Subtotální ablace cévnatky v terénu zadní skleritidy

Subtotal choroidal ablation in patient with posterior scleritis

Ulrych R, Mikšíková I, Stěpanov A. Subtotal choroidal ablation in patient with posterior scleritis

Posterior scleritis is a potentially sight-threatening, inflammatory process of the sclera that primarily involves the posterior segment of the eye. It is an uncommon condition, affecting between 2.0 and 17.7% of all scleritis patients. The inflammatory spread of posterior scleritis to the choroid can cause choroidal detachments, which then hastens the shallowing of the anterior chamber and T-sign in the B-mode echography. We report our findings in a case with posterior scleritis with subtotal choroidal ablation in the left eye. An 80-year-old man was referred to our hospital because of decrease of the visual acuity in the left eye. B-mode echography showed choroidal detachments and a T-sign in the right eye. The patient received topical and oral steroid therapy. The posterior scleritis responded well to the systemic steroid therapy followed by absorption of the choroidal detachment and improvement of the visual acuity of the left eye of the patient.

Keywords:

Steroid therapy – choroidal detachment – posterior scleritis

Autoři: R. Ulrych; I. Mikšíková; A. Stepanov
Působiště autorů: Oční oddělení ; Primář: doc. MUDr. Alexandr Stěpanov, Ph. D., MBA, FEBO ; Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2024; 104(5-6): 251-254
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Zadní skleritida je potenciálně zrak ohrožující zánětlivý proces, který primárně postihuje zadní segment oka. Výskyt tohoto onemocnění není častý, prevalence se pohybuje kolem 2 %. Zánětlivý proces se může šířit na přilehlou cévnatku a způsobovat její ablaci, která vede ke změlčování přední komory oka a na ultrazvukovém vyšetření se projevuje nálezem tzv. T-znaku. Prezentujeme kazuistiku pacienta se subtotální ablací cévnatky v terénu zadní skleritidy. Osmdesátiletý muž přišel na oční oddělení Klaudiánovy nemocnice z důvodu poklesu zrakové ostrosti na levém oku. Při ultrazvukovém vyšetření postiženého oka jsme prokázali subtotální ablaci cévnatky za přítomnosti T-znaku. Pacientovi byla nasazena intenzivní lokální a celková steroidní terapie. Následně byla zaznamenána kladná odpověď na léčbu steroidy s postupnou absorpcí tekutiny, úpravou odchlípení cévnatky a zlepšením zrakové ostrosti levého oka do původních hodnot.

Klíčová slova:

steroidní terapie – odchlípení cévnatky – zadní skleritida

ÚVOD

Skleritida je vzácný, zrak ohrožující zánět skléry se závažnou prognózou, který může přecházet na další oční tkáně (rohovku, cévnatku, episkléru) (1). Výskyt tohoto onemocnění není častý, prevalence se pohybuje kolem 2 % (2). Častěji onemocnění postihuje ženy, průměrný věk pacientů je 35 let (3). Skleritidy lze klasifikovat anatomicky dle vztahu k ekvátoru na přední a zadní. Přední skleritidy se dále dělí dle klinického obrazu na difuzní, nodulární, nekrotizující se zánětem či bez zánětu (1). Nejčastější formou je nenekrotizující přední skleritida (5). Dle etiologie můžeme skleritidy rozdělit na infekční, s výskytem v 5–10 % případů, neinfekční, pooperační a traumatické (5). Převážná většina skleritid je neinfekčních, z toho až v 40 % případů jsou asociovány se systémovým onemocněním, nejčastěji s revmatoidní artritidou (5). V 40–80 % se jedná o bilaterální postižení, kdy je prokázána přímá souvislost s již zmíněným systémovým onemocněním (3). V případě postižení zadní části může být diagnostika na základě nepřítomnosti známek zánětu předního segmentu oka obtížná. Mezi nejčastější symptomy zadní skleritidy patří periokulární bolest, snížení zrakové ostrosti (ZO), bolest hlavy. Objektivně se nejčastěji vyskytuje chemóza a hyperemie spojivky, proptóza, chorioretinální nařasení, exudativní odchlípení sítnice, ablace cévnatky, makulární edém a edém terče zrakového nervu (4). Při ultrazvukovém vyšetření (UZ) nalézáme ztluštění skléry nad 2 mm a přítomnost tzv. T-znaku (přítomnost tekutiny v subtenonském prostoru), jeho nepřítomnost však diagnózu nevylučuje. Při nepřesvědčivém ultrazvukovém nálezu může k posouzení postižení orbitálních struktur pomoct provedení MR očnice či CT (4). Léčba závisí na typu skleritidy a na rozsahu zánětlivého poškození bělimy. V případě přítomnosti systémového onemocnění je důležitá celková terapie základní choroby (5). Lokální léčba kortikosteroidy u skleritidy však většinou bývá nedostatečná, zvláště pokud je přítomna asociace se systémovým onemocněním, a proto přistupujeme k léčbě celkové. Perorálně podávaná antiflogistika jsou lékem volby v případě neinfekční přední skleritidy s mírnou zánětlivou aktivitou (5). U pacientů se závažnou neinfekční skleritidou, nekrotizující skleritidou, zadní skleritidou či u skleritid, které jsou refrakterní na léčbu nesteroidním antiflogistikem, volíme perorálně podávané kortikosteroidy s úvodní dávkou 1 mg/kg/den s postupným snižováním. Při závažné skleritidě můžeme iniciálně aplikovat pulzy methylprednisolonu v dávce 0,5–1,0 g/ den (6). Pokud je zánět skléry recidivující či refrakterní na zavedenou terapii kortikosteroidy, přidáváme do léčebného schématu tzv. chorobu modifikující léky (DMARDs) (5). Methotrexát, azathioprin a mykofenolát mofetil patří mezi nejčastěji volená léčiva. Jako další možností imunosupresivní terapie se jeví biologika, např. anti-TNF-α, anti-CD 20 (Rituximab) (2).

