Endovenózní laserová fotokoagulace insuficientní safény v experimentu

Endovenous Laser Photocoagulation of the Insufficient Saphenous Vein in Experiment

Aims:
The endovenous laser treatment of varicose veins has been using for several years throughout the world with clinical results comparable to traditional surgery. Nevertheless, many controversies still exist in the world literature in terms of parameters of laser generator and procedure itself. The aim of this laboratory study was the standardisation of the procedure and set-up of the optimal technical parameters to achieve maximal vein shrinkage as basic marker of successful long-term result.

Material and Methods:
The insufficient trunks of the long saphenous veins which were stripped during the traditional Babcock’s stripping procedure, were irradiated with the laser energy delivered by the diode generator emitting 980 nm laser beam in the laboratory settings. In total, 279 vein segments were treated. We used the power of 5W, 8W, 10W, 12W and 15W during the maximal time possible to achieve the maximal shrinkage of the saphenous vein with minimal number of perforations. The study cohort consisted of two groups – in the first group the veins were filled with the blood (n = 139), in the other one the veins were empty (n = 140) to simulate the patient’s position on the operating table. After the procedure, every vein segment was cut longitudinally, unfolded and its inner circumference was measured and compared to inner circumference of untreated part of the same venous segment.

Results:
Maximal shrinkage and minimal number of perforations were achieved using lower or medium power (8 to 12 W) .Circumference of shrunken vein compared to normal venous circumference (100%) was as follows: 50% (power 5W), 45% (power 8W), 40% (power 10W), 45% (power 12W) and 58.6% (power 15W). These differences are statistically significant (p < 0.001). When higher power was used (15W), the perforations and carbonisations were more frequent and total energy was lower but the difference in amount of energy delivered was not significant (p = 0.379).

Conclusions:
Shrinkage of the vein depends on laser power. Based on our experiments, we recommend photocoagulation with lower or medium power (8 to 12 W) and slower pull-back (0.2 to 2 mm/s) to achieve the sufficient energy per centimeter of the vein and the optimal long-term outcome.

Key words:
endovenous laser – shrinkage – laser power – perforations

Autoři: S. Kašpar ¹; Z. Červinková ²
Působiště autorů: Ústav zdravotnických studií Univerzity Pardubice, ředitel: prof. MUDr. A. Pellant, DrSc. a Chirurgická klinika Krajské nemocnice Pardubice, přednosta: doc. MUDr. K. Havlíček, CSc. ¹; Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Katedra fyziologie přednostka doc. MUDr. Z. Červinková, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 2, s. 78-84.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Endovenózní léčba varixů laserem je užívána po celém světě již několik let a v klinice už prokázala výsledky srovnatelé s tradiční chirurgickou terapií. Exaktní parametry nastavení generátoru záření a provedení samotného výkonu však nejsou doposud ve světovém písemnictví jednoznačně stanoveny. Cílem této laboratorní studie byla standardizace výkonu a stanovení optimálních technických hodnot s cílem dosažení maximální kontrakce žíly jako základního markeru dlouhodobé úspěšnosti léčby.

Materiál a metodika:
Segmenty insuficientní vena saphena magna, které byly stripovány při tradiční Babcockově operaci, byly v laboratorních podmínkách podrobovány záření diodového laseru o vlnové délce 980 nm. Celkem bylo provedeno 279 těchto experimentů. Výkon laseru byl nastaven na 5 W, 8 W, 10 W, 12 W a 15 W po co možná nejdelší dobu expozice tak, aby bylo dosaženo maximální možné kontrakce žíly při co možná nejmenším množství perforací žíly. Soubor byl rozdělen na dvě skupiny, a to žilní segmenty naplněné krví (n = 139) a segmenty vyprázdněné (n = 140), abychom simulovali žilní náplň při různých polohách pacienta na operačním stole. Po provedení ozáření byl každý žilní segment podélně rozstřižen, rozvinut a jeho vnitřní obvod byl změřen a porovnán s vnitřním obvodem neozářené části téže žíly.

Výsledky:
Největší kontrakce s nejmenším výskytem perforací bylo dosaženo při užití menších a středních hodnot výkonu laseru (8–12 W). Obvody kontrahovaných žil ve srovnání s normálním žilním obvodem (100 %) byly následující: 50 % (výkon 5 W), 45 % (výkon 8 W), 40 % (výkon 10 W), 45 % ( výkon 12 W) a 58,6 % (výkon 15 W). Rozdíly v kontrakci jsou statisticky významné (p < 0,001). Pokud bylo užito vyšších hodnot výkonu laseru (15 W), byly perforace a karbonizace žíly častější a celkově aplikovaná energie byla nižší, ale rozdíl v hodnotách energie nebyl statisticky významný (p = 0,379).

Závěr:
Kontrakce laserizované žíly je závislá na výkonu záření. Na základě našich experimentů doporučujeme fotokoagulaci pomocí nižších a středních výkonů (8 až 12 W) a pomalejšího vysouvání laserového vlákna (0,2 až 2 mm/s) s cílem dosažení dostatečné expozice laserové energie a tím optimálního dlouhodobého výsledku.

Klíčová slova:
endovenózní laser – kontrakce – výkon laseru – perforace

ÚVOD

Chirurgická léčba varixů dolních končetin je jednoznačně považována za nejúčinnější způsob terapie a krossektomie doplněná strippingem insuficientního úseku velké nebo malé safény dosahuje dobrých dlouhodobých výsledků. V posledních letech však prokázaly slibné výsledky také nové endovenózní metody – především radiofrekvenční termokoagulace a endovenózní laser. Účelem těchto metod je přímé tepelné poškození žilní stěny, které rezultuje v okamžitou kontrakci žíly s jejím následným uzávěrem a fibrózou.

Kontrakce žíly je důležitým základním markerem úspěšnosti endovaskulární léčby varixů. Ve světovém písemnictví však nicméně neexistuje konsenzus, pokud jde o nastavení optimálních parametrů léčby a k dispozici jsou pouze velmi omezená data týkající se systematického experimentálního a matematického hodnocení těchto metod [1–6].

Podle několika klinických studií [7–10] vede aplikace vyšších energetických hodnot laserového záření k lepším dlouhodobým výsledkům. Přitom však byl zaznamenán vyšší výskyt komplikací a vedlejších projevů, jako jsou hematomy, záněty žil, parestezie, tvorba fibrózních provazců v laserizované saféně a flebotrombózy [11, 12]. Předmětem naší studie je standardizace aplikace laserové energie s cílem dosažení maximální kontrakce žíly jako základního markeru dlouhodobé úspěšnosti léčby.

MATERIÁL A METODIKA

Insuficientní kmeny velké safény, které byly na základě duplexního ultrazvukového vyšetření indikovány ke standardnímu strippingu, byly po tradiční operaci převezeny v lázni fyziologického roztoku o teplotě 4 °C až 10 °C do laboratoře. Žíly byly rozděleny na segmenty dlouhé 6 cm a každý tento segment byl na proximálním konci klampován moskyto peánem tak, aby zůstal zhruba 1 cm dlouhý úsek žíly chráněný proti termálnímu poškození při provedení experimentu. Z distálního konce bylo do žíly zavedeno laserové vlákno o zevním průměru 600 mikronů. Před každým jednotlivým experimentem bylo vlákno odstřiženo a upraveno kvůli vyloučení možného sekundárního efektu karbonizace hrotu. Experimenty byly prováděny v digestoři, v níž byl odsáván kouř a produkty pyrolýzy během výkonu.

Celkově bylo ozářeno 279 žilních segmentů dlouhých 5 cm v kontinuálním módu pomocí diodového generátoru o vlnové délce 980 nm (BIOLITEC, fy Ceramoptec, Bonn, Německo). Cílem pokusů pod přímou vizuální kontrolou bylo dosažení maximální kontrakce žíly (Obr. 1) při minimáním výskytu transmurálního poškození žilní stěny.

Kontrakce žíly v důsledku aplikace laserové energie
Fig. 1. Shrinkage of the vein due to application of laser energy — **Obr. 1. Kontrakce žíly v důsledku aplikace laserové energie Fig. 1. Shrinkage of the vein due to application of laser energy**

Výkon laseru byl nastaven na 5 W, 8 W, 10 W, 12 W a 15 W a aplikován po nejdelší možnou dobu k dosažení maximální kontrakce žíly s minimálním množstvím perforací žilní stěny. Během celého pokusu byla žíla zvlhčována fyziologickým roztokem.

Náš experimentální soubor se skládal ze dvou podskupin – v první (n = 139) byly žíly naplněné nesrážlivou krví (EDTA), ve druhé (n = 140) byly žíly zcela prázdné. Toto rozdělení jsme provedli proto, abychom simulovali pacientovu polohu na operačním stole (Trendelenburgova nebo anti-Trendelenburgova) a vliv tumescentní anestezie a lokalizovaného tlaku na žílu během skutečné léčby.

Po provedení experimentu byl každý žilní segment rozdělen na část ozářenou (délka 5 cm) a neozářenou (1 cm), podélně rozstřižen a rozvinut. Délka vnitřního obvodu laserizované části žíly byla porovnána s délkou vnitřního obvodu části neozářené téhož žilního segmentu (Obr. 2).

Kontrakční experimenty s různými výkony: žilní segmenty podélně rozstřiženy, rozvinuty a jejich vnitřní obvod změřen. Odpovídající energie na centimetr označena
Fig. 2. Shrinkage experiments with different power settings: vein segments cut longitudinally, unfolded and their inner circumference measured. Relevant energy per centimeter marked — Obr. 2. Kontrakční experimenty s různými výkony: žilní segmenty podélně rozstřiženy, rozvinuty a jejich vnitřní obvod změřen. Odpovídající energie na centimetr označena Fig. 2. Shrinkage experiments with different power settings: vein segments cut longitudinally, unfolded and their inner circumference measured. Relevant energy per centimeter marked

Perforace žilní stěny nebyly sledovány systematicky u všech žilních segmentů. V těch případech, kde byly vyšetřeny (n = 192), byla jejich přítomnost nebo nepřítomnost hodnocena s ohledem na aplikovanou energii a výkon.

Uspořádání této studie bylo schváleno Etickou komisí Krajské nemocnice Pardubice.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Pro analýzu byly použity deskriptivní statistiky. Výsledky jsou vyjádřeny jako medián s minimem a maximem, protože v drtivé většině případů byla zamítnuta normalita výběrů. V případě porovnání dvou skupin (s krví a bez krve pro jednotlivé výkony) byl použit dvouvýběrový t-test, při zamítnutí normality výběrů neparametrický Mann-Whitney test nebo Kolmogorov-Smirnov test (v případě neshody rozptylů). V případě porovnání více skupin (jednotlivých výkonů mezi sebou) byla použita Kruskal-Wallisova neparametrická jednofaktorová analýza rozptylu s následným mnohonásobným porovnáním (Bonferroni test). Byl užit též Fisherův exaktní test a korelační koeficient (Spearman) tam, kde to bylo vhodné. Pokud je dosažená hladina významnosti (p) menší než 0,05, je zamítnuta hypotézu shody na příslušné hladině významnosti a lze tvrdit, že se skupiny v daném parametru statisticky významně od sebe liší.

Zpracování bylo provedeno programem NCSS 2004.

VÝSLEDKY

Během kontrakčních experimentů bylo použito celkem 279 žilních segmentů (Tab. 1, 2 a 3). Vnitřní obvod kontrahovaných žil byl porovnán s původním obvodem neozářených žil (definovaným jako 100 %), takže nižší hodnota mediánu znamená větší kontrakci a naopak. Výsledky kontrakce pro hodnoty výkonu 8 W, 10 W a 12 W jsou srovnatelné a statisticky významně lepší než hodnoty kontrakce při užití výkonu 15 W (p < 0,001) – Obr. 3.

Kontrakce při různých výkonech – celkem
Tab. 1. Shrinkage with different power settings – total — **Tab. 1. Kontrakce při různých výkonech – celkem Tab. 1. Shrinkage with different power settings – total**

Kontrakce při různých výkonech – s krví
Tab. 2. Shrinkage with different power settings – with blood — **Tab. 2. Kontrakce při různých výkonech – s krví Tab. 2. Shrinkage with different power settings – with blood**

Kontrakce při různých výkonech – bez krve
Tab. 3. Shrinkage with different power settings – without blood — **Tab. 3. Kontrakce při různých výkonech – bez krve Tab. 3. Shrinkage with different power settings – without blood**

Srovnání kontrakce při různých výkonech.
Fig. 3. Shrinkage compared to different power values — **Obr. 3. Srovnání kontrakce při různých výkonech. Fig. 3. Shrinkage compared to different power values**

Při hodnocení množství aplikované energie na 1 cm délky safény jsme zjistili, že vyšší objemy energie byly aplikovány ve skupině žil bez náplně krví, ale při rozdělení v závislosti na hodnotách výkonu vycházejí energetické dávky téměř stejně – p=0,192 až 0,97. Tabulky 4, 5 a 6 sumarizují rychlost posunu laserového vlákna během výkonu. Tato rychlost je logicky statisticky významně rozdílná pro různé hodnoty výkonu (p < 0,001).

Rychlost posunu laserového vlákna – celkem
Tab. 4. Pull-back speed of laser fibre – total — **Tab. 4. Rychlost posunu laserového vlákna – celkem Tab. 4. Pull-back speed of laser fibre – total**

Rychlost posunu laserového vlákna – s krví
Tab. 5. Pull-back speed of laser fibre – with blood — **Tab. 5. Rychlost posunu laserového vlákna – s krví Tab. 5. Pull-back speed of laser fibre – with blood**

Rychlost posunu laserového vlákna – bez krve
Tab. 6. Pull-back speed of laser fibre – without blood — **Tab. 6. Rychlost posunu laserového vlákna – bez krve Tab. 6. Pull-back speed of laser fibre – without blood**

Pokud shrneme výsledky obou skupin (s krví a bez krve) zjišťujeme, že pouze rychlost vytažení vlákna se liší statisticky významně pro některé hodnoty výkonu (5W a 10W); pokud jde o kontrakci a množství energie na centimetr není zde prakticky žádný rozdíl mezi prázdnými a naplněnými žilami. Tabulka 7 ukazuje hodnoty p a testy užité pro toto hodnocení.

Srovnání obou skupin (s krví a bez krve)
Tab. 7. Comparison of both cohorts (with blood and without blood) — **Tab. 7. Srovnání obou skupin (s krví a bez krve) Tab. 7. Comparison of both cohorts (with blood and without blood)**

Bodové grafy (Obr. 4 a 5) ukazují závislosti mezi kontrakcí a energií na centimetr a kontrakcí a rychlostí vytažení vlákna. Na základě těchto výsledků a také s ohledem na hodnoty korelačních koeficientů (Spearman) – data nejsou uvedena v této práci – je možno uzavřít, že pro hodnoty vyšetřované v této studii existuje pouze malá korelace (téměř žádný vztah). Naopak vztah mezi energií a rychlostí vytažení vlákna je významný (Obr. 6).

4. Kontrakce v závislosti na energii na centimetr
Fig. 4. Shrinkage plotted against energy per centimeter — **Obr. 4. 4. Kontrakce v závislosti na energii na centimetr Fig. 4. Shrinkage plotted against energy per centimeter**

Kontrakce v závislosti na rychlosti posunu
Fig. 5. Shrinkage plotted against pull-back speed — **Obr. 5. Kontrakce v závislosti na rychlosti posunu Fig. 5. Shrinkage plotted against pull-back speed**

Energie na centimetr v závislosti na rychlosti posunu
Fig. 6. Pull-back speed plotted against energy per centimeter — **Obr. 6. Energie na centimetr v závislosti na rychlosti posunu Fig. 6. Pull-back speed plotted against energy per centimeter**

V těch případech, kdy byla sledována přítomnost perforací, potvrdily naše výsledky hypotézu, že jsou perforace závislé na nastavení výkonu. Méně perforací bylo při užití nižších a středních hodnot výkonu (Obr. 7).

Počet perforací v závislosti na výkonu
Fig. 7. Number of perforations plotted against power — **Obr. 7. Počet perforací v závislosti na výkonu Fig. 7. Number of perforations plotted against power**

DISKUSE

Mechanismus laserem indukovaného tepelného poškození spočívá v nepřímém zahřátí žilní stěny bublinkami páry, které rezultuje v trombotický uzávěr cévy [2], a v přímém inzultu stěny v důsledku bezprostředního kontaktu mezi hrotem laserového vlákna a vlastní stěnou [10]. Kontrakce žíly během výkonu hraje důležitou roli pro okamžitý i dlouhodobý výsledek léčby [13, 14, 15]. Značná kontrakce žíly znamená malý reziduální lumen cévy s omezenou tvorbou trombu, který by mohl rekanalizovat a zapříčinit znovuotevření laserizované safény.

Střední vrstva žilní stěny (medie) se skládá z vlákem hladké svaloviny a ze síťoviny elastické a pojivové tkáně. Žilní stěna je v porovnání s tepennou tenčí, bohatší na kolagen a chudší na myocyty a elastin. Termální kontrakce kolagenu je dobře známý fenomen. Při zahřátí na zhruba 60 °C ztrácí kolagen svoji vysoce organizovanou strukturu a smršťuje se [16, 17]. Tento proces je popisován jako gelatinózní degradace nebo denaturace. Tepelné vlastnosti kolagenu se liší v závislosti na živočišném druhu a jeho věku a také na prostředí, ve kterém živočich žije [18]. Předností předkládané studie v porovnání s jinými experimentálním studiemi, které užívaly kozy, králíky, ovce, prasata a krávy [1, 4, 6] je to, že v našich experimentech bylo užito skutečné lidské varikózní safény.

Podle řady studií, které sledovaly vztah mezi chováním tkání, teplotou a dobou expozice, je smrštění kolagenu na těchto veličinách přímo závislé [19, 20]. Delší doba zahřívání optimalizuje kontrakci kolagenu a následný uzávěr cévy. Jsou ale přítomny také další faktory, které ovlivňují kvalitu kontrakce, jako jsou místo expozice, kvalita tkáně, orientace kolagenových vláken a vzdálenost vlastní tkáně od hrotu laserového vlákna [21]. V tomto kontextu hraje přímý kontakt mezi hrotem vlákna a žilní stěnou nejdůležitější roli pro samotnou kontrakci a tkáňové poškození s následnou redukcí lumen a obliterací. Přenos laserové energie na žilní stěnu přímým kontaktem je hlavním mechanismem účinku endovenózního laseru. V místě přímého dotyku hrotu vlákna s žilní stěnou však může dojít k nepřiměřenému tkáňovému poškození s následnou perforací.

Množství aplikované laserové energie je při endovenózní léčbě velmi důležité. Nedostatečná hodnota může mít za následek neuspokojivý klinický výsledek, zatímco přílišná aplikace může bez dalších ochranných opatření vést k poškození perivenózních struktur bez další kontrakce žíly. Ke stanovení optimálních parametrů je nezbytné určit odpověď žilní tkáně na různé tepelné inzulty během různých časových období. Některé studie doporučovaly užití vyšších výkonů (až 30W) s cílem aplikace značně vysokých (více než 90 J/cm) objemů energie [7–10, 22].

Výsledky naší studie prokázaly, že se rozsah pozitivních termálních efektů na žilní tkáň (kontrakce) nezvyšuje při užití vyšších výkonových parametrů (15 W v kontinuálním módu). Naopak může použití těchto a vyšších hodnot posílit negativní efekt termální laserové léčby bez zvýšení efektu terapeutického. Vyšší výkony produkují na hrotu laserového vlákna značnou karbonizaci s prudkým nárůstem teploty a možnou perforací žíly. Naše studie prokázala signifikantně vyšší množství žilních perforací při užití 15W v porovnání s nižšími výkony.

Konečný výsledek léčby nemusí ovlivnit pouze celkové množství energie na jednotku délky žíly, ale především způsob aplikace této energie. „Pomalé“ zahřívání nižším nebo středním výkonem (8 až 12 W) s pomalejším posunem laserového vlákna (0,2 až 2 mm/s) znamená větší kontrakci s menším výskytem perforací.

Naše studie také ukázala, že po dosažení určité hraniční hodnoty energie (zhruba 60 až 70 J/cm) je kontrakce prakticky konstantní a další zvyšování této energie se již jeví jako zbytečné. Tento nález je podpořen nedávnou klinickou studií Kima a spolupracovníků [23], kteří prezentovali uspokojivé výsledky s nízkým procentem komplikací a vedlejších projevů při užití 11W diodového laseru a průměrných hodnotách energie 35,16 J/cm.

Nedostatečné vyprázdnění varikózní safény při laserové léčbě vede k zahřívání krve s následnou trombózou safény a možností rekanalizace. Naše studie prokázala možnost bezpečné aplikace vyšších objemů energie do vyprázdněných žil, což podporuje předpoklad důležitosti komprese a vyprázdnění žíly během výkonu (Trendelenburgova poloha pacienta při operaci, tumescentní anestezie s kompresí safény v duplikatuře její fascie a manuální komprese safény ).

ZÁVĚR

Tato studie obhajuje koncept „pomalého“ zahřívání během endovenózní léčby křečových žil diodovým laserem s cílem dostatečné kontrace žíly a dobrých bezprostředních i dlouhodobých výsledků. Na základě našich experimentálních pozorování a jejich podrobné statistické analýzy doporučujeme nižší a střední nastavení laserového výkonu (8 až 12 W) s pomalým posunem laserového vlákna (0,2 až 2 mm/s) s cílem dosažení aplikace dostatečné laserové energie na jednotku délky a optimálního klinického výsledku. Snaha o vyprázdnění žíly při operaci vede k lepšímu přenosu energie na její stěnu. Tato pozorování mohou být podkladem pro další zlepšení metodiky endovenózní laserové léčby varixů. Je však třeba dalších studií za účelem standardizace ostatních technických aspektů léčby a dále validního ověření těchto poznatků v klinické praxi.

MUDr. S. Kašpar

Líznerova 737

500 09 Hradec Králové

e-mail: kaspar@flebocentrum.cz

Zdroje

1. Weiss, R. A. Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model. Dermatol. Surg., 2002 Jan; 28(1): 56–61.

2. Proebstle, T.M., Lehr, H. A., Kargl, A., Espinola-Klein, C., Rother, W., Bethge, S., Knop, J. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J. Vasc. Surg., 2002 Apr; 35(4): 729–736.

3. Proebstle, T. M., Sandhofer, M., Kargl, A., Gul, D., Rother, W., Knop, J., Lehr, H.A. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol. Surg., 2002 Jul; 28(7): 596–600.

4. Zimmet, S. E., Min, R. J. Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model. J. Vasc. Interv. Radiol., 2003 Jul; 14(7): 911–915.

5. Mordon, S.R., Wassmer, B., Zemmouri, J. Mathematical modeling of endovenous laser treatment (ELT). Biomed. Eng. Online, 2006, Apr 25; 5: 26.

6. Schmedt, C. G., Sroka, R., Steckmeier, S., Meissner, O. A., Babaryka, G., Hunger, K., Ruppert, V., Sadeghi-Azandaryani, M., Steckmeier, B. M. Investigation on Radiofrequency and Laser (980nm) Effects after Endoluminal Treatment of Saphenous Vein Insufficiency in an Ex-vivo Model. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006 Sep; 32(3): 318–325.

7. Timperman, P. E., Sichlau, M., Ryu, R. K. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins. J. Vasc. Interv. Radiol., 2004 Oct; 15(10): 1061–1063.

8. Proebstle, T. M., Krummenauer, F., Gul, D., Knop, J. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent. Dermatol. Surg., 2004 Feb; 30 (2 Pt 1): 174–178.

9. Timperman, P. E. Prospective evaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser treatment. J. Vasc. Interv. Radiol., 2005 Jun; 16(6): 791–794.

10. Min, R. J., Khilnani, N. M. Endovenous laser ablation of varicose veins. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 2005 Aug; 46(4): 395–405.

11. Chang, C. J., Chua, J. J. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg. Med., 2002; 31(4): 257–262.

12. Mozes, G., Kalra, M., Carmo, M., Swenson, L., Gloviczki, P. Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: a potential complication of new endovenous ablation techniques. J. Vasc. Surg., 2005 Jan; 41(1): 130–135.

13. Gorisch ,W., Boergen, K. P. Heat-induced contraction of blood vessels. Lasers Surg. Med., 1982; 2(1): 1–13.

14. Manfrini, S., Gasbarro, V., Danielsson, G., Norgren, L., Chandler, J.G., Lennox, A.F., Zarka, Z.A., Nicolaides, A.N. Endovenous management of saphenous vein reflux. Endovenous Reflux Management Study Group. J. Vasc. Surg., 2000 Aug; 32(2): 330–342.

15. Zikorus, A. W., Mirizzi, M. S. Evaluation of setpoint temperature and pullback speed on vein adventitial temperature during endovenous radiofrequency energy delivery in an in-vitro model. Vasc. Endovascular. Surg., 2004 Mar-Apr; 38(2): 167–174.

16. Vangsness, C. T. Jr, Mitchell, W. 3rd, Nimni, M., Erlich, M., Saadat, V., Schmotzer, H. Collagen shortening. An experimental approach with heat. Clin. Orthop. Relat. Res., 1997 Apr; (337): 267–271.

17. Moran, K., Anderson, P., Hutcheson, J., Flock, S. Thermally induced shrinkage of joint capsule. Clin. Orthop. Relat. Res., 2000 Dec; (381): 248–255.

18. Hayashi, K., Markel, M. D. Thermal capsulorrhaphy treatment of shoulder instability: basic science. Clin. Orthop. Relat. Res., 2001 Sep; (390): 59–72.

19. Naseef, G. S. 3rd, Foster, T. E., Trauner, K., Solhpour,S., Anderson, R. R., Zarins, B. The thermal properties of bovine joint capsule. The basic science of laser- and radiofrequency-induced capsular shrinkage. Am. J. Sports Med., 1997 Sep-Oct; 25(5): 670–674.

20. Wall, M. S., Deng, X. H., Torzilli, P. A., Doty, S.B., O‘Brien, S. J., Warren, R. F. Thermal modification of collagen. J. Shoulder Elbow Surg., 1999 Jul-Aug; 8(4): 339–344.

21. Osmond, C., Hecht, P., Hayashi, K., Hansen, S., Fanton, G. S., Thabit, G. 3rd, Markel, M. D. Comparative effects of laser and radiofrequency energy on joint capsule. Clin. Orthop. Relat. Res., 2000 Jun; (375): 286–294.

22. Proebstle, T. M., Moehler ,T., Gul, D., Herdemann, S. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol. Surg., 2005 Dec; 31(12): 1678–1683.

23. Kim, H. S., Nwankwo, I. J., Hong, K., McElgunn, P. S. Lower energy endovenous laser ablation of the great saphenous vein with 980 nm diode laser in continuous mode. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2006 Jan-Feb; 29(1): 64–69