#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Metastázy světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu


Clear cell renal carcinoma metastases to the pancreas

Introduction: To date, clear cell renal carcinoma (Grawitz tumour) remains the most frequent malignant tumour of the kidney in adults. It metastasises in more than 25% of cases, most frequently to the bones (osteolytic metastases), lungs, brain, liver, adrenal glands and the contralateral kidney. Metastases to the pancreas are rare and represent 1–4% of all malignant tumours of the pancreas.

Methods: This is a retrospective analysis of patients who were operated at the Department of Surgery in Pilsen between 2010 and 2018 for histologi­cally verified metastasis of clear cell carcinoma (Grawitz tumour) to the pancreas.

Results: We operated 12 patients (8 men and 4 women). The metastases appeared on average 8 years and 8 months following the primary urolo­gical surgery. The mean age of the male patients was 66.5 years and that of the female patients was 67.4 years.

In our sample, the diagnostic specificity of the CT scan was 50%, the diagnostic specificity of endoscopic ultrasound (EUS) was 75% and subsequent EUS-guided fine needle aspiration biopsy performed in 100% of cases yielded a specificity of 75%. Resectability was 92%. The average length of hospitalisation was 11.5 days. Post-operative complications according to Clavien-Dindo were grade 1 in 66%, grade 2 in 1.25% and grade 5 in 8.3% of the cases. The 30-day post-operative mortality was 8.3% (one patient). 

Conclusion: Clear cell renal carcinoma metastases to the pancreas are very rare. However, if radically removed, the patient has a good prognosis with regards to long-term survival.

Keywords:

diagnosis – clear cell renal carcinoma – surgical treatment – metastases to the pancreas


Autoři: K. Rupert 1,2;  T. Kural 1,2;  T. Skalický 1,2;  J. Zeithaml 1;  O. Hess 3;  V. Třeška 1,2
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Plzeň 1;  Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova 2;  Šiklův ústav patologie Fakultní nemocnice Plzeň 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 7, s. 311-315.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2020.99.7.311–315

Souhrn

Úvod: Světlobuněčný renální karcinom (Grawitzův tumor) je nejčastějším maligním nádorem ledviny dospělého věku. Metastazuje ve více než 25 % případů, a to nejčastěji do kostí (osteolytické metastázy), plic, mozku, jater, nadledvin a druhostranné ledviny, vzácně do pankreatu, kde tvoří 1–4 % maligních nádorů pankreatu.

Metody: Jedná se o retrospektivní analýzu souboru pacientů operovaných na Chirurgické klinice v Plzni v letech 2010–2018 pro histologicky verifikovanou metastázu světlobuněčného (Grawitzova) karcinomu ledviny do pankreatu.

Výsledky: Operovali jsme 12 pacientů (8 mužů a 4 ženy), metastázy se objevily průměrně po 8 letech a 8 měsících po primárním urologickém výkonu. Průměrný věk mužů byl 66,5 roku, průměrný věk žen byl 67,4 roku.

Diagnostická specificita CT vyšetření byla v našem souboru 50 %, diagnostická specificita endosonografie byla 75 %, biopsie tenkostěnnou jehlou při endosonografii pak byla provedena ve 100 % se specifitou 75 %. Resekabilita byla 92 %. Průměrná doba hospitalizace byla 11,5 dne. Pooperační komplikace dle Clavien-Dindo byly 66,6 % grade 1, 25 % grade 2, 8,3 % grade 5. 30denní pooperační mortalita byla 8,3 % (1 nemocný).

Závěr: Metastázy renálního karcinomu v pankreatu jsou velmi vzácným onemocněním, v případě jejich radikálního odstranění má však pacient dobré vyhlídky na dlouhodobé přežívání.

Klíčová slova:

metastázy do pankreatu – světlobuněčný renální karcinom – diagnostika – chirurgická léčba

Úvod

Světlobuněčný renální karcinom a jeho pankreatické metastázy jsou vzácným onemocněním pankreatu. Autoři prezentují výsledky dosažené chirurgickou léčbou tohoto onemocnění a komplikace, které tento typ léčby doprovázejí.

Metody

Jde o retrospektivní analýzu souboru pacientů operovaných na Chirurgické klinice v Plzni v letech 2010–2018 pro histologicky verifikovanou metastázu světlobuněčného (Grawitzova) karcinomu ledviny do pankreatu.

Výsledky

V letech 2010–2018 jsme na Chirurgické klinice v Plzni operovali 12 pacientů (8 mužů a 4 ženy) pro histologicky verifikovanou metastázu světlobuněčného (Grawitzova) karcinomu do pankreatu, což činí 3 % námi operovaných nemocných pro nádor slinivky břišní. Metastázy se objevily v rozmezí 2 až 16 let po primárním urologickém výkonu, průměrně po 8 letech a 8 měsících. Průměrný věk mužů byl 66,5 (62–77) roku, průměrný věk žen byl 67,4 (65–73) roku – Tab. 1.

