Glucose management indicator (GMI) a jeho vztah ke glykovanému hemoglobinu

Glucose management indicator (GMI) and its relationship to glycated haemoglobin

Continuous glucose monitoring is a significant benefit in care of patients with diabetes. By using CGM systems, a variety of new parameters, such as “glucose management indicator ” (GMI), were established to describe glycaemic control of patients. GMI can in some ways imitate glycated haemoglobin, but is not always easily interchangeable.

Keywords:

continuous glucose monitoring – glycated haemoglobin – glucose management indicator – GMI

Autoři: A. Frühaufová ¹; P. Krollová ²; J. Urbanová ³; J. Michalec ²; J. Brož ²
Působiště autorů: Oddělení primární péče FN Motol, Praha, Primář: MUDr. Jaroslava Kulhánková ¹; Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Přednosta: prof. MUDr. Radan Keil, Ph. D. ²; Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, Přednosta: prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2023; 103(2): 51-54
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Kontinuální monitorace glykemie je velkým přínosem pro péči o pacienty s diabetem mellitem. Výstupy z dat z měření jsou popisovány novými parametry hodnocení kompenzace glykemií, mezi které patří „glucose management indicator“ (GMI). Ten určitým způsobem imituje hodnotu HbA1c, ne vždy však lze tyto hodnoty jednoduše zaměnit.

Klíčová slova:

glykovaný hemoglobín – kontinuální monitorace glykemie – glukose management indicator – GMI

ÚVOD

Diabetes mellitus je heterogenní onemocnění (1, 2), jehož prevalence narůstá i v nižších věkových skupinách (3), a dosahovaná kompenzace pacientů s diabetem 1. a 2. typu, tedy nejčastějšími typy diabetu, není optimální (4).

Technologický rozvoj v oblasti měření glykemie u diabetiků (kontinuální monitorace glykemie) (5) umožnil detailnější přehled změn koncentrace glukózy v organismu a také dal vznik novým parametrům hodnocení glykemické kompenzace. Jedním z nejsledovanějších je tzv. „čas v cílových hodnotách“ (Time-In-Range), dalším tzv. „glucose management indicator“ (GMI) vycházející z průměrné glykemie naměřené senzorem za určité časové období, a proto dříve označovaný jako odhadovaný glykovaný hemoglobin (HbA1c). Praktický pohled na využití kontinuální monitorace, včetně TIR, jsme pro časopis Praktický lékař zpracovali v jednom z minulých článků (6). Tento článek nabízí základní informace o GMI a jeho možném využití v praxi a jeho limitacích v porovnání s laboratorně stanoveným HbA1c.

KONTINUÁLNÍ MONITORACE GLYKEMIE

Metody kontinuální monitorace glykemie jsou založeny na principu měření koncentrace glukózy v podkoží pomocí senzoru, zaznamenávané u většiny přístrojů každých 5 minut po dobu 7–14 dní.

Ze záznamu všech naměřených hodnot je vytvořen standardizovaný výstup, tzv. AGP report (Ambulatory Glucose Profile) (obr. 1), ze kterého lze hodnotit různé parametry – průměrnou glykemii, glykemickou variabilitu, čas strávený v cílovém rozmezí (3,9–10 mmol/l) (TIR) i mimo něj a právě GMI.

**Obr. 1. Příklad AGP z kontinuální monitorace pomocí Dexcom G6**

Definice GMI a jeho výpočet

GMI je parametr vypočtený pomocí matematického vzorce založeného na průměrných hodnotách glykemie v populaci, a to z průměrné koncentrace glukózy v podkoží kontinuálně měřené senzorem po dobu minimálně 10–14 dnů. Navržen byl v roce 2018 jako parametr, který odhadem odpovídá laboratorně stanovenému HbA1c – „zlatému standardu“ kontroly léčby diabetu. Dříve byl označován jako odhadovaný glykovaný hemoglobin (eHbA1c) – estimated HbA1c.

V praxi ovšem může být hodnota GMI stejná, vyšší, nebo nižší než současně stanovený HbA1c z žilní krve.

Porovnání GMI a HbA1c

Aby bylo možné GMI a HbA1c vůbec racionálně porovnat, je třeba GMI vypočíst z přibližně tříměsíčního období kontinuální monitorace (ideálně bez jakéhokoliv výpadku – 100 % dat). Pacienti i lékaři často GMI hodnotí z dat za poslední 2 týdny (standardně generovaná data v AGP ze všech systémů pro kontinuální monitoraci glykemie), hodnotí tedy kratší časový úsek, než odpovídá době, kterou reflektuje HbA1c (cca 3 měsíce). Během této doby může být rozdíl mezi GMI a HbA1c ovlivněn např. recentními změnami v terapii, změny fyzické aktivity, prodělanou nemocí, výkyvy v systematičnosti sebepéče apod. Vliv má také životnost červených krvinek a jejich vazba na hemoglobin (viz dále).

Dalšími faktory, které mohou vést k rozporu mezi HbA1c a GMI, jsou výpadky v měření glukózy senzorem nebo nepřesnost měření kontinuální monitorace. K těm může dojít, kromě technického selhání měřícího systému, např. vlivem ztráty signálu měření, změn perfuze podkoží (včetně zalehnutí senzoru a tlaku na jeho okolí) a kvality podkoží (kožní infekce, dystrofie atd.). Tyto vlivy však bývají povětšinou přechodné, v rámci akutních stavů. Přesnost měření může být ovlivněna i podávanou medikací (7) (hrát významnou roli může např. podávání hydroxyurey u systémů Dexcom, dávky vitaminu C nad 500 mg/den u systémů Abott nebo paracetamol u většiny systémů).

Rozdílnost hodnot může být částečně ovlivněna i snížením přesnosti měření systémů kontinuálního měření mimo euglykemické pásmo (8).

K diskrepancím ovšem dle studií dochází i u pacientů, kde jsou výše zmíněné faktory vyloučeny. Ve studii Grimsmanna et al. (9) byl rozdíl mezi GMI a laboratorně stanoveným HbA1c ≥ 18 mmol/mol (0,5 %) až u třetiny pacientů s diabetes mellitus 1. typu z celkem 1973 sledovaných. Analýza jejich dat ukazuje na rozdíly jak při intermitentně skenované kontinuální monitoraci, tak i té v reálném čase, včetně jednotlivých typů senzorů. V závěru studie je proto uvažováno, že algoritmus výpočtu GMI bude nutné přizpůsobit jednotlivým typům senzorů. Současně používaný výpočet GMI navržený Bergenstalem totiž vychází ze studií používajících starší senzor typu Dexcom, který je již nahrazený modernější a přesnější verzí (10).

V jiné studii (11) vycházející z dat International Diabets Closed-Loop trial, byl u 51 % měření pozorován rozdíl mezi GMI a HbA1c o více než 20 mmol/mol. Tento rozdíl byl nazván index glykace hemoglobinu (HGI – hemoglobin glycation index) a postulován jako hodnota kvantifikující individuální rozdíly v biologické variabilitě HbA1c nezávislé na průměrné hodnotě glykemie. Autoři studie GMI považují za parametr reprezentující hodnoty glykemií po vyřazení vlivu individuálních rozdílů v glykaci hemoglobinu, které se projeví v měřených hodnotách HbA1c.

Faktory ovlivňující hodnotu HbA1c

K rozdílu mezi HbA1c a GMI může docházet, je-li ovlivněna samotná hodnota HbA1c. K tomu může vést řada stavů, které jsou souhrnně uvedeny v tabulce 1.

