Embolická komplikace léčby poskatetrizačního pseudoaneuryzmatu arteria femoralis perkutánní trombotizací. Kazuistika

Souhrn

Vzhledem k četnosti srdečních katetrizací a rozšíření léčby falešné výdutě a. femoralis pomocí perkutánní trombotizace je třeba počítat s možností periferní arteriální embolizace. Autoři popisují řešení této poměrně vzácné komplikace při léčbě postkatetrizační falešné výdutě. Podle předložené kazuistiky je zprůchodnění tepny obliterované embolem složeným z tkáňového lepidla technicky schůdným řešením i po více než 24 hodinách od embolizace.

Klíčová slova:
falešné aneuryzma — perkutánní trombotizace – embolektomie

_ÚVOD

S rozšiřováním indikací zejména kardioinvazivních endovaskulárních metod se zvyšuje i počet katetrizací tepenného řečiště. Mnohdy je nutno zavádět do arteriálního systému instrumentarium s větším průměrem. Z toho vyplývá i vyšší riziko vzniku nepravé výdutě v místě punkce arterie. Podle literatury dosahuje při diagnostické katetrizaci 0,2–1 %, při terapeutické intervenci 4,7–8 % [1, 2]. Dalšími rizikovými faktory jsou obezita, hypertenze, kalcifikace tepenné stěny, špatně zvolené místo punkce (povrchní nebo hluboká stehenní tepna) [3], vyšší frekvence výkonů na katetrizačním sále [1] a současná antikoagulační nebo antiagregační léčba [4, 5].

V diagnostice postkatetrizačního aneuryzmatu femorální arterie (AFA) je vedle fyzikálního vyšetření suverénní metodou vyšetření ultrazvukem, které prokáže četnost falešných výdutí až u 7,7 % katetrizovaných pacientů (asymptomatická AFA do velikosti 1,8 cm většinou spontánně trombózují [7] a nevyžadují naši intervenci). Možností léčby se nabízí více: vedle tradičního chirurgického řešení [8, 9] používáme sonograficky kontrolovanou kompresi s úspěšností 47–100 % [5, 10–14] avšak s možností recidivy až 30 % u antikoagulačně léčených pacientů [15, 16]. Metoda je nicméně poměrně zdlouhavá a nepohodlná pro lékaře i pacienta.

Další variantou prováděnou rovněž pod ultrazvukovou kontrolou, je perkutánní injekce trombinu přímo do vaku výdutě [17, 11]. Tento rychlý, komfortní a úspěšný (93–100 %, [18]) způsob léčby používáme na našem pracovišti je jako metodu volby.

Na radiodiagnostickém pracovišti Nemocnice na Homolce bylo v roce 2005 provedeno 32 perkutánních trombotizací postkatetrizační AFA. Tento výkon provádíme od roku 2002 a až na referovaný případ jsme nezaznamenali žádnou embolickou komplikaci.

Možnosti endovaskulárních nebo kombinovaných přístupů řešení nepravého AFA, které vyžadují nový vstup do arteriálního řečiště, s sebou nesou další rizika a jejich používání není příliš rozšířené [19].

_KAZUISTIKA

Hypertonikovi (muž, 57 let) se symptomatickou paroxysmální fibrilací síní byla provedena endovazální kompletní elektrická izolace plicních žil pomocí laserové energie. Při výkonu byl Seldingerovou metodou zaveden jeden 10 F zavaděč katétrů do levé v. femoralis a jeden 5 F zavaděč do levé a. femoralis communis, který musel být po 15 minutách pro přibývající hematom vyměněn za 7 F sheath. Krvácení poté ustalo. Úspěšný výkon katetrizační ablace fibrilace síní trval 210 minut a byl prováděn za účinné antikoagulace. Po skončení výkonu byl účinek heparinu zrušen aplikací odpovídající dávky protaminsulfátu. Zavaděče katétrů byly odstraněny již při normalizovaných hemokoagulačních poměrech. Následovala komprese třísla v trvání 12 hodin. Následující den bylo pro pulzující rezistenci v levém třísle provedeno duplexní sonografické vyšetření, které potvrdilo aneurysma falsum a. femoralis communis velikosti 2,5x2 cm s dlouhým krčkem. Nález byl hodnocen jako vhodný pro perkutánní uzávěr. S odstupem dvou dnů bylo falešné aneuryzma trombotizováno pomocí aplikace 2 ml Tissucol Kit^® (Baxter AG, Wien, Rakousko) za ultrazvukové kontroly. Ranní vyšetření prokázalo normální prokrvení LDK s hmatnými periferními pulzacemi a kontrolní vyšetření ultrazvukem dokumentovalo příznivý nález v levém třísle s průchodným tepenným řečištěm až do úrovně a. poplitea. Následující den se pacient dostavil ke kontrole s novou stížností na levostranné lýtkové klaudikace s intervalem 100 m. Končetina nejevila známky těžší ischemie, pulzace byly hmatné na podkolenní tepně a slabě na a. dorsalis pedis, pulzace na a. tibialis posterior však již hmatná nebyla přes průběžnou aplikaci nízkomolekulárního heparinu. Angiografie potvrdila embolický uzávěr – částečně obtékaný embolus v distální a. poplitea a proximální a. fibularis. A. tibialis posterior se neplnila a nález byl hodnocen jako varieta tepenného větvení (Obr. 1). Pacient byl indikován k urgentní embolektomii. Výkon jsme provedli ve svodné epidurální anestezii. Přístupem z mediální strany pod úrovní kolenního kloubu jsme vypreparovali a zajistili podkolenní tepnu, dále také odstup a. tibialis anterior a tibiofibulární truncus, tepny zjevně nejevily známky sklerotického postižení. Po celkovém podání heparinu jsme provedli příčnou arteriotomii a. poplitea nad odstupem a. tibialis anterior. Lehce se podařilo vybavit celistvý odlitkový embolus tvořený tkáňovým lepidlem (Obr. 2). Získali jsme dostatečný zpětný tok a mohutný pulzatilní přítok. Po provedení přímé sutury arteriotomie byla zrušena heparinizace.

Pacient byl po krátké době rekonvalescence propuštěn do domácího ošetřování. Při následné kontrole za 1 měsíc po operaci již neudával klaudikační obtíže a měl hmatné pulzace na obou nožních tepnách.

_DISKUSE

V literatuře nacházíme ojedinělé zmínky o embolických komplikacích perkutánní trombotizace postkatetrizační AFA [20]. Jsou udávány i případy spontánního ústupu obtíží, zřejmě v důsledku rekanalizace embolického uzávěru [21]. Je třeba počítat i s možností plicní embolizace v případech, kdy je současně s AFA přítomna i postkatetrizační arteriovenózní píštěl [22].

Chirurgické řešení periferní embolizace tkáňového lepidla je dle naší zkušenosti rychlá, účinná a pro pacienta šetrná metoda. Stejné řešení se nabízí v případech embolizace tkáňového lepidla použitého při operacích na hrudní aortě [23].

_ZÁVĚR

V současné době je perkutánní trombotizace postkatetrizační falešné výdutě metodou volby. Tento postup má vysokou efektivitu a komplikace jsou raritní, přesto je třeba s nimi počítat a před propuštěním pacienta vyloučit jejich možnost.

V případě perioperační periferní embolizace můžeme očekávat při včasné a správně provedené operaci příznivý výsledek a minimální poškození pacienta v důsledku této komplikace.

MUDr. P. Vitásek

Oddělení cévní chirurgie

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5