Endovenózní laserová ablace vena saphena − střednědobé výsledky potvrzují trvalý uzávěr a možnost ošetřit více lézí během jednoho zákroku

Souhrn

Úvod: Endovenózní laserová ablace (EVLA) je běžně užívaná alternativa chirurgické léčby varixů. Účelem sdělení je potvrdit trvalost uzávěru a prokázat, že lze všechny pacienty i s žilním segmentem nad 10 mm operovat ambulantně a provést více EVLA najednou.

Metody: V období od 1/2017 do 12/2019 byla provedena EVLA celkem u 1551 neselektovaných pacientů s křečovými žilami a sonograficky prokázanou insuficiencí povrchových žil dolních končetin. K zjištění střednědobých výsledků jsme vybrali pacienty operované v období 1/2017 až 6/2017 (316 pacientů). K ověření výsledku operace jsme vybrali rizikovou skupinu pacientů s žilním segmentem průměru >10 mm (40 pacientů). Tyto pacienty považuje dosud řada odborníků za kandidáty klasické chirurgické metody. Kontrolní skupinou s žilním segmentem <10 mm bylo zbylých 276 pacientů operovaných ve stejném období.

Výsledky: Katetrizační metoda umožnila provést více ablací během jednoho výkonu. V roce 2019 byl počet výkonů na pacienta 1,44. V rizikové skupině mělo jednu pooperační kontrolu (hladký průběh, bez větší lokální reakce) 87,5 % pacientů. V kontrolní skupině mělo 100 % pacientů hladký pooperační průběh a jen jednu kontrolu včetně ultrasonografického vyšetření (p<0,001). Výskyt sledovaných pooperačních komplikací byl v obou skupinách srovnatelný. Sonograficky byl zkoumán uzávěr v rizikové skupině. Žíly byly dobře koagulovány, se známkou dezintegrace peroperačně, ale při poslední kontrole (střední doba sledování 33±6 měsíců) nebyla již žíla patrná.

Závěr: Studie prokázala příznivé střednědobé výsledky ambulantně prováděné EVLA vena saphena. Potvrdila se proveditelnost více výkonů najednou v neselektovaném souboru pacientů s užitím lokální anestezie. Bylo prokázáno, že destrukce žíly laserem je trvalá. Podmínkou reprodukovatelnosti je dokonalá znalost UZ diagnostiky a časná kontrola pacientů.

Klíčová slova:

chronická žilní insuficience – endovenózní laserová ablace – střednědobé výsledky

Úvod

Žilní hypertenze dolních končetin s rozvojem varixů je velmi časté onemocnění, snižuje kvalitu života, zvyšuje náklady našeho zdravotnického systému i systému sociálního zabezpečení. U nejtěžší formy žilní hypertenze, u bércového vředu, můžeme kvalitu života srovnat s kardiálním selháním [1−3]. Obecně lze říci, že ve spektru chirurgické léčby jsou minimálně invazivní metody bezpečné, mají srovnatelnou účinnost a méně komplikací než klasická chirurgická terapie, snižují zdravotní a sociální náklady [3−19]. V současnosti není všeobecně přijímáno, že všichni pacienti s velkými primárními varixy a s insuficientní vena saphena průměru nad 10 mm jsou vhodní pro katetrizační léčbu, jak to naznačovaly časné výsledky naší pilotní studie [27]. Cílem naší práce je doložit, že můžeme neselektované pacienty operovat ambulantně katetrizační metodou a provést ablaci všech postižených žilních segmentů během jedné operace (saphena magna i parva, velké větve, popřípadě oboustranně). To je jednoznačná výhoda proti klasické operaci v celkové anestezii.