Tab. 1. Základní data nemocných (DFI – disease free interval)
Tab. 1: Baseline data of patients (DFI – disease free interval)
 Základní data nemocných (DFI – disease free interval)<br>
Tab. 1: Baseline data of patients (DFI – disease free interval)

Provedli jsme 7× levostrannou hemipankreatektomii, 3× hemipankreatoduodenektomii sec. Whipple (Obr. 4), 1× téměř totální duodenum šetřící pankreat­ektomii a 1× byl nález inoperabilní. 9 našich pacientů mělo v předoperačním vyšetření i v histologickém vyšetření pouze solitární metastázu, další 3 pacienti pak 2–4. Velikost metastatického procesu je uvedena v Tab. 1. U všech nemocných se jednalo o izolované postižení pankreatu bez postižení dalších orgánů a bez lokální recidivy, resekabilita našeho souboru byla 92 %.

Předoperačně bylo u všech nemocných provedeno vyšetření výpočetní tomografií (CT), avšak pouze s 50% specificitou (Obr. 2, 3), a endoUSG vyšetření, které mělo 75% specificitu (Obr. 1). Všechna vyšetření však popisovala nádorové postižení slinivky, biopsie tenkostěnnou jehlou při endosonografii pak byla provedena v 100 % případů se specificitou 75 %. Ve 2 případech bylo doplněno předoperačně ještě vyšetření pozitronovou emisní tomografii s výpočetní tomografií (PET CT) vzhledem k podezření na generalizaci onemocnění – Tab. 2.

Obr. 1. Metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu v endoUSG obraze
Fig. 1: EUS findings of clear cell renal carcinoma metastasis to the pancreas
Metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu v endoUSG obraze<br>
Fig. 1: EUS findings of clear cell renal carcinoma metastasis to the pancreas

Obr. 2. Metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu v CT obraze
Fig. 2: CT findings of clear cell renal carcinoma metastasis to the pancreas
Metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu v CT obraze<br>
Fig. 2: CT findings of clear cell renal carcinoma metastasis to the pancreas

Obr. 3. Metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu v CT obraze
Fig. 3: Glandular tissue of the pancreas infiltrated by metastatic water-clear cell renal carcinoma
Metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny
do pankreatu v CT obraze<br>
Fig. 3: Glandular tissue of the pancreas infiltrated by
metastatic water-clear cell renal carcinoma

Obr. 4. Resekát hlavy pankreatu a duodena se solitární meta světlobuněčného karcinomu
Fig. 4: Resected section of pancreatic head and duodenum with a solitary metastasis of clear cell renal carcinoma
Resekát hlavy pankreatu a duodena se solitární
meta světlobuněčného karcinomu<br>
Fig. 4: Resected section of pancreatic head and duodenum
with a solitary metastasis of clear cell renal carcinoma

Tab. 2. Předoperační vyšetření
Tab. 2: Pre-operative assessments
Předoperační vyšetření<br>
Tab. 2: Pre-operative assessments
Vysvětlivky: endoUSG – endoskopická ultrasonografie, FNAB – aspirační biopsie tenkou jehlou, susp.Ca – podezření na karcinom pankreatu, susp. NET – podezření na neuroendokrinní tumor, Meta – metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny
Legend: EUS– endoscopic ultrasound, FNAB – fine needle aspiration biopsy, susp.Ca – suspected pancreatic cancer, susp. NET – suspected neuroendocrine tumour, Meta – metastasis of clear cell renal carcinoma

Pooperačně jsme zaznamenali u 9 nemocných průběh bez významnějších komplikací (Clavien-Dindo gr. 1). 2x se po levostranné hemipankreatektomii objevila pankreatická píštěl typu B se spontánním zhojením po 6 a po 7 měsících, u jednoho nemocného po hemipankreatoduodenektomii došlo 18. pooperační den k úmrtí pro hepatorenální selhání při septickém šoku při dehiscenci pankreatikojejunoanastomózy a oboustranné bronchopneumonii. Klasifikace pooperačních komplikací dle Clavien-Dindo je uvedena v Tab. 3.

Tab. 3. Klasifikace pooperačních komplikací dle Clavien-Dindo
Tab. 3: Classification of complications according to Clavien-Dindo
Klasifikace pooperačních komplikací dle Clavien-Dindo<br>
Tab. 3: Classification of complications according to Clavien-Dindo

Průměrná doba hospitalizace byla 11,5 dne (8–24 dní). V našem souboru byla 30denní pooperační mortalita 8,3 % (1 nemocný), 1 nemocný s inoperabilním nálezem podstoupil onkologickou léčbu, ostatní nemocní jsou bez známek recidivy či generalizace v intervalu 14–106 měsíců od výkonu (Tab. 1). Dlouhodobé výsledky našeho souboru lze popsat pouze mediánem trvání follow-up, který je 45 měsíců, protože medián overall survival nebyl ještě dosažen. Lze mluvit o „estimated 5 years survival“ 80 %.

Diskuze

Metastázy renálního karcinomu v pankreatu jsou poměrně vzácným nádorovým onemocněním slinivky břišní, tvoří 1–4 % všech maligních nádorů pankreatu [1,2].

Průběh bývá až v 50 % asymptomatický, metastáza bývá často diagnostikována v rámci dispenzarizace nemocných po radikálním urologickém výkonu [2]. Metastatické postižení pankreatu renálním karcinomem bylo zaznamenáno v průběhu 6 měsíců až 27 let po nefrektomii, 11 % těchto metastáz je v literatuře popsáno po více než 10 letech po radikálním operačním výkonu [3,4,5].

Diagnóza metastatického postižení pankreatu renálním karcinomem se stanovuje stejně jako u primárních nádorů pankreatu především neinvazivními radiodiagnostickými metodamii – sonograficky, CT nebo magnetickou rezonancí [5,6].

Pro upřesnění anatomických poměrů a mnohdy i pro stanovení přesné diagnózy je nezbytná endoskopická sonografie pankreatu s biopsií ložiska tenkou jehlou s následujícím cytologickým vyšetřením [7,8].

V některých případech, kdy provedená vyšetření nevylučují extrapankreatickou generalizaci onemocnění, je pak vhodné doplnit PET CT nebo PET MRI.

Metodou léčby je pak z pohledu chirurga chirurgický resekční výkon se snahou o provedení R0 resekce [5,9,10,11]. Bohužel v dnešní době nelze s jistotou tvrdit, že resekce je jednoznačnou metodou volby. Žádná studie dosud nepotvrdila, že by pankreatická resekce prodlužovala přežívání nemocných. Naopak se ukazuje, že je přežívání po pankreatických resekcích srovnatelné s pacienty na léčbě inhibitory tyrozinkinázy [12]. Resekce pouze umožňuje jejich vysazení do další rekurence.

Problémem je ale nízká kvalita dosud publikovaných dat. Pokud se rozhodneme pro chirurgické řešení, druh chirurgického výkonu se liší dle lokalizace metastázy, pokud je v ocasu pankreatu, pak je indikována levostranná hemipankreatekromie se splenektomií. Při lokalizaci metastázy v hlavě slinivky je indikována hemipankreatoduodenektomie, kterou je možné provést i laparoskopicky [13] dle možností centra, které výkon provádí. Je však nutné zdůraznit, že laparoskopický výkon by se měl provádět jen v centrech, která jsou schopna provést minimálně 30 takových operací ročně. Při lokalizaci metastázy v těle slinivky je možné provést rozšířenou levostrannou hemipankreatektomii či téměř totální duodenum šetřící pankreatektomii. Někteří autoři uvádějí jako možnost resekci těla pankreatu s pankreatikojejunoanastomózou v oblasti ponechané kaudy pankreatu [1,5,9,14]. V případech vícečetného postižení slinivky je dle lokalizací jednotlivých metastáz možný jakýkoli výše uvedený výkon, nejčastěji však totální či téměř totální duodenum šetřící pankreatektomie [1,5,9,14].

Resekabilita metastáz v pankreatu se pohybuje kolem 74 % [15], v našem souboru činila 92 %. Literárně udávané 2leté přežití je 79 % a 4leté pak 72 % [1], pětileté přežití pak 61 % [10]. Jiní autoři udávají 3leté přežití v 73,2 % a pětileté v 52,3 % [11]. Medián trvání follow-up je udáván 27 měsíců [1,15]. V našem souboru byla 30denní pooperační mortalita 8,3 % (1 nemocný), ostatní radikálně operovaní nemocní jsou bez známek recidivy či generalizace v intervalu 14–106 měsíců od výkonu, medián follow-up je 45 měsíců.

Výborné výsledky našeho souboru nás však vzhledem k jeho velikosti neopravňují k činění zásadních závěrů. Nemocní byli indikováni k výkonu na základě závěrů onkologického semináře i na doporučení onkologů a neměli významné komorbidity. Jedná se tedy o skupinu vysoce selektovaných pacientů, kdy se výborné výsledky dají očekávat.

Součástí chirurgické léčby jsou i chirurgické komplikace, kdy jsme zaznamenali 3 významné pankreatické píštěle, 2× po levostranné hemipankreatektomii, které se podařilo zvládnout konzervativně, a 1× po hemipankreatoduodenektomii, tato bohužel vedla ke smrti nemocného, jak je uvedeno výše. Vždy se jednalo o peroperačně popisovaný soft pankreas.

