Doba nástupu chronických onemocnění u populace středního věku

Souhrn

Cíl: Cílem práce bylo pomocí dat z longitudinálního sledování kohorty dospělé populace studie ELSPAC zjistit období života, v němž se začínají v populaci osob středního věku objevovat první chronická onemocnění a zjistit prediktory jejich vzniku.

Metody: Vybraná data kohorty získaná dotazníkovým šetřením v opakovaných intervalech během let 1990–2010 byla analyzována deskriptivně, podle rozložení dat příslušnými parametrickými nebo neparametrickými statistickými metodami a analýzou přežití. Rozdíly mezi křivkami přežívání byly testovány log-rank testem (hladina významnosti 5 %). Pro zpracování byl použit SW Stata v.15.

Výsledky: Soubor (N = 1 208) obsahoval data 823 žen a 385 mužů. Průměrný věk žen při vstupu do studie byl 25,0 ± 4,86 let, věk mužů 28,8 ± 6,05 let. Podíl respondentů s dobrým zdravotním stavem se v průběhu času neustále snižoval z více než 80 % u obou pohlaví ve věku 30 let na přibližně 50 % ve věku kolem 40 let. Ze zdravotních problémů převládaly bolesti zad, hypertenze a bolesti kloubů. Prevalence nemocí se postupem času zvýšila. Problémy s hypertenzí začínají od 38 let u žen, resp. 39 let u mužů, mezi pohlavím nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,265). Analýza přežití prokázala významný rozdíl podle pohlaví u deprese (p < 0,001) a lékařem potvrzených bolestí zad (p < 0,001), které postihují obě pohlaví od 35 let, statisticky významně více ženy.

Závěry: Z analýzy kohorty ELSPAC byl zjištěn snižující se trend v podílu osob s dobrým zdravotním stavem, u osob ve věku kolem 40 let klesl tento podíl na 50 %.

Klíčová slova:

zdravotní stav – životní styl – longitudinální studie – chronická onemocnění

ÚVOD

Chronická onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtnosti a nemocnosti v Evropě, v roce 2017 způsobila 73,4 % z celkových počtů úmrtí (2). Výskyt chronických onemocnění souvisí se stárnoucí populací, ale také se životním stylem (kouřením, nezdravou stravou, nedostatečnou fyzickou aktivitou, konzumