Statistické hodnocení efektivity léčby bolestivých stavů lumbosarkální oblasti

Souhrn

V naší studii jsme se pokusili verifikovat efektivitu konceptu profesora Jandy při léčbě pacientů s chronickou bolestí v kříži v rámci třítýdenního intenzivního léčebně rehabilitačního programu zaměřeného na zlepšení stability páteře u. Hodnotili jsme subjektivní vnímání bolesti a její dopad na nejrůznější aspekty života pomocí dotazníku bolesti.

Metodika:
Soubor tvořilo 250 pacientů, 91 mužů a 159 žen ve věku od 19 do 89 let při průměrném věku 59,34 (SD 15,12). Fyzioterapie zaměřená na úpravu periferních změn pohybového aparátu a následně aktivaci stabilizačních svalů trupu. Hodnocení bolesti pomocí Brief Pain Inventory na začátku a na konci léčby. Statistické hodnocení cestou lineární regresní analýzy se stanovením statistické významnosti korelačních koeficientů.

Výsledky:
Ve všech hodnocených parametrech bolesti došlo ke zlepšení, efektivita léčby nebyla ovlivněna věkem, výchozím stupněm postižení ani pohlavím.

Závěr:
Koncept profesora Jandy se ukázal jako efektivní při léčbě chronických bolestí v kříži.

Klíčová slova:
bolest v oblasti bederní páteře, fyzioterapie, účinnost léčby

ÚVOD

Zhruba 70-80 % obyvatel vyspělých zemí se setká s bolestí v oblasti páteře a pánve -Low back pain (LBP) alespoň jedenkrát za život (1) a pacienti s chronickou bolestí v kříži, tzn. bolestí, která trvá déle než tři měsíce, využívají zdravotnické služby častěji než ostatní skupiny nemocných. Spontánní úzdrava chronicky bolavých pacientů je více než nejistá a návrat do pracovního procesu po dvouleté nepřítomnosti na pracovišti je velmi blízký nule. Bolesti v kříži jsou také jednou z hlavních diagnóz na soupisce následků na zdraví vlivem pracovního výkonu (4, 35). Existují nezpochybnitelné statistiky dokazující, že zhruba 10 % pacientů přecházejících z akutní LBP do chronicity, spotřebuje více než 80 % nákladů na léčbu všech LBP. Je nabíledni, že prevence přechodu do chronicity je na prvním místě všech racionálně postavených systémů zdravotní péče. Chronicita bolestí je velmi často spojena s úrovní a výší kompenzace, eventuálně sociální podpory. V zemích, kde sociální síť s pacienty s chronickou bolestí v kříži vůbec nepočítá a invalidní důchod „na záda“ je považován za podařený žert, je výskyt chroniků výrazně nižší. Dalším faktorem zvyšujícím nebezpečí přechodu do chronicity je samostatné uspokojení z práce a kvalita či vnímání pracovního prostředí (6). Je- li nám práce milá, je-li zdrojem uspokojení, ať už z hlediska obživy či svou náplní, daleko ochotněji překonáme určité subjektivní obtíže a rádi se do ní vracíme co nejdříve. Velmi silná korelace mezi psychosociálními faktory - zde hraje hlavní roli zejména chronický stres - a rozvojem dlouhodobých invalidizujích bolestí, je také opakovaně dokladována (14, 17). Nesmíme zapomenout na množství faktorů prostředí, které se podílejí na vzniku LBP a přechodu do chronicity, ať už je to kouření (50), práce vsedě (47, 54), ale podle metaanalýz i například obezita (47).Vzhledem k tomu, že výdaje spojené s diagnózou LBP jsou podle některých statistik (29, 46, 48, 56) nejvyšší zátěží zdravotního systému (v roce 2000 se odhadovaly finanční ztráty spojené s bolestí v kříži v USA na 50 miliard dolarů) (57), je pochopitelné, že existuje řada směrů a přístupů, které se snaží jak tyto obtíže řešit, jak jim i předcházet (52). Je pochopitelné, že tvůrci zdravotního systému a zejména plátci zdravotní péče se domáhají věrohodných dat, které by ospravedlnily typ a délku určité terapie.

Veškeré statistické hodnocení vzniku, diagnostiky, terapie a eventuálního úspěchu či neúspěchu v léčbě naráží na jeden základní problém. Bolest může vznikat z organických či funkčních poruch jiných tělních systémů, může vznikat na základě organických primárních procesů pohybového aparátu – tumory, záněty, poruchy statiky páteře a pánve. Etiologií bolestí mohou být degenerativní změny v pohybovém aparátu – iritace osteofyty, osteoartróza, degenerace meziobratlového disku atd. Dalším zdrojem jsou různé funkční změny kloubní pohyblivosti, svalového napětí. Je otázkou, zda jsme schopni doložit, že nálezem určitého patologického organického či funkčního nálezu jsme odhalili zdroj bolesti. Většina pacientů, ne-li všichni, má kombinaci všech možných potencionálních zdrojů. Na druhou stranu se setkáváme s velkým počtem případů, kde velká řada i rozsáhlých organických nálezů na pohybovém aparátu je vedlejším nálezem a vlastník ani netuší, že by jej mělo něco bolet. Nejoptimističtější práce odhadují, že zhruba v 90 % se etiologie bolestí v kříži spolehlivě určit nepodaří (6).

Degenerativní procesy odehrávající se v meziobratlovém disku (IVD – intervertebrální disk) jsou jednou z nejčastěji uváděných příčin bolestí v kříži a zároveň i zdrojem sekundárních změn statických i dynamických v daném pohybovém segmentu páteře (36). Kromě přirozené degenerace disku stárnutím dochází k akceleraci degradace tkání disku řadou mechanických faktorů - přetěžování, vibrace, mechanické otřesy, zvýšený rozsah pohybu v segmentu při hypermobilitě (53) atd. Mezi další faktory patří např. nedostatek proteinů v potravě, kouření. Degradace tkání disku vede k poklesu jeho vnitřního tlaku, snížení výšky segmentu s následným přenosem tlaků do kostněkloubních struktur s jejich soustavným přetěžováním. Spojitost bolestí v kříži s výskytem degenerace disku byla zcela nevyvratelně statisticky potvrzena, a to s jakoukoliv formou či stadiem degenerace. Bolest typu ischialgií byla statisticky významně spojena s vyklenutím disku dorsálně – od vyklenutí až po herniaci (10, 28, 38). Vznik bolesti se jednak vysvětluje chemickým působením hmoty nucleus pulposus na měkké tkáně (39), v nichž vyvolává silnou zánětlivou reakci. Následkem zánětu pak bývá tvorba granulační tkáně s následnou fibrózou (58). Může dojít i k mechanickému tlaku na nervové struktury. Snad hlavním faktorem při vzniku bolesti je nestabilita páteřního segmentu v místě degenerovaného disku. Zvýšený rozsah pohybu segementu vede k repeptitivní distenzi primárním zánětem hypersenzitivovaných vazů, kloubních pouzder, nervových pochev. S opakovanými traumatizacemi citlivých tkání se zkvalitňuje a zvyšuje přenos bolestivé informace, a tak se subjektivní obtíže postupem let zhoršují a zhoršují.

Opakovaná pozorování dokazují, že pacienti s chronickou LBP mají zhoršenou propriocepci z oblasti bederní páteře (5, 15), ba i celkově snížené psychomotorické tempo. To vede k opožděné a programově zhoršené posturální reakci na náhlou destabilizaci postury u pacientů s LBP vsedě (43), stejně jako ve stoje (34) a výrazně se tento deficit zvyšuje při snížení zrakové kontroly. Měření ukazují, že pacienti s chronickou LBP mají zhoršenou propriocepci s bilaterální asymetrií. Je otázkou, co je vlastní příčinou zhoršení prorpiocepce. Může to být vliv opakovaných mikrotraumat centrálně nedokonale naprogramovaných stabilizačních svalů, může jít o změny citlivosti receptorů ve svalech vlivem chronického přetěžování ve smyslu excentrické kontrakce. Současně dochází u LBP k postižení vazivového aparátu, zvláště při opakovaných mikrotraumatech spojených se sekundární zánětlivou reakcí, jež zpětně mění citlivost mechanoreceptorů v postižených vazech. Opožděná reakce svalů je dávána do souvislosti se zpomalením centrálních rozhodovacích procesů, s čímž souvisí i zpomalení psychomotorického tempa. Je jasné, že s deficitem posturální kontroly vzrůstá pravděpodobnost další traumatizace struktur bederní páteře a morfologizace do té doby funkční bolesti.

Ve světle nových poznatků o patofyziologii procesů spjatých s degenerací disku je pochopitelný efekt operativní stabilizace nestabilních segmentů u těžkých chronických bolestí v kříži. Trvalé a optimální řešení to není, neboť je podkladem pro další nové přetěžování disku v sousedství operativně stabilizovaného úseku páteře. Tady zůstává úloha cílené fyzioterapie a hlavně kinezioterapie, zaměřené na zlepšení funkce stabilizačního svalového systému, nezastupitelná.

Panuje všeobecně akceptovaný názor, že „cvičení“ – většinou se tím myslí fyzická aktivita vedoucí ke zlepšení kondice, síly, vytrvalosti atd. trupového svalstva – má přinést určitý pozitivní vliv na bolest v oblasti LS páteře (27, 30, 31, 37, 52). Jistě už v  dávných dobách existovaly „zaručené“ a „nezpochybnitelné“ koncepty jak a co cvičit. Medicína založená na důkazech ale hledá hodnověrná hodnocení jednotlivých používaných postupů, aby mohla věřit jejich šiřitelům, propagátorům i samotným tvůrcům. V otázce LBP ale stojíme před zásadním problémem. Jak již bylo řečeno dříve, je etiologie chronických bolestí v kříži multifaktoriální. Příčin je mnoho, obrazy sekundárně změněného pohybového aparátu jsou nekonečně pestré, primárně či sekundárně změněná vnímavost k těmto bolestem je také záležitost extremně individuální. A tak neexistují dva stejní pacienti. Na stranu druhou je tu další problém – existuje obrovský počet pohybových konceptů a doporučení naprosto nesouměrných a jsou-li vzájemně porovnávány, dostáváme se do pásma dohadů a pověr, asi jako kdybychom ampérmetrem měřili lunární svit a magnetické pole Země a jali se naměřené srovnávat. V minulém století byly celosvětově rozšířeny některé modely zabývající se svalovou kontrolou těla, které ovlivnily velké skupiny odborníků v praxi. Jako poslední, nejnovější, bývá citován Panjabiho koncept segmentové stabilizace (41).

Panjabiho koncept odstartoval celosvětové úsilí po hledání zaručeného receptu na aktivaci zejména nejvíce postižených hlubokých struktur, jako jsou mm. multifidi a m. transversus abdominis (44, 45). Celá vlna zaručeného posilování hlubokého stabilizačního systému byla občas vytržena z konceptu. Byl to profesor Janda, který poukazoval na potřebu hledat ne izolované posilování hlubokých stabilizačních svalů, ale soustředit se na fyziologickou aktivaci celého stabilizačního svalového systému. Takovou, kdy jsou jednotlivé svaly ve správném pořadí a ve správném vzájemném poměru síly fyziologicky aktivovány. U systému s narušenou koordinací jednotlivých svalových partií s narušeným stereotypem aktivace navrhl, že nejpřirozenější cestou k navození harmonie je použití globálních pohybových vzorců, fylogeneticky co nejstarších a nejvíce fixovaných. Použití dokonale fixovaného pohybového vzorce má schopnost navodit pohyb tak, jak byl v tomto vzorci již dlouho kodován a fixován. Jako nejvhodnější a v našich krajích nejvíce používaný pohybový vzorec navrhl použít cvičení vycházející z konceptu senzomotorické stimulace, nebo koncept reflexní lokomoce. V obou případech jde o aktivaci velmi pevně fixovaných vzorců pohybu, které mají ve svém softwaru pevně zakomponovanou fixaci osového skeletu, centrálních svalových partií. Vybavením odpovídajícího pohybu pak dochází k facilitaci, a tím i znovuaktivaci i velmi oslabených, často alienovaných svalů, a při opakování cvičení dochází ke znovuzařazení inaktivovaných svalů i do ostatních motorických projevů.

Podle tvůrců senzomotorické stimulace každý úraz kloubu vyvolává změnu proprioceptivní aference z poraněného kloubu, a tím sekundárně dochází k inkoordinaci svalů daného kloubu, z čehož pak rezultuje jeho následná hypermobilita a nestabilita. V rámci cvičení na nestabilních plochách dochází k rychlé reflexní automatické aktivaci požadovaných svalů, a to v takovém stupni a časovém sledu, aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální, tj. volní kontrolu. Jen tak lze realizovat předpoklad, že pohybová činnost člověka bude ekonomická a zatížení periferních struktur, zvláště kloubů, bude udrženo v přijatelných fyziologických mezích (26).

Ucelený koncept léčby nestability zejména v oblasti bederní páteře by měl přinášet úlevu i při léčbě alespoň části pacientů s chronickými bolestmi v lumbosakrální krajině, neboť existuje veliké množství primárních afekcí, které mění sekundárně biomechaniku lumbosakrální páteře a vedou k přetěžování některých páteřních segmentů. Není jiné konzervativní cesty než znovuzískání fyziologické stability cestou aktivace všech úrovní stabilizační svaloviny.

Cílem této práce je ověření předpokladu, že koncept terapie prosazovaný profesorem Jandou je přínosný i pod drobnohledem statistického zhodnocení a může být doporučen do běžného praktického klinického používání. Pro plátce zdravotního pojištění by výsledek mohl být argumentem při diskusích, co je racionální způsob terapie, která má být ještě hrazena z prostředků veřejného pojištění. Některé prvky senzomotoriky by se pak mohly zařadit do preventivních programů. Současně jsme se pokusili zjistit, jestli výsledky terapie závisí na věku, pohlaví, stupni potíží.

METODIKA

a) Soubor pacientů

Analyzovali jsme soubor 250 pacientů, z toho 91 mužů a 159 žen ve věku v rozmezí od 19 do 89 let při průměrném věku 59,34 (59,34 SD 15,12). Pacienti byli přijati k třítýdenní intenzivní léčebné rehabilitaci na lůžkovém oddělení Kliniky rehabilitačního lékařství FNKV.

Do souboru byli zahrnuti pacienti s chronickou bolestí lumbosakrální oblasti s minimální délkou 6 měsíců trvání obtíží, nereagující na dosavadní medikamentózní a/nebo fyzikální a pohybovou terapii. Byli to pacienti diagnostikovaní a doporučení k ústavní léčebně rehabilitační léčbě s diagnózami: chronické radikulární syndromy, pseudoradikulární syndromy, degenerativní postižení páteře - spondylartróza, chronický vertebrogenní algický syndrom bederní páteře, ischialgie, lumboischialgie, diskopatie, výhřezy meziobratlových disků, stavy po operacích páteře, failed back surgery syndrom, osteochondróza, stenózy páteřního kanálu. „Nejvíce“ vypovídající byla diagnóza M 549 - dorzopatie

Ze souboru byli vyloučeni pacienti s akutní radikulární symptomatologií či se zánikovými projevy indikovaní k operační léčbě, pacienti s onkologickým onemocněním skeletu, pacienti s akutním zánětlivým onemocněním páteře - discitis, pacienti s organickým onemocněním vnitřních orgánů. Dále byli vyloučeni pacienti, kde v objektivním nálezu dominovaly obtíže vyplývající z dekompenzované pokročilé koxartrózy, pacienti se skoliózou, pacienti s revmatologickým onemocněním - u našich pacientů to byla diagnóza Mb. Bechtěrev.

b) Terapie

Terapie je postavena na vstupním vyšetření lékařem a kineziologickém rozboru fyzioterapeuta. Po analýze nejdůležitějších svalových změn je rozplánován program protahování zkrácených svalů a posilování oslabených svalů zejména dolních končetin, pánve a dolního trupu. Korekci svalové dysbalance považoval prof. Janda za základní a nezbytný předpoklad zlepšení svalové souhry v rámci základních pohybových stereotypů, a tím dosažení zlepšení biomechaniky pohybu v rozhodujících kloubních segmentech jak končetin, tak i páteře. Vycházel z poznání, že každá změna trajektorie pohybu kloubu, změna v pořadí aktivace rozhodujícíh svalů tohoto kloubu, stejně jako změna poměru momentu svalové síly mezi těmito svaly, vedou zákonitě k přetěžování kloubních struktur, vyšší mechanické zátěži jak kloubních ploch, tak i vazivového kloubního aparátu. Navíc změna dráhy pohybu i změna rozsahu pohybu po určité době trvání vede k ovlivnění dalších, funkčně spojených kloubů - k tzv. zřetězené reakci - ovlivnění dalších kloubních segmentů.

Program úpravy svalové dysbalance je spojen i se snahou ovlivnit stupeň aktivace jednotlivých svalů ve smyslu relaxace hypertonických, hyperaktivních svalů a facilitace svalů hypoaktivních - ať cestou analytickou či komplexními technikami LTV.

Při snaze úpravit pohyb k normě je zapotřebí dále zařadit i tzv. myofasciální postupy zaměřené na korekci omezené pohyblivosti či posunlivosti měkkých tkání. Dlouhodobé omezení rozsahu pohybu v pohybových segmentech páteře i končetin vede k postupné retrakci vaziva kůže a podkoží v oblasti hypomobilních kloubů, a tím vzniká další příčina snížení celkového rozsahu pohybu v segmentu, jakož i změněné aference z mechanoreceptorů kůže. Ta pak zase negativně zasahuje do centrálních pohybových vzorců.

Současně s terapií svalových změn a léčby změn v měkkých tkáních probíhají mobilizace blokovaných kloubů. Mají jednak zajistit plný funkční rozsah pohybu ve všech kloubech, a tím umožnit provedení pohybu cestou nejsprávnější, tj. fyziologickou, zároveň jsou cenné při obnově fyziologické aference z postižených kloubů.

Vrcholem léčebně rehabilitační terapie je aktivace svalů zúčastněných na fyziologické, funkční stabilizaci jak jednotlivých segmentů, tak i celého skeletu páteře. Ať už cestou pro naši kliniku tradiční senzomotorické stimulace, či v některých případech využitím vzorců reflexní lokomoce.

Součástí terapie je i škola zad, snažící se o edukaci nejvhodnějších pracovních postupů v aktivitách denního života s cílem snížit na minimum negativní dopad běžných denních úkonů, včetně i pohybu či polohy v rámci pracovního procesu.

Tento program léčby trvá tři týdny. Z našeho pohledu by byla lepší delší doba, ale musíme respektovat pravidla veřejného zdravotního pojištění a princip sestupné platby za překročení doporučené doby hospitalizace.

c) Hodnocení bolesti dotazníkem Brief Pain Inventory

Tento dotazník ke sledování míry bolesti a jejího vlivu na nejrůznější aspekty kvality života jsme zvolili pro jeho komplexnost pohledu. Patří mezi tzv. PRO (patient - reported outcomes), tzn. hodnocení subjektivních údajů pacienta. Jeho výpovědní hodnota byla ověřena v několika studiích a patří mezi uznávané dotazníky poskytující validní informace (3). Navíc je jeho vyplnění velmi jednoduché a prakticky jej zvládli i pacienti s výrazně nižší chápavostí. Dotazník vyplnil pacient ihned po přijetí na lůžkové oddělení kliniky a podruhé při propuštění z léčebného pobytu. V dotazníku jsou hodnoceny položky, kdy pacient na stupnici od 0 do 10 (kdy 10 znamená nejhorší možnou variantu a 0 žádný problém) označí jednotlivé následující aspekty kvality života:

1. Nejhorší bolest za posledních 24 hodin
2. Nejmenší bolest za posledních 24 hodin
3. Průměrnou bolest za posledních 24 hodin
4. Aktuální intenzitu bolesti
5. Jak bolest ovlivňuje celkovou aktivitu
6. Jak bolest ovlivňuje náladu
7. Jak bolest ovlivňuje chůzi
8. Jak bolest ovlivňuje schopnost pracovat
9. Jak bolest ovlivňuje vztahy s ostatními lidmi
10. Jak bolest ovlivňuje spánek
11. Jak bolest ovlivňuje celkové užívání si života
12. Úleva od bolesti po celém programu v procentech

d) Statistické hodnocení

Byly hodnoceny a porovnávány výsledky hodnocení pacientů před a po třítýdenní léčebně rehabilitační péči v jednotlivých položkách i celkově k zjištění závislosti. Byla provedena lineární regresní analýza se stanovením statistické významnosti korelačních koeficientů. Výsledky byly vyjádřeny jako aritmetický průměr a směrodatná odchylka, byla zhodnocena statistická významnost získaných výsledků a rozdíly průměrů. Pro statistické zpracování výsledků byl použit program Statistika

VÝSLEDKY

a) Rozdíl jednotlivých kategorií před a po terapii ukazuje graf 1, pro přehlednost v numerické podobě to doplňuje ještě tabulka 1. Můžeme shrnout, že ve všech kategoriích došlo k jasnému signifikantnímu zlepšení na pětiprocentní hladině významnosti jak subjektivního pocitu intenzity bolesti samé, stejně jako všech zkoumaných aspektů života a jejich ovlivnění bolestí.

b) Závislost na stupni postižení ukazuje grafické znázornění a dokladuje, že míra zlepšení - snížení bolesti - nezáleží na stupni postižení (graf 2).

c) Rozdíl efektivity léčby v závislosti na pohlaví znázorňují grafy 3 a 4, které dokladují, že efektivita léčby není ovlivněna pohlavím pacienta.

d) Rozdíl efektivity léčby na věku pacienta - opět nebyla shledána korelace mezi věkem pacienta a efektivitou léčby (graf 5).

DISKUSE

Úvodem musíme přiznat, že naše studie je limitována několika faktory. Na prvním místě je to skutečnost, že nejde o randomizovanou, placebem kontrolovanou studii. Toto nebylo možné z etických důvodů. Abychom minimalizovali tento nedostatek, byli do studie zařazeni pacienti s minimálně půlroční historií chronické bolesti, kteří prodělali za tu dobu řadu nejrůznějších ambulantních léčebně rehabilitačních postupů, včetně medikamentózní terapie. Je pochopitelné, že nejde vyloučit vliv placebo efektu. Ale ten nelze vyloučit u žádné, subjektivně hodnocené terapie. Vzhledem k tomu, že jde o hodnocení míry zlepšení zdravotního stavu pacientů, pak z praktického hlediska to není významné. Nelze popřít, že svůj vliv má jistě i prostředí, ve kterém se chronicky nemocný vertebrogenní pacient setkává s pacienty po těžkých úrazech či s invalidizujícími diagnózami a svůj problém chronické bolesti pohybového aparátu začíná hodnotit zcela jinak. Na druhou stranu jsou i pacienti, kteří často z forenzních důvodů nemají potřebu deklarovat, že jim léčba pomáhá.

Řada studií prokazuje spojitost mezi chronickou bolestí v kříži a nedostatečnou či špatně časovanou aktivitou svalů trupu při pohybu (13, 22, 23, 24, 42, 49, 55). Jiné studie přinášejí doklad o spojitosti chronické LBP se snížením svalové síly trupového svalstva, zvýšenou unavitelností svalového systému, se změnou svalové délky (25), průřezem svalu (9) a vnitřní strukturou svalů (32).

Je pochopitelné, že při snaze o léčení chronické LBP se nejrůznější školy snaží napravit tuto svalovou dekondici, navrátit svalům jejich sílu, rychlost, koordinaci, dosáhnout správného časování aktivity jednotlivých svalů při každodenním pohybu. Není ale stoprocentně jasné, jestli tato svalová rekondice je skutečně kauzální příčinou snížení bolesti (32). Můžeme zcela akceptovat myšlenku, že zlepšením funkce stabilizujících svalů zvýšíme ochranu nestabilních kloubních segmentů jak osového skeletu, tak i končetin.

Musíme si přiznat, že dosud nemáme jistotu, co vlastně při cvičení je důvodem zmírnění bolestí. Je možné, že hlavní analgetický efekt je způsoben skutečně snížením patologické pohyblivosti poškozeného, nestabilního segmentu, a tím dochází ke snížení iritace senzitivně inervovaných měkkých tkání páteře. Nelze ale odhadnout do jaké míry se bolest snižuje zvýšením produkce endorfinů vyvolané fyzickou aktivitou. Ve hře je ale jistě také i psychologické působení pohybu samého s pocitem uspokojení z prolomení inaktivity, zahájení aktivního přístupu k řešení problému a navracení fyzické kondice. Řízená a kontrolovaná cvičení vedou k aktivaci a znovunavrácení síly svalů hypoaktivních, oslabených a zároveň k protahování svalů zkrácených, čímž se normalizují nebo spíš k normě přibližují poměry sil a tlaků v místech svalových úponů, dochází k uvolnění nevhodného postavení v kloubech, a tím k odlehčení chronicky přetížených nociceptivně inervovaných měkkých tkání kloubů (26). Ve hře je např. také teorie popisující změnu pohybového chování u chronické muskuloskeltální bolesti se zvratem režimu práce svalů, kdy podle něj svaly snižují svou aktivitu v roli agonistů a zároveň zvyšují svou úlohu v situacích, kdy zastávají roli antagonistů. Tato dysfunkce je klasickým příkladem obranného držení, kdy zádové extenzory se aktivují i při flekčních pohybech trupu ve snaze zabránit dalšímu poškození, další bolesti. Snížení bolesti má umožnit návrat extenzorů k jejich „extenčnímu chování“ a snížit jejich hyperaktivaci i v situacích, pro které nebyly prvotně programovány.

Obecně lze říci, že studie hodnotící efektivitu různých léčebných postupů jsou hojné, ale při bližším pohledu jsou v naprosté většině metodologicky velmi ubohé kvality (33). Systematické analýzy (16, 33, 56) se shodují na závěru, že u akutních bolestí v kříži je cvičení statisticky vyhodnoceno jako neefektivní, stejně jak to ukazovaly jednotlivé klinické studie (11, 19, 20, 21). Výhradně posilovací programy byly hodnoceny v řadě studií a spolu s protahovacími postupy na zkrácené svaly je někteří autoři hodnotí jako nejpřínosnější při léčbě chronických bolestí při srovnání s kontrolními vzorky (12, 18). Mannion (32) se pokoušel se svým kolektivem najít rozdíl účinnosti různých konceptů posilování trupového svalstva při léčbě chronické LBP. Výsledky této studie interpretuje tak, že není zvláštní rozdíl mezi posilováním na přístrojích, řízenou fyzioterapií a aerobním cvičením ve fitnes centru. Při bližším pohledu na náplň fyzioterapeutického snažení lze ale jeho výsledky interpretovat také tak, že jejich fyzioterapie je tak ubohé kvality, že nedosahuje ani efektu neřízeného posilování. Problémem všech srovnávacích studií je dávno známý fakt, že existuje mnoho přístupů, mnoho škol a chybí snaha dostatečně a průkazně dokázat, že určitý koncept má svůj smysl (2).

Proti posilujícím programům je pro koncepty tzv. stabilizačních cvičení typický prvek izometrické výrazně submaximální aktivace stabilizačních svalů s přihlédnutím k jejich fyziologické aktivaci a jejich zakomponování do běžných denních aktivit. Analýzy klinických studií hodnotících efektivitu nejrůznějších stabilizačních cvičení se shodují na tom, že tato cvičení jsou přínosná pro snížení bolesti a disability chronických bolestivých stavů lumbosakrální oblasti. Ukázalo se, že jsou také nejefektivnější při léčbě specifických diagnóz spojených s bolestí v kříži (12, 33).