Onkologická nechirurgická terapie je alternativou chirurgické léčby, avšak analýza všech jejích aspektů přesahuje rámec tohoto sdělení.

Ireverzibilní elektroporace je metodou, jejíž využití u metastáz v pankreatu je možné, ale pro její využití zatím neexistují v literatuře validní data, lze ji proto připustit pouze v rámci klinické studie.

Závěr

Metastázy světlobuněčného karcinomu ledviny do pankreatu jsou relativně vzácným onemocněním pankreatu, kdy chirurgická léčba je alternativou onkologické terapie. Lze ji využít u vysoce selektovaných nemocných s izolovaným postižením slinivky břišní po domluvě na multidisciplinárním semináři. Diagnostika a léčba tohoto onemocnění patří do specializovaných center.

Poděkování:

Práce byla podpořena projektem institucionálního výzkumu MZČR – FNPL 00669806.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Karel Rupert, Ph.D.,

Chirurgická klinika FN Plzeň,

Alej svobody 80

301 00 Plzeň

e-mail: rupert@fnplzen.cz


Zdroje
  1. Benhaim R, Oussoultzoglou E, Saeedi Y, et al. Pancreatic metastasis from clear cell renal cell carcinoma: outcome of an aggressive approach. Urology 2015;85:135–140. doi:10.1016/j.urology.2014.09.034.
  2. Dong J, Cong L, Zhang TP, et al. Pancreatic metastasis of renal cell carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2016;15:30–38. doi:10.1016/s1499-3872(16)60052-8.
  3. Noguchi G, Nakaigawa N, Taguri M, et al. Time-dependent change in relapse sites of renal cell carcinoma after curative surgery. Clin Exp Metastasis 2018;35(1–2):69–75. doi:10.1007/s10585-018-9883-0.
  4. Okasha HH, Al-Gemeie EH, Mahdy RE. So­litary pancreatic metastasis from renal cell carcinoma 6 years after nephrectomy. Endoscopic Ultrasound 2013;2(4):222–224. doi:10.4103/2303-9027.121248. 
  5. Rupert K, Kural T, Skalický T, et al. Pancreatic metastases from renal cell carcinoma. Pancreatic Dis Ther. 2012;2:103. doi:10.4172/2165-7092.1000103.
  6. Sanghwa Ko, Sungpil Yun, Suk Kim, et al. Pancreatic resection for renal cell carcinoma metastasis: a case review. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2017;21(3):176–179. doi:10.14701/ahbps.2017.21.3.176.
  7. Gilbert CM, Monaco SE, Cooper ST, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of metastases to the pancreas: A study of 25 cases. Cytojournal 2011;8:7. doi:10.4103/1742-6413.79779.
  8. Smith AL, Odronic SI, Springer BS, et al. Solid tumor metastases to the pancreas diagnosed by FNA: a single-institution experience and review of the literature. Cancer Cytopathology 2015;123(6):347–355. doi:10.1002/cncy.21541.
  9. Chang YH, Liaw CC, Chuang CK. The role of surgery in renal cell carcinoma with pancreatic metastasis. Biomed J. 2015;38:173–176. doi:10.4103/2319-4170.137771. 
  10. Konstantinidis IT, Dursun A, Zheng H, et al. Metastatic tumors in the pancreas in the modern era. J Am Coll Surg. 2010;211(6):749–53. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2010.08.017.
  11. Niess H, Conrad C, Kleespies A, et al. Surgery for metastasis to the pancreas: is it safe and effective? J Surg Oncol. 2013 [on line]. doi:10.1002/jso.23333.
  12. Calvo E, Schmidinger M, Heng DY, et al. Improvement in survival end points of patients with metastatic renal cell carcinoma through sequential targeted therapy. Cancer Treat Rev. 2016;50:109–117. doi:10.1016/j.ctrv.2016.09.002.
  13. Cheong D, Rho SY, Kim JH, et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for renal cell carcinoma metastasized to ampulla of Vater: A case report and li­terature review. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):83–89. doi:10.14701/ahbps.2018.22.1.83.
  14. Sperti C, Pozza G, Brazzale AR, et al. Meta­static tumors to the pancreas: A systematic review and meta-analysis. Minerva Chirurgica 2016;71(5):337–344.
  15. Grassi P, Verzoni E, Mariani L, et al. Prognostic role of pancreatic metastases from renal cell carcinoma: results from an Italian center. Clin Genitourin Cancer 2013;11:484–488. doi:10.1016/j.clgc.2013.04.022.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2020 Číslo 7
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

plice
INSIGHTS from European Respiratory Congress
nový kurz

Současné pohledy na riziko v parodontologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Svět praktické medicíny 3/2024 (znalostní test z časopisu)

Kardiologické projevy hypereozinofilií
Autoři: prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D.

Střevní příprava před kolonoskopií
Autoři: MUDr. Klára Kmochová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#