Obr. 1 Nález na předním segmentu levého oka

Infekční skleritidy léčíme podáním lokální a celkové antimikrobiální terapie. Pokud je potřeba, přistupujeme k chirurgickému zákroku – sklerálnímu debridementu.

Chirurgickou terapii zvažujeme u pacientů se závažnou nekrotizující skleritidou refrakterní k celkové léčbě. Primární indikací k chirurgické intervenci je sklerální perforace či přítomnost výrazného ztenčení skléry s vysokým rizikem její ruptury (6).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Muž, 80 let, navštívil oční oddělení Klaudiánovy nemocnice v lednu 2024 pro 2 dny trvající zarudnutí levého oka s jeho bolestivostí. Z osobní anamnézy pacienta vyplynulo, že se nemocný doposud léčil s arteriální hypertenzí, diabetem mellitem 2. typu na PAD, hypercholesterolemií, hyperurikemií, vertebroalgickým syndromem, coxartrózou a chronickou renální insuficiencí 3. stadia. Vstupní ZO levého oka byla na úrovni pohybu ruky před obličejem (pozn.: ZO levého oka na preventivním očním vyšetření na začátku ledna 2024 byla 5/5 s vlastní korekcí). Objektivní nález na levém oku zahrnoval protruzi bulbu, hemoragickou chemózu bulbární spojivky a ve sklivcovém prostoru fibrinózní reakci znemožňující detailnější vyšetření zadního očního segmentu (obr. 1). Na UZ vyšetření bylo zaznamenáno ztluštění skléry, přítomnost T-znaku a subtotální ablace cévnatky (obr. 2). Rovněž jsme provedli zobrazovací vyšetření pomocí CT s podáním kontrastní látky, kde jsme pozorovali zvýšené sycení zánětlivě změněné skléry a přilehlé cévnatky kontrastní látkou (obr. 3). Pacientovi byla nasazena následující lokální léčba: Ducressa gtt. 4krát denně, Vidisic gel 2krát denně a celkově ATB léčba amoksiklavem 625 mg 3krát denně po 8 hodinách, s odstupem 3 dnů byl nasazen prednison dle váhy pacienta v dávce 80 mg denně s postupnou detrakcí 10 mg/týden. Během následujících očních kontrol se klinický stav na předním i zadním segmentu, včetně nálezu na ultrazvuku, postupně zlepšoval. Docházelo k vymizení protruze bulbu a chemózy spojivky, úbytku fibrinových vláken ve sklivci, postupnému zmenšení ablace cévnatky, ústupu ztluštění skléry a vymizení T-znaku při UZ vyšetření (obr. 4). Zároveň bylo zaznamenáno zlepšení ZO pacienta na hodnotu 5/7,5. Revmatologické laboratorní vyšetření prokázalo hraniční hodnoty revmatoidního faktoru (RF). Protilátky proti cyklickým citrulinovým peptidům (CCP) a antinukleární protilátky (ANA) byly negativní. Po konzultaci s revmatologem jsme v rámci dovyšetření neinfekční zadní skleritidy vydali žádanky k ORL, plicnímu a nefrologickému vyšetření k vyloučení granulomatózy s polyangitidou s negativním výsledkem.

Obr. 2 Subtotální ablace cévnatky levého oka – žluté šipky znázorňují přítomnost tekutiny v subtenonském prostoru (tzv. T-sign)

Obr. 3 CT vyšetření s podáním kontrastní látky prokazující skleritidu levého oka s ablací cévnatky

Obr. 4 Zlepšení nálezu po léčbě kortikosteroidy – ústup ablace cévnatky levého oka

DISKUZE

Zadní skleritidy jsou nejméně frekventním projevem skleritid s vážnou prognózou quad vizum vzhledem k postižení zadního segmentu oka, a i quad vitam pro častou asociaci s celkovým imunitně podmíněným zánětlivým onemocněním.