Metody

V období od 1/2017 do 12/2019 byla provedena EVLA celkem u 1551 neselektovaných pacientů. Operace byla vždy provedena ambulantně, v lokální anestezii. Seldingerovou technikou, pod ultrazvukovou kontrolou, bylo zavedeno žilním katétrem laserové skleněné světlovodné vlákno. Koagulace insuficientního žilního segmentu byla provedena pomocí diodového laseru 1470 nm (Velas 2, Wu-chan, Čína). Při perioperační sonografii vidíme během koagulace dezintegraci žíly, která je vyprázdněna (bez krve) a obklopena chladným anestetikem. O metodě jsme podrobně referovali v naší pilotní studii [27]. Pacienti byli prospektivně zařazeni do naší elektronické databáze. K zjištění střednědobých výsledků jsme vybrali pacienty operované v období 1/2017 až 6/2017 (316 pacientů). Předpokládáme, že pacienti, kteří mohou komunikovat se svým operatérem mobilním telefonem, mají adherenci k pracovišti. Proto můžeme monitorovat všechny komplikace a další výkony. Srovnali jsme rizikovou skupinu pacientů, kteří měli intervenovaný žilní segment průměru více než 10 mm (40 pacientů). Kontrolní skupinu tvořil zbytek 276 pacientů s průměrem 10 mm a méně operovaných ve stejném období. Pro zhodnocení střednědobých výsledků jsme retrospektivně hodnotili počet ambulantních kontrol, komplikací a dalších procedur. Prospektivně jsme provedli kontrolu u rizikové skupiny včetně sonografického vyšetření. Koagulační uzávěr byl hodnocen jako 1, byla-li úplná absence axiální žíly v junkci s hlubokou žilou, jako 2, pokud byl volný proximální úsek k první větvi (např. vena epigastrica), jako 3, pokud byl uzávěr jen ve středním úseku, nebo jako 4 − rekanalizace.

Hodnoty spojitých proměnných jsou uváděny jako průměr +/- směrodatná odchylka. K testování normality byl použit Shapiro-Wilk test. Kategorické proměnné byly srovnány pomocí Chí kvadrát testu, spojité proměnné pomocí Studentova T testu. Hodnota p<0,05 byla považována za statisticky významnou. Statistické zpracování bylo provedeno v programu Graph Pad Prism 6 (Graphpad, La Jola, CA, USA).

Výsledky

Ve sledovaném období jsme zaznamenali vzestupný trend vícečetných operací. Počet výkonů na jednoho pacienta 1,25 v roce 2017, 1,26 v roce 2018 a 1,44 v roce 2019 (Graf 1).

Pro střednědobé sledování jsme vybrali 316 pacientů operovaných mezi 1/2017 a 6/2017. Charakteristika souboru je uvedena v Tab. 1. Z elektronické databáze jsme zjistili, že všichni pacienti, u kterých bylo z nějakých důvodů třeba provést více kontrol (zpravidla v týdenním odstupu), byli v rizikové skupině s žílou většího průměru. V kontrolní skupině (s žilou <10 mm) mělo jednu kontrolu včetně kontrolní sonografie intervenovaného žilního segmentu 100 % pacientů a v rizikové skupině (s žilou >10 mm) 82,5 % (p<0,001). Více kontrol mělo sedm pacientů. Jedna pacientka měla teplem indukovanou trombózu proximálního konce safény (EHIT) s prolapsem do vena femoralis. Po týdnu léčby nízkomolekulárním heparinem regredovala trombóza dokonale. Další pacient byl reintervenován pro recidivu vena saphena anterior accessoria, která odstupovala nad koagulačním uzávěrem. Třetí pacient měl rekanalizaci vena saphena magna, zatím bez symptomů a recidivy varixů. Zbylí čtyři pacienti měli bolestivou reakci v místě koagulace. Po lokální léčbě došlo do sedmi dnů ke zlepšení.

U 38 pacientů rizikové skupiny s žílou průměru >10 mm byla provedena ultrasonografická kontrola (střední doba sledování 33±6 měsíců). Při hodnocení rozsahu koagulace jsme zjistili anatomickou koagulaci u 28 pacientů (stupeň 1), stupeň 2 koagulaci až k první větvi u 5 pacientů, stupeň 3 koagulace pouze ve středním úseku u 2 pacientů a 4 (bez uzávěru) u jednoho již zmíněného pacienta. Počet rekanalizací 1/38 (2,63 %). Dva pacienti byli ztraceni ze sledování.

S paresteziemi způsobenými poraněním n. saphenus nebo n. fibularis jsme se v našem souboru nesetkali. Výskyt sledovaných pooperačních komplikací a nutnost reoperace byl v obou skupinách srovnatelný. Výsledky jsou shrnuty v Tab. 2.

Diskuze

Katetrizační metoda léčby varixů umožňuje ambulantní léčbu. Zavaděč pro laserové vlákno je tenčí než pro alternativní radiofrekvenční metodu. Laserem můžeme koagulovat více žil najednou a zároveň i kratší úseky (u radiofrekvenční ablace je doporučeno minimálně 5 cm). Z řečeného vyplývá, že laserová ablace je ekonomičtější.