Koncept senzomotorické stimulace profesora Jandy spolu s jeho pojetím úpravy svalové nerovnováhy je v širokém použití již řadu let, ale statistické zhodnocení účinnosti tohoto způsobu léčby chronických bolestí v kříži zatím provedeno nebylo. V naší studii jsme se zaměřili na ověření předpokladu, že tento koncept je smysluplný při léčbě chronické LBP. Neexistují dva stejní pacienti se stejným nálezem na svalovém aparátu, stejným nálezem na skeletu, stejnou psychickou zátěží, stejným sociálním a ekonomickým zázením, stejnou kvalitou kolagenu ve vazech a šlachách, stejným prahem a postojem k bolesti atd., a zároveň neexistují dva stejní terapeuti se stejnou schopností vnímat reflexní změny se stejným náhledem na ten či onen zcela individuální pohybový systém, se stejným vztahem k individualitě pacienta. Proto můžeme hodnotit efektivitu jen daného konceptu přístupu k řešení bolestivých stavů bederní páteře a jeho dopad na vnímání bolesti.

Signifikantní zlepšení ve smyslu snížení pocitu bolesti na konci léčby je nepochybné. Statisticky již nelze zhodnotit snížení konsumpce analgetik a nesteroidních antirevmatik, ale i v tomto parametru pohybová léčba uspěla. Pacienti udávají snížení maximální bolesti i bolesti minimální. Je otázka, do jaké míry je prožitek bolesti ovlivněn prostředím, kde nemusejí pracovat, nakupovat, uklízet, připravovat potravu. Na druhou stranu většina z nich své pohybové aktivity již díky bolesti stejně omezila, řada z nich byla v dlouhodobé pracovní neschopnosti a tak lze říci, že do určité míry již stejně zvolili maximálně šetřící režim.

Snížení bolesti vedlo k signifikantnímu posunu v kapitole celkové aktivity a její ovlivnění bolestí. Od poloviny programu lze pozorovat u pacientů zvýšení zájmu o mimocvičební aktivity, objevuje se větší zájem o okolí kliniky, o vycházky, o doplňkové programy.

Menší ovlivnění nálady je při snížení bolesti logické, opět je nutno zmínit, že na tomto faktu se výrazně podepisuje individualita jak pacienta, tak terapeuta. Nemůžeme při žádné terapii pominout psychologické působení zdravotnického personálu. Právě fyzioterapeut je tím aktivizujícím prvkem, který pacienta stimuluje k aktivnímu postoji k dlouhotrvajícím obtížím, pokud je schopen dokázat, že aktivní přístup přináší efekt. Přesto, že jde o individuálně rozdílnou schopnost působení na pacientovu psychiku, nacházíme opět signifikantní zmírnění dopadu bolesti na náladu napříč celým souborem pacientů.

Otázka pracovního zařazení pacientů s chronickou LBP je kruciálním kamenem při posuzování dopadů bolestí pohybového aparátu na sociální a ekonomickou sféru. Obrovská armáda lidí práce neschopných, čerpajících sociální dávky, zatěžuje ekonomiky celého civilizovaného světa. Je pochopitelné, že posuzování dopadu bolesti na schopnost pracovat je ovlivněno řadou dalších faktorů, přesto však nacházíme u našeho velmi různorodého souboru pacientů korelaci mezi snížením bolesti a zvýšením subjektivní schopnosti pracovat. Při terapii pacientů pozorujeme, že s poklesem subjektivně vnímané bolesti se aktivněji zajímají o ergoterapii, kde se učí aktivitám denního života, včetně pracovních poloh tak, aby co nejméně zatěžovali pohybový aparát.

Nenalezli jsme žádné rozdíly v efektivitě terapie v závislosti na pohlaví a věku. Senzomotorická stimulace je velmi mnohotvárný koncept, který umožňuje mnoho výchozích poloh podle stavu a fyzické zdatnosti pacienta. Ukazuje se, že rozhodující je chuť a odhodlání pacienta se podílet na pohybové terapii.

ZÁVĚR

V naší studii se podařilo prokázat, že koncept stabilizačních cvičení páteře spolu s úpravou svalové dysbalance je při statistickém hodnocení na souboru 250 pacientů s chronickou bolestí v kříži efektivní a může být doporučen pro každodenní léčebnou rehabilitaci této široké skupiny pacientů.

Použité zkratky:

IVD - intervertebrální disk

LBP - low back pain = bolest v kříži

MUDr. Jan Vacek, Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vacek@fnkv.cz