**Tab. 1. Faktory způsobující falešně nízké a falešně zvýšené hodnoty HbA1c (upraveno podle 12–14)**

ZÁVĚR

Kontinuální monitorace glykemie přináší řadu nových parametrů, které v praxi využíváme k hodnocení glykemické kompenzace u pacientů s diabetem. Vedle tradičního ukazatele, kterým je HbA1c umožňující hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu a odhadu rizika diabetických komplikací, může nový parametr GMI přinášet cenné informace o kontrole diabetu dosažené i za kratší časové období, například k vyhodnocení účinnosti změny terapie dříve než za 3 měsíce. Je ovšem nutné mít na paměti, že aktuální podoba GMI zatím laboratorní stanovení HbA1c nenahrazuje.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
MUDr. Jan Brož, Ph.D.
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 00 Praha 5
e-mail: zorb@seznam.cz

Prakt. Lék. 2023; 103(2): 51–54

Zdroje

1. Urbanová J, Brunnerová L, Brož J. Hidden MODY – Looking for a Needle in a Haystack. Front Endocrinol (Lausanne) 2018; 9: 355. Dostupné z: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/ fendo.2018.00355/full [cit. 2023-03-19].

2. Urbanová J, Brunerová L, Brož J. Diagnostika MODY v ordinaci praktického lékaře. Prakt. Lék. 2018; 98(4): 153–157.

3. Brož J, Malinovská J, Nunes MA, et al. Prevalence of diabetes and prediabetes and its risk factors in adults aged 25–64 in the Czech Republic: A cross-sectional study. Diabetes Res Clin Pract 2020; 170: 108470.

4. Brož J, Janíčková Žďárská D, Urbanová J, a kol. Current level of glycemic control and clinical inertia in subjects using insulin for the treatment of type 1 and type 2 diabetes in the Czech Republic and the Slovak Republic: results of a multinational, multicenter, observational survey (DIAINFORM). Diabetes Ther 2018; 9(5): 1897–1906. Dostupné z: https://link.springer.com/ article/10.1007/s13300-018-0485-2 [cit. 2023-03-19].

5. Holubová A, Vlasáková M, Mužík J, Brož J. Customizing the types of technologies used by patients with type 1 diabetes mellitus for diabetes treatment: case series on patient experience. JMIR Mhealth Uhealth 2019; 7(7): e11527. Dostupné z: https://mhealth. jmir.org/2019/7/e11527/ [cit. 2023-03-19].

6. Urbanová J, Holubová A, Taniwall A, a kol. Nový parametr hodnocení kompenzace diabetes mellitus: Čas v cílovém rozmezí (time-in-range). Prakt. Lék. 2021; 101(1): 3–7.

7. Heinemann L. Interferences with CGM systems: practical relevance? J Diabetes Sci Technol 2022; 16(2): 271–274. Dostupné z: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/19322968211065065 [cit. 2023-03-19].

8. Schrangl P, Reiterer F, Heinemann L, et al. Limits to the evaluation of the accuracy of continuous glucose monitoring systems by clinical trials. Biosensors (Basel) 2018; 8(2): 50. Dostupné z: https://www.mdpi.com/2079-6374/8/2/50 [cit. 2023-03-19].

9. Grimsmann JM, von Sengbusch S, Freff M, et al. Glucose Management Indicator based on sensor data and laboratory HbA1c in people with type 1 diabetes from the DPV database: differences by sensor type. Diabetes Care 2020; 43(9): e111–e112. Dostupné z: doi:10.2337/dc20-0259 [cit. 2023-03-19].

10. Bergenstal RM, Beck RW, Close KL, et al. Glucose Management Indicator (GMI): a new term for estimating a1c from continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2018; 41(11): 2275–2280. Dostupné z: doi:10.2337/dc18-1581 [cit. 2023-03-19].

11. Fabris C, Heinemann L, Beck R, et al. Estimation of hemoglobin A1c from continuous glucose monitoring data in individuals with type 1 diabetes: is Time In Range all we need? Diabetes Technol Ther 2020; 22(7): 501–508.

12. Wang M, Hng TM. HbA1c: More than just a number. Aust J Gen Pract 2021; 50(9): 628–632. [cit. 2023-01-17]. Dostupné z: https:// www1.racgp.org.au/ajgp/2021/september/more-than-just-anumber [cit. 2023-03-19].

13. Radin MS. Pitfalls in hemoglobin A1c measurement: when results may be misleading. J Gen Intern Med 2014; 29(2): 388–394.

14. Friedecký B, Kratochvíla J, Springer D, a kol. Diabetes mellitus – laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. Klin Biochem Metab 2019; 27(48): 32–47.