Tako-tsubo syndrom – zlomené srdce není jen metafora

Tako-tsubo syndrome – a broken heart is not just a metaphor

Glaba L, Trinh MD, Toušek P. Tako-tsubo syndrome – a broken heart is not just a metaphor

In this article, we describe the case of a 65-year-old female patient with a history of arterial hypertension who was hospitalized at the Cardiology Clinic of the University Hospital of Královské Vinohrady with apical form of Tako-Tsubo syndrome (TTS) with a relatively typical clinical picture and course of this disease. Initially, the patient presented to the emergency internal admission of the University Hospital of Královské Vinohrady due to low blood pressure, weakness and precolapse, where acute myocardial infarction without ST elevation (NSTEMI) was suspected due to troponin elevation and ECG changes. With this working diagnosis, the patient was subsequently admitted to the coronary unit. After admission to the bed, transthoracic echocardiography (TTE) was completed with the finding of mild systolic dysfunction of the left ventricle (LV) with an ejection fraction (EF) of 40–45%, akinesia of the apex and adjacent apical segments of all walls. Subsequently, selective coronary angiography was completed with the finding of a normal coronary angiogram and subsequent ventriculography confirmed a kinetic disorder corresponding to the apical form of TTS. The further course of hospitalization was without complications and the patient was discharged to outpatient care in good condition. At outpatient check-up after 1 month, almost complete normalization of LV function was demonstrated. Our case report therefore presents a typical case of TTS, an interesting clinical entity, which, with better availability of diagnostic examinations and better awareness of this disease, is already a relatively well-known diagnosis in the Czech Republic.

Keywords:

acute coronary syndrome – chest pain – Tako-tsubo syndrome

Autoři: L. Glaba; M. D. Trinh; P. Toušek
Působiště autorů: Přednosta: prof. MUDr. Petr Toušek, PhD. ; Kardiologická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2024; 104(5-6): 247-250
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

V tomto článku popisujeme případ 65leté pacientky s anamnézou arteriální hypertenze, která byla hospitalizována na Kardiologické klinice FNKV s apikální formou tako-tsubo syndromu (TTS) s relativně typickým klinickým obrazem a průběhem tohoto onemocnění.

Úvodně se pacientka dostavila pro nízký krevní tlak, slabost a prekolaps na urgentní interní příjem FNKV, kde bylo pro elevaci troponinu a změny na EKG vysloveno podezření na akutní infarkt myokardu bez ST elevací (NSTEMI). S touto pracovní diagnózou byla pacientka následně přijata na koronární jednotku. Po příjmu na lůžko byla doplněna transthorakální echokardiografie (TTE) s nálezem lehké systolické dysfunkce levé komory srdeční (LKs) s ejekční frakcí (EF) 40–45 %, akinezí hrotu a přilehlých apikálních segmentů všech stěn. Následně byla doplněna selektivní koronarografie s nálezem normálního koronarogramu a navazující ventrikulografie potvrdila poruchu kinetiky odpovídající apikální formě TTS. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací a pacientka byla v dobrém stavu propuštěna do ambulantní péče.

Při ambulantní kontrole s odstupem 1 měsíce byla prokázána téměř úplná normalizace funkce LKs. Naše kazuistika tedy prezentuje typický případ TTS, zajímavé klinické jednotky, která je s lepší dostupností diagnostických vyšetření a lepším povědomím o tomto onemocnění už poměrně známou diagnózou i v České republice.

Klíčová slova:

tako-tsubo syndrom – akutní koronární syndrom – bolesti na hrudi

ÚVOD

Tako-tsubo syndrom (TTS) je onemocnění, které bylo poprvé popsáno v Japonsku v roce 1991 Sato et al. (1). Od svého popsání se tato jednotka stala centrem intenzivního výzkumu v kardiologii, který pokračuje i v současné době. Přestože dosud není znám přesný patofyziologický podklad, časné neinvazivní diagnostické možnosti a doporučená terapie, víme o této jednotce z dostupných studií poměrně dost.

TTS se často prezentuje v návaznosti na velký psychický nebo fyzický stres, což je spojeno s aktivací sympatiku a s vyplavením velkého množství katecholaminů, které různými mechanismy přechodně poškodí srdeční sval. Pacienti se v typických případech prezentují jako akutní infarkt myokardu, mají často klidové bolesti na hrudi, změny na EKG, zvýšené kardiomarkery (troponin a NTproBNP) a různě těžkou systolickou dysfunkci LKs při TTE. Pacienti obvykle podstoupí selektivní koronarografii, kde je nález normálního koronarogramu nebo nález, který nekoreluje s danou poruchou kinetiky. Léčba v akutní fázi TTS je založená na zvládnutí eventuálních komplikací, které mohou být různé intenzity od rozvoje srdečního selhání až po kardiogenní šok. Po zvládnutí akutního stadia je léčba založená na podávání inhibitorů angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEi), které jediné mají pozitivní vliv na morbiditu a mortalitu, očekávaný pozitivní efekt betablokátorů nebyl spolehlivě potvrzen (2). Po zvládnutí akutní fáze dochází k brzké reparaci srdeční funkce, někdy i v průběhu několika dnů. Na druhou stranu mohou pacienti symptomy (bolesti na hrudi, únava, dušnost atd.) vnímat ještě delší dobu. V neposlední řadě je potřeba zmínit, že kardiovaskulární mortalita a morbidita u těchto pacientů je dle některých studií srovnatelná s pacienty s akutními koronárními syndromy (3).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka, 65 let, s anamnézou arteriální hypertenze byla přijata k hospitalizaci na Kardiologickou Kliniku FNKV cestou urgentního interního příjmu FNKV jako suspektní NSTEMI.

Anamnesticky pacientka hrála recentně badminton, v průběhu následujících dnů došlo k rozvoji nízkého krevního tlaku, motání hlavy a průjmu. Na doporučení ambulantního kardiologa se následně pacientka dostavila na Urgentní interní příjem FNKV.

Vstupně byla pacientka hemodynamicky stabilní, mírně tachykardická, normotenzní, ve fyzikálním nálezu bez výraznějších abnormalit.

Na EKG byl vstupně nález negativních vln T na spodní a boční stěně (II, III, aVF, V₄–V₆) jak ukazuje obrázek 1.

Laboratorně byla vstupně zjištěna elevace vysoce senzitivního troponinu I s hodnotou 1337 ng/l (cutt-off 53 ng/l), dále byly hodnoty v poklesu. Hodnota NTproBNP byla vstupně 10291 ng/l (cut-off hodnota 300 ng/l v akutním stadiu) a dále v poklesu, další laboratorní výsledky byly bez výraznější patologie.

Vzhledem k elevaci troponinu a nálezu ischemických změn na EKG byla pacientka přijata na koronární jednotku jako suspektní NSTEMI. Při příjmu bylo provedeno TTE vyšetření, kde byl nález lehké systolické dysfunkce nedilatované LKs, EF 40–45 %, akinezy hrotu a apikálních segmentů přilehlých stěn, hyperkinezy v bazálních segmentech a lehká až středně významná aortální regurgitace. Echokardiografický nález již iniciálně imponoval jako typická apikální forma TTS, jak ukazuje obrázek 2.

Obr. 2 Vstupní ECHO – aneurysma hrotu

Obr. 1 Vstupní EKG

Obr. 3 Normální koronarogram – vlevo povodí pravé koronární tepny, vpravo povodí levé koronární tepny

Obr. 4 Ventrikulografie – vlevo levá komora srdeční v end-diastole, vpravo aneurysma apikálních segmentů v systole

Následující den byla provedená selektivní koronarografie s nálezem normálního koronarogramu (obr. 3).

Dále byla doplněna ventrikulografie, která potvrdila apikální formu TTS (obr. 4).

Pacientka byla po krátké hospitalizaci na koronární jednotce přeložena na standardní oddělení. Za hospitalizace byla pro sklony k hypotenzi redukována chronická antihypertenzní medikace. Po 5 dnech hospitalizace byla pacientka propuštěna do ambulantní péče.

Za 1 měsíc po dimisi byla pozvána k ambulantní kontrole. Laboratorně přetrvává pouze elevace NTproBNP ke 1474 ng/l, ostatní výsledky jsou bez abnormalit. Dále bylo doplněno TTE, kde došlo k normalizaci EF LKs, EF odhadem 55–60 %, úplná regrese původní regionální poruchy kinetiky (obr. 5).

Obr. 5 Kontrolní ECHO – normalizace původního aneurysmatu hrotové částí LKs

Obr. 6 Kontrolní EKG po 1 měsíci od dimise

Kontrolní EKG při ambulantní kontrole bylo s nálezem nově vzniklých negativních T vln na přední stěně (V2-V6) (obr. 6).

DISKUZE

TTS je již poměrně známá jednotka, která se čím dál tím víc dostává do povědomí lékařů i mimo obor kardiologie. Vzhledem k zvyšující se citlivosti laboratorních a zobrazovacích vyšetření a zlepšující se dostupnosti péče lze očekávat další vzestup v incidenci TTS. V rámci primární péče lze očekávat vyšší setkávání praktických lékařů s touto diagnózou. Důležité je u těchto pacientů léčbu nepodcenit a myslet především na vyšší celkovou morbiditu a mortalitu, která je porovnatelná s nemocnými s akutními koronárními syndromy (3). To se týká především pacientů, u kterých je TTS vyvolána jiným akutním nekardiálním onemocněním, kdy mluvíme o fyzickém spouštěči (např. CMP, dekompenzace CHOPN, zlomenina krčku) (4). Lepší prognózu mají pacienti, u nichž k onemocnění vede emoční spouštěč. U všech pacientů je důležitá sekundární intervence kardiovaskulárních rizikových faktorů, léčba a kompenzace jiných přidružených onemocnění a případně psycho-sociální podpora. I když je TTS vnímáno často jako jednorázová záležitost, je nutné myslet na možnost recidivy TTS a pacienty s tímto onemocněním při vzniku bolesti na hrudi referovat ke kardiologickému vyšetření.

Konflikt zájmů: žádný.

Zdroje

Sato H, Tateishi H, Uchida T, et al. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M (Eds.). Clinical aspect of myocardial injury: from ischaemia to heart failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya 1990; 56–64.
Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015; 373: 929–938.
Ghadri J, Kato K, Cammann V, et al. Long-term prognosis of patients with Takotsubo syndrome. J Am Coll Cardiol. 2018; 72(8): 874–882.
Polednikova K, Kozel M, Linkova H, et al. Triggers, characteristics, and hospital outcome of patients with Takotsubo syndrome: 10 years experience in a large university hospital centre. Eur Heart J Suppl. 2023; 25(Suppl E): E10–E16.