

Perimortální císařský řez by měl být proveden z dlouhého středního břišního řezu, od sterna k symfýze, přes všechny vrstvy stěny břišní a vertikálním řezem na přední stěně děložní ve fundu, s ošetřením krvácení až po vybavení plodu. Je-li placenta uložena na přední stěně děložní, je nutno postupovat transplacentárně, aby byl plod vybaven co nejrychleji.

Výkon by měl provést nejzkušenější operatér, přednostně porodník! Tento úkol nicméně může připadnout na traumatologa nebo emergentního lékaře, jsou-li velmi limitováni časem. Urgentní je i potřeba pediatrické (neonatologické) konzultace! [6].

POUČENÍ ODJINUD

V souvislosti s mottem, připomenutým v úvodu tohoto sdělení, považujeme za velmi poučné upozornit na práci nizozemských autorů, která byla zveřejněna v únoru 2010. Soustředila veškeré dostupné informace o počtech a výsledcích perimortálních císařských řezů, provedených v Nizozemí v 15letém období (1993–2008).

Domníváme se, že tato publikovaná nizozemská studie [7] přináší natolik aktuální a výmluvná data o problematice, že bude prospěšné z ní obsáhle citovat.

V prosinci 2003 byl v Holandsku do praxe uveden kurz Managing Obstetric Emergencies and Trauma (MOET), vyvinutý v UK Richardem Johansonem a spol. v roce 1998 (Johanson R, Cox C. MOET Cour-se Manual. London: RCOG Press, 2003). Kurz poskytuje profesionálům systematický návod na postup při porodnických náhlých příhodách. Teorie je založena na principech, používaných v traumatologické péči - Advanced Trauma Life Support (ATLS). Kurz MOET zahrnuje i doporučení týkající se provedení perimortálního císařského řezu.

Studie Dijkmana a spoluautorů podrobně zhodnotila všechny známé případy perimortálních císařských řezů (perimortem caesarean section-PMCS) prove-dených v Nizozemí za posledních 15 let (1993–2008) jak v nemocnicích, tak i mimo ně.

Byly zjišťovány veškeré dostupné informace ze zdravotnické dokumentace (lékařské i sesterské), jako jsou věk matky, BMI, parita, etnikum, údaje o průběhu gravidity, údaje o PMCS (resuscitace, poloha, multidisciplinární přístup, rozhodnutí o zahájení, indikace, místo provedení, transport, interval mezi srdeční zástavou a zahájením PMCS), včetně dodatečného retrospektivního interview s přímými účastníky PMCS o indikaci, časování a průběhu operace.

Data byla konfrontována s oficiálními databázemi Dutch Maternal Mortality Committee a celostátním registrem závažné mateřské morbidity.

Výsledky: Ve sledovaném období 15 let (1993–2008) bylo v Nizozemí dokumentováno 55 srdečních zástav v těhotenství, u 12 z nich byl proveden perimortální císařský řez (perimortem caesarean section-PMCS).

Příčiny srdeční zástavy u těhotných žen, které postoupily PMCS byly následující:

• přímé (2x embolie plodovou vodou, 2x hypertenzní choroba, z toho jedna s těžkým plicním edémem, druhá s těžkou preeklampsií),
• nepřímé (2x vrozená srdeční vada, 2x neporodnické krvácení - dissekce aorty, ruptura splenické arterie, 1x epilepsie, 1x sepse při streptokokové infekci a
• náhodné (u jedné diabetičky a kuřačky příčina nezjištěna, a jen jediná srdeční zástava byla za 15 let řešena po dopravní nehodě).

Frekvence resuscitací těhotných žen po srdeční zástavě se v období 15 let (1993–2008) pohybovala mezi 1–8 případy za rok, nejvíce jich bylo v letech 2004–2006. Před MOET kurzem za 11 let byl při resuscitacích proveden PMCS čtyřikrát - 4/32 (frekvence 0.36/rok), po zavedení MOET za 5 let osmkrát - 8/23 (frekvence 1.6/rok). V letech 2007–2008 počet resuscitací výrazně poklesl (v roce 2007 jen 1 resuscitace bez PMCS, v roce 2008 jen 2x resuscitace s PMCS).

Z celkového počtu srdečních zástav u těhotných žen (55) přežilo 15 % (8/55). Tam kde byl proveden PMCS přežilo 17 % (2/12), tam, kde nebyl proveden PMCS přežilo 14 % (6/43).

Za sledovaných 15 let (1993–2008) byla po PMCS mateřská mortalita 83 % (10/12). V letech 2004–2008 - po zavedení kurzu MOET do výuky – byla po PMCS mateřská mortalita 75 % (3/4), bez PMCS 67 % (6/9).