Řada dříve publikovaných studií prokázala non-inferioritu EVLA při srovnání se zlatým standardem – chirurgickou vysokou ligaturou a strippingem [20−24]. Naše první pilotní studie byla zaměřena na krátkodobé výsledky EVLA. Byla pozorována nízká incidence selhání uzávěru a málo komplikací během léčby [27]. Výsledky jsou srovnatelné s dříve publikovanými daty [17−24]. Řada termálních metod limituje užití větším průměrem žíly. Naše data nenaznačují, že by selhání uzávěru žíly bylo ovlivněno jejím větším průměrem. To je v souhlase s literaturou [25,27]. Střednědobé výsledky potvrzují, že větší průměr nezvyšuje riziko neúspěchu ablace, ale ukazuje na význam časné pooperační kontroly pro diagnostiku komplikací. Jediná rekanalizace v rizikové skupině byla u pacientky s povrchním průběhem safény a krátkým segmentem koagulace, měla technické rezervy. Přerůstání trombózy do safénofemorální junkce (endovenous heat induced thrombosis – EHIT) v 0,3 % odpovídá incidenci známé z literatury [26,27]. Menší komplikace jako bolestivost v průběhu žíly, hematomy a zarudnutí jsou po provedení EVLA dosti běžné (odhadem asi 20 %), ale jistě ne tak závažné, jak je známe z klasické chirurgické léčby. V naší sestavě střednědobých výsledků se vyskytly jen v rizikové skupině žil většího průměru u 12,5 % pacientů. Úpravami protokolu ve smyslu vícečetné koagulace a správného umístění hrotu laserového vlákna jsme postupně zlepšovali výsledky. Recidiva insuficience z vena saphena accessoria anterior nebo stehenního perforátoru distálně vzniká po každé metodě. Je to vlastně nepravá (anatomická) recidiva vznikající těsně v blízkosti uzávěru. Můžeme ji předejít precizní koagulací od kolene až k junkci vena saphena.

Fyzikální vlastnosti laserového záření se mění v závislosti na vlnové délce a výkonu laserového generátoru. Mohou značně ovlivnit účinnost EVLA. Zdá se, že užití laseru delší vlnové délky vede k redukci některých nežádoucích účinků metody, zejména díky menší penetraci a lepší absorpci ve vodě. Účinnost jednotlivých typů laseru byla přitom ve studiích obdobná včetně naší studie [23,28]. Další zvyšování vlnové délky diodových laserů snad povedou ke zmenšení lokální reakce. Obr. 1 naznačuje rozdíl mezi generátory DL 1470 a DL 1940 při záběru termokamerou. Biologickou účinnost nového generátoru a různé typy světlovodů vždy ověřujeme v experimentu v naší laboratoři na Katedře fyziky, FEL, ČVUT.

Z katetrizační metody profitují i nemocní s nadváhou, diabetem nebo jinými komorbiditami. Mnohým pacientům s otevřeným bércovým vředem lze při prokázání žilní regurgitace snadno pomoci. Zde zatím multioborová spolupráce selhává. V naší sestavě jsme nikoho nevyloučili. Naopak několik pacientů bylo jinde odmítnuto, nebo v případě vředu opakovaně neúspěšně operováno. Žilní bolesti byly u pacienta s letitým bércovým vředem interpretovány jako klaudikační (na renomovaném pracovišti). Perimaleolární edém pravděpodobně znemožnil palpaci pulzace. Klasická metoda při správné aplikaci má podobné výsledky, ale je bez peroperační sonografické kontroly a bez koagulace, a proto zpravidla v celkové anestezii a za hospitalizace.

Limitací studie je její unicentrický design, kontrolní ultrasonografické vyšetření nebylo na konci studie prováděno u nerizikové skupiny. U této skupiny však bylo u všech pacientů dosaženo kompletního uzávěru již na první kontrole (ultrasonograficky ověřeno).

Závěr

Studie prokázala příznivé střednědobé výsledky ambulantně prováděné endovenózní laserové ablace vena saphena. Trvalost destrukce žíly je vysoká a srovnatelná v obou skupinách. Časná kontrola včetně ultrazvukového vyšetření odhalí i jen sporadicky se vyskytující komplikace, které lze konzervativně léčit. Vícečetné pooperační kontroly byly jen v rizikové skupině s žílou průměru nad 10 mm. Dobré výsledky koagulace i v této skupině naznačují, že i tito pacienti jsou indikováni ke katetrizační léčbě. Potvrdila se proveditelnost více výkonů najednou při operaci v lokální tumescentní anestezii v neselektovaném souboru.

Výzkum byl podpořen Prvním nadačním fondem na podporu biomedicínského výzkumu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Tomáš Honěk,

Avicena-chirurgie s.r.o.

Na Struze 6

110 00 Praha 1

e-mail: tomas.honek.cz@gmail.com