Klinický obraz zadních skleritid je variabilní, od lokalizovaného ztluštění skléry, choroidálních foldů, retinálních strií, otoku papily zrakového nervu, serózní amoci makuly, cystoidnímu makulární edému až po ablaci cévnatky, rotaci ciliárniho tělesa s následným akutním uzávěrem úhlu (4). Nejvýraznějším a nejdéle trvajícím klinickým projevem u našeho pacienta byla náhle vzniklá subtotální ablace cévnatky s UZ obrazem „kissing choroids“ a T-znak. Zadní skleritidy se manifestují s mediánem věku 38 let s převahou u ženského pohlaví, nicméně projevit se může u pacientů od 8–75 let (3, 4). Náš pacient byl muž s primoatakou zadní skleritidy ve věku 80 let. Etiologicky bývají skleritidy asociovány až v 40 % s celkovým imunitně podmíněným zánětlivým onemocněním (2). V případě zadních skleritid se nejčastěji jedná o revmatoidní artritidu, granulomatózu s polyangiitidou a systémový lupus erythematodes (2–4).

Revmatoidní artritida se projevuje symetrickou polyartritidu, která predilekčně postihuje drobné klouby ruky a radiokarpální klouby. Náš pacient měl absenci těchto charakteristik a zároveň neprokazoval pozitivitu anti-CCP. Systémový lupus erythematodes má multiorgánové projevy od artritidy (proximální interfalangeální a metakarpofalangeální klouby, kolena a zápěstí), motýlovitého exantému, fotosenzitivity, lupusové glomerulonefritidy až po lupusovou myokarditidu, pneumonitidu nebo neuropsychické projevy. Primomanifestace u mužů v 8. deceniu není častá a zároveň náš pacient neměl pozitivní antinukleární autoprotilátky. Granulomatóza s polyangiitidou je nekrotizující vaskulitida malých cév, která postihuje dýchací ústrojí tvorbou granulomů a ledviny nekrotizující glomerulonefritidou. Její primomanifestací může být i skleritida. Pro hraničně pozitivní revmatoidní faktor ve třídě IgM, neobjasněnou renální insuficienci, anemii, leukocytózu, trombocytopenii a zjištěnou mononeuritis multiplex v anamnéze jsme indikovali dovyšetření na nefrologii, ORL a plicním oddělení.

Zadní skleritidy jsou pro svoji lokalizaci zrak ohrožujícím onemocněním, u kterého se doporučuje včasná, agresivní protizánětlivá léčba. Nesteroidní antiflogistika (NSAID) jsou lékem volby u středně závažných případů předních skleritid, zatímco u zadních skleritid se preferuje celkové podání kortikosteroidní léčby. V úvodu léčby jsme zvolili pomocnou diagnostickou metodu CT s kontrastem pro vyloučení retrobulbárního expanzivního procesu pro výraznou náhle vzniklou protruzi postiženého bulbu (3, 4). Při jeho negativitě jsme nasadili v úvodu léčby empiricky ATB a následně perorální prednison v dávce 1 mg/kg/den.

Pro postupné vylepšení klinického obrazu na snižující se dávce kortikosteroidů s ústupem protruze, chemózy, následně i obrazu T-znaku, ztluštění skléry na zadním pólu a kissing choroids jsme nevolili jiný způsob protizánětlivé terapie a zároveň jsme vyloučili cirkulární odchlípení choroidey, které by nereagovalo na danou léčbu (3).

V závěru sledování pacienta na dávce prednisonu p.o. 15 mg/den přetrvávala zfibrotizovaná sklivcová vlákna, která intermitentně blokovala zrakovou osu, nicméně ostatní klinický obraz byl klidný a zraková ostrost se vrátila na původní hodnotu před onemocněním, 5/7,5.

ZÁVĚR

V textu je představena originální kazuistika pacienta s choroidální efuzí v terénu zadní skleritidy. Je důležité dbát na včasnou diagnostiku a adekvátní léčbu této choroby, která bez ní může vést k nevratné ztrátě zraku pacienta.

Zdroje

Heissigerová J, a kol. Oční lékařství pro pregraduální a postgraduální přípravu. 2. vydání. Praha: Maxdorf 2021; 395.
Vermeirsch S Testi I, Pavesio C. Choroidal involvement in non-infectious posterior scleritis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021; 11(1): 41.
Benson WE. Posterior Scleritis. Surv Opthalmol. 1988; 32(5): 297–316.
Lavric A, Gonzalez-Lopez JJ, Majumder PD, et al. Posterior scleritis: analysis of epidemiology, clinical factors, and risk of recurrence in a cohort of 114 patients. Ocul Immunol Inflamm. 2016; 24(1): 6–15.
American academy of ophthalmology. 2019–2020 BCSC: Basic clinical and science course. Chapter 7, Scleritis; p. 115–128. San Francisco: American academy of ophthalmology 2019.
Hung J, Tsai JH, Feldman AH, et al. Scleritis (online). Dostupné z: https://eyewiki.aao.org/Scleritis (cit. 2024-12-16).