Čas od zahájení resuscitace do provedení PMCS: do 5 minut neoperována žádná těhotná, za 5–15 minut operováno 3x (přežití matky 2x, přežití plodu 3x), za 16–30 minut operováno 4x (žádné přežití matky, 2x přežití plodu), nad 31 minut operováno 1x (žádné přežití matky ani plodu).

U osmi PMCS provedených v nemocnici přežily dvě matky (obě s následným neurologickým postižením) a 5 plodů (3 s neurologickým postižením). U čtyř PMCS provedených mimo nemocnici nepřežil nikdo.

Žádná matka nepřežila při PMSC provedeném po 15 minutách od srdeční zástavy, žádný plod po 30 minutách. Z 5 přeživších plodů jen 2 plody byly při propuštění bez neurologického postižení.

Osm ze 12 PMCS bylo provedeno v místě zástavy (67 %). Dvě z těhotných žen měly zástavu přímo na operačním sále a z nich v jednom případě přežila matka i plod. Čtyři byly na operační sál transportovány k provedení PMCS v rámci nemocnice, ve snaze zajistit lepší srdeční monitoring a sterilní prostředí. Z nich jen v jednom případě přežila matka i plod. Ze 6 PMCS provedených na operačním sále přežily 2 matky (33 %).

Časově náročné procedury ke zjištění stavu plodu, jako CTG monitoring nebo UZ, byly použity u 6 ze 12 PMCS. U 5 z nich byly výsledky monitoringu plodu (podle indikujícího lékaře) rozhodujícím faktorem pro provedení PMCS. U zbývajících 7 byl rozhodujícím kritériem stav matky.

V 8 případech ze 12 (67 %) byl PMCS proveden z Pfannenstielova řezu, ve 4 případech ze středního břišního řezu. Resuscitace po PMCS pokračovala v 11 ze 12 případů a u 8 žen došlo k obnovení srdečního výdeje, přesto přežily jen dvě.

V 10 případech spolupracoval při provedení PMCS multidisciplinární tým (porodník, kardiolog nebo anesteziolog), ve zbývajících dvou buď sloužící porodník s paramedikem, nebo sloužící anesteziolog s paramedikem.

Diskuze: Frekvence resuscitace těhotné po srdeční zástavě v Nizozemí za sledovaných 15 let byla 1 : 53 260 těhotenství (nižší než v literatuře uváděný údaj srdečních zástav v těhotenství 1 : 30 000 - pravděpodobně podhodnocený počet, protože málo hlášený). Mateřské přežití v této sérii záviselo na krátkém intervalu mezi zahájením resuscitace a provedením PMCS.

Přežití matek bylo pouze u hospitalizovaných, žádné u mimonemocničních případů. To koresponduje s jinými pracemi popisujícími velmi limitované případy přežití u přednemocničních mateřských srdečních zástav (Bowers W, Wagner C.: Field perimortem cesarean section. Air Med J 2001;20:10–11).

Teoreticky by správně a včas provedený PMCS měl přinést nižší úmrtnost než resuscitace provedená jen samostatně. Nizozemská studie to nepotvrdila. Autoři zjistili horší výsledky po PMCS, než po pouhé resuscitaci samostatné.

Včasnost provedení PMCS má extrémní význam, protože prolongovaná anoxie způsobí ireverzibilní neurologické poškození matky i plodu. Je doporučováno provést PMCS do 5 minut po srdeční zástavě [4]. V této studii nebylo tohoto intervalu za 15 let dosaženo nikdy. 8 ze 12 případů PMCS bylo provedeno v intervalu 15–45 minut po zástavě, s fatálním dopadem na všechny matky a s jedním neurologicky poškozeným přeživším plodem a jen jedním zdravým.

Dva operující porodníci udali, že předtím absolvovali MOET kurz a byli přesvědčeni, že kurz měl zásadní význam pro jejich rozhodování o indikaci a provedení PMCS. Jeden z nich uvedl, že by pravděpodobně PMCS bez předchozího tréninku v MOET kurzu neprovedl.

Zbytečné prodlení při provedení PMCS bylo zjištěno ve většině případů. To představuje důležité ponaučení a mělo být ústředním bodem budoucích tréninkových programů. Zdržení představované transportem těhotné na operační sál, aplikováním monitoringu plodu nebo obojího bylo běžné. Inven-tář (instrumentárium) na ambulancích zahrnoval různé nezbytnosti pro případ možného PMCS, jako sterilní gázy, nůžky nebo svorky na pupečník, ale nikoliv skalpel.

Z interview s operujícími porodníky autoři zjistili, že většina volila Pfannenstielův řez, protože jsou tak důvěrně zvyklí z císařských řezů a domnívali se, že je nezdrží více než střední řez.

Několik neúspěšných resuscitací nebylo doprovázeno PMCS proto, že rozhodující lékař jej nepovažoval za indikovaný - kvůli prematuritě nebo intrau-terinní smrti plodu. To je další námět pro výuku při resuscitaci matky: všichni lékaři by si měli být vědomi toho, že primárním cílem PMCS je vyprázdnění dělohy, které optimalizuje venózní návrat a srdeční výdej, bez ohledu na gestační stáří nebo stav plodu.

Ve srovnání s přehledovým článkem Katze z roku 1986 [4] byl čas zahájení PMCS po srdeční zástavě zjištěný v nizozemské studii zřetelně delší. V práci Katze bylo 18 z 25 PMCS (75 %) zahájeno do 15 minut. Katz sám však upozornil, že je třeba vzít v úvahu možnou zkreslenost, nepřesnost nebo špatný výběr udávaných retrospektivních popisů. V tomto smyslu je i nadále nutno statistiky i databáze na všech úrovních zpřesňovat.

Autoři nizozemské studie konstatovali, že jimi zjišťované údaje ze zdravotnické dokumentace nebyly v mnoha případech kompletní, zejména detailní záznamy o okamžiku a zdůvodnění indikace PMCS často chyběly, byly nepřesné nebo si protiřečily (vzájemně si odporovaly). Detaily resuscitace a samotné operace byly nedostatečně dokumentované. Retrospektivně vedená interview s operatéry byla pro doplnění detailů nebo objasnění nejasností důležitá, nicméně řada nepřesností mohla být ovlivněna časovým odstupem od provedených PMCS, což je třeba vzít v úvahu. Proto je doporučeno průběžně zaznamenávat stručné poznámky o všech detailech úkonů, prováděných během resuscitace nebo PMCS.

Závěrem bylo ve studii konstatováno, že během 15 let při provedených 12 perimortálních císařských řezech, provedených po srdeční zástavě u těhotné, přežily dvě matky (obě neurologicky postižené) a pět plodů (3 neurologicky postižené).

U 8 z 12 žen došlo po PMCS k obnově srdečního výdeje, což potvrzuje hypotézu, že PMCS je při mateřské resuscitaci potenciálně prospěšný.

Čas zahájení PMCS je pro přežití matky i plodu extrémně významný. Časově zdržující procedury, jako fetální monitoring a transport na operační sál, redukují šance matky i plodu na přežití a měly by být vynechány. V případě prematurity nebo smrti plodu by porodník neměl s rychlým provedením PMCS váhat, usnadní to resuscitaci matky [7].

DISKUZE

Při publikování kazuistik operovaných případů srdeční zástavy v těhotenství, zejména zjišťovaných retrospektivně, může být zavádějící dávat jednoznačná doporučení, není-li možné zahrnout a standardizovaně vyhodnotit všechny další proměnné, jako hmotnost matky, gestační věk, příčinu akutní kardiovaskulární dekompenzace, mateřskou komorbiditu, kvalitu resuscitace, intravenózní vstup, zajištění dýchacích cest, místo (prostředí), kde k zástavě srdce došlo, dostupnost operatéra a operačního vybavení i řadu dalších, stejně jako nemožnost získat souhlas pacientky k provedení této unikátní intervence, a také vážné problémy při následném ohodnocení nákladů těchto případů.

Možnost zhodnocení takového komplexu klinických problémů a jejich shrnutí do roviny jednoznačného doporučení managementu je v nejlepším případě odstrašující a potenciálně nebezpečná. Je proto nutno při interpretaci práce různých autorů všechny tyto limitace zvážit.

Stojí-li porodník (traumatolog) tváří v tvář katastrofickému scénáři náhlé srdeční zástavy u těhotné ženy, musí ještě před zahájením operační intervence, která může zlepšit nebo i zhoršit již tak extrémní (zoufalou) akutní situaci, rychle zvážit spektrum mnoha aktuálních okolností: Je příčina zástavy ireverzibilní? Je gestační věk přesně stanoven? Je spolehlivě určen čas zástavy srdce? Může okamžitá operační intervence zhoršit prognózu v prostředí, které je pravděpodobně nesterilní a v nejlepším případě nápadně neobvyklé? Jak dlouho je příliš dlouho?

Občasné kazuistické zprávy, publikované před Katzovým původním článkem [4] i po něm, popisovaly po provedeném perimortálním císařském řezu případy přežití matky a plodu. Doporučení Katze a spolupracovníků byla původně cílena na všechny případy kardiopulmonální zástavy v těhotenství, bez ohledu na její příčinu. Nicméně při managementu závažných, zejména dopravních polytraumat v těhotenství, nebyla doporučení k provedení perimortálního císařského řezu všeobecně přijata. Mattox [8] při referování o trauma managementu v roce 2003 napsal: „Perimortální císařský řez je extrémně emocionální a často marné cvičení…“

V roce 2005 Katz a spolupracovníci ve své další zprávě popsali výsledky follow-up všech v lékařské literatuře publikovaných perimortálních sekcí mezi roky 1985 až 2004 [9]. Nalezli 38 případů, se 34 plody, které přežily (z toho 4 plody přežily jen krátkodobě). U mnoha těchto případů se stav matky po vybavení plodu dramaticky zlepšil a 13 matek přežilo. Nicméně tyto výsledky byly relevantní pouze u netraumatologických příčin kardiopulmonální zástavy. U devíti případů perimortálních císařských řezů při traumatu matky přežily jen tři plo-dy a žádná matka.

Na základě těchto zjištění uzavřeli Katz a spol., že perimortální císařský řez nezlepšuje přežití zraněné matky; pokud se týká přežití plodů, je PMCS ve srovnání s netraumatologickou kardiopulmonální resuscitací matky mnohem méně efektivní. Z toho plyne, že efektivita perimortálně provedeného císařského řezu k záchraně jak zraněné matky, tak i plodu zůstává nevyřešenou otázkou.

Nicméně výhodou perimortálního císařského řezu - jako doporučené součásti mateřské resuscitace při netraumatologické srdeční zástavě - je to, že poskytuje jednotný přístup k pokusu o záchranu matky i plodu. To eliminuje konflikt mezi dříve chápaným mateřským nebo plodovým upřednostněním, který mateřskou resuscitaci komplikoval. V trauma resuscitaci nicméně perimortální císařský řez mateřské přežití nezlepšuje a v té souvislosti může být někdy obtížné rozhodnout, v kterém okamžiku - pokud vůbec kdy – lze zraněnou matku „nechat osudu“ ve prospěch jejího plodu [10].

Medicínsko-právní rizika při snaze o záchranu dvou životů nehrozí. Žádný lékař nebyl nikdy hnán k odpovědnosti za provedení perimortálního císařského řezu. Operace provedená ve snaze o záchranu života dítěte nemůže být označena za protiprávní, nezákonný či neoprávněný úkon, protože zde není kriminální úmysl. To platí, ať je výsledek úspěšný nebo neúspěšný.

Pokud žena přežije, operace bez předběžného souhlasu by mohla teoreticky být napadena. Nicméně zde může být uplatněna doktrína „urgentní výjimky“ - nemožnosti si souhlas vyžádat. Otázka, zda byl nutný souhlas rodiny není relevantní, protože zde neexistuje právo odmítnout dát souhlas k operaci, která může zachránit život dítěte. Proto existuje pro lékaře provádějícího perimortální SC jen malá pravděpodobnost právních komplikací.

Bez jasných odpovědí zůstává individualizovaný klinický odhad situace tou nejlepší strategií.

Naše vlastní kazuistiky s rychlou evakuací těhotensky zvětšené dělohy emergentním císařským řezem, bez ohledu na stav plodu, jako s prvním krokem učiněným k záchraně života polytraumatizované těhotné při rychlém rozvoji DIC syndromu po masivní abrupci placenty [11, 12, 13] svědčí ve prospěch tohoto postupu: bez evakuace obsahu dělohy, jako zdroje akutní životohrožující koagulopatie, by nebyla následná úspěšná resuscitace a traumatologická péče možná, a mortalita zraněných těhotných žen by byla vyšší.

DOPORUČENÍ

Ačkoliv je vážné poranění v těhotenství neobvyklé, zůstává nejčastější příčinou smrti matky a plodu.

Ošetřování zraněné těhotné ženy přináší do urgentní péče nové výzvy a postupy, dva pacienty místo jednoho a možnost další oběti traumatu - scénář často psychologicky a emocionálně vyčerpávající jak pacientku, tak poskytovatele zdravotní péče.

Zajištění péče o traumatizované těhotné pacientky je možná největší výzvou v anesteziologické, traumatologické, porodnické i neonatologické praxi. Vyžaduje simultánní poskytnutí anestezie a intenzivní oběhové resuscitace osobě se zraněními, jejichž stav nemusí být v okamžiku prvního kontaktu ještě dostatečně zhodnocen (vyšetřen), s možnými koexistujícími chorobami, které v okamžiku resuscitace nebo akutní operace nemusí být plně známy.

První prioritou při resuscitaci zraněné těhotné ženy je stabilizace stavu matky, teprve pak má být pozornost zaměřena na plod. Resuscitace matky je klíčem k přežití jak matky, tak i plodu. Nejlepší výsledek pro plod je dán vždy včasnou a efektivní léčbou matky. Obecně má úvodní resuscitace sledovat principy ATLS (Advanced Trauma Life Support). Je třeba respektovat zájem obou dvou pacientů (matka, plod), a to je možné pouze ve spolupráci porodníka a trauma týmu.

Trauma centra by měla mít vypracované protokoly zaměřené na unikátní situace při ošetřování traumatu těhotných žen, zahrnující iniciální stabilizaci, sekundární zhodnocení, vyšetření plodu, akutní řešení v případě zástavy srdce těhotné a indikace pro perimortální sectio caesarea.

Protokoly by měly obsahovat vstupy od všech specializovaných členů urgentního multidisciplinárního týmu tak, aby role členů týmu a plán ošetření byly jasně definovány a pochopeny [14, 15].

Klíčem k úspěšné resuscitaci po srdeční zástavě v těhotenství je pak kontinuální vzdělávání, zkušenost a výchova - jak porodníků, tak i členů traumatýmů a záchranářů.

ZÁVĚRY

• naprostá většina perimortálních císařských řezů je indikována u srdeční zástavy neúrazové etiologie
• PMCS je extrémně emocionální a často marný (bezvýsledný) výkon
• PMCS musí být po srdeční zástavě zraněné těhotné zvažován velmi brzy, prakticky okamžitě
• čas zahájení PMCS po srdeční zástavě je pro šanci matky i plodu extrémně důležitý
• primárním cílem PMCS je vyprázdnění dělohy, které optimalizuje venózní návrat a srdeční výdej, bez ohledu na gestační stáří nebo stav plodu - prioritní je zachovat život zraněné těhotné
• v případě prematurity nebo smrti plodu by porodník neměl s rychlým provedením PMCS váhat, usnadní to resuscitaci matky
• po 15 minutách od srdeční zástavy je dopad na matku i plod fatální
• šance pro plod závisí na fetálním věku více než 26–28 týdnů, na co nejkratším intervalu mezi smrtí matky a porodem, na absenci prolongované hypoxie a na kvalitě resuscitace matky
• byla-li kardiopulmonární resuscitace matky po srdeční zástavě delší než 4–5 minut, je nepravděpodobné, že může být vybaveno normální nepoškozené životaschopné dítě
• při indikování PMCS musí být zajištěna neonatologická asistence a přístroje, nemožnost to zajistit může být považována za kontraindikaci PMCS
• žádný plod nepřežije, pokud před zahájením perimortálního císařského řezu nejsou srdeční ozvy plodu zjistitelné
• PMCS by měl provádět výhradně nejzkušenější operatér, přednostně porodník, spolupracující s traumatýmem. Nicméně tento nesnadný úkol může připadnout na traumatologa nebo emergentního lékaře, jsou-li limitováni časem
• PMCS je nutno provést rychle, z dlouhé střední břišní laparotomie
• mateřská resuscitace musí během perimortálního císařského řezu pokračovat v nezmenšené intenzitě, PMCS by měl být prováděn za současné zavřené či otevřené masáže srdce matky, bez komprese aorty (odtlačení dělohy doleva)
• u vážně zraněných těhotných (zejména po dopravních kolizích) požadovaného časového limitu 4 minuty resuscitace + 1 minuta pro PMCS a vybavení plodu prakticky nelze dosáhnout
• přežití zraněných těhotných po PMCS provedeném mimoústavně se blíží nule
• všechny časově zdržující procedury (monitorování srdečních ozev plodu, UZ) redukují šance matky i plodu na přežití a měly by být vynechány
• stručná průběžná dokumentace o všech detailech úkonů, prováděných během resuscitace nebo PMCS, je nezbytná
• jedinou cestou, jak do budoucna zabránit těmto dramatickým situacím, je široká a důsledná prevence – výchova těhotných v prenatálních poradnách k bezpečnému chování se v silničním provozu (používání bezpečnostních pásů) a screening domácího násilí v těhotenství, které může rovněž vést k fatálním zraněním žen těhotných i žen po porodu či potratu.

MUDr. Jiří Kepák, CSc.

Úrazová nemocnice v Brně

e-mail: j.kepak@unbr.cz

Převzato z časopisu Moderní gynekologie a porod-nictví. 2010, 19, 1, 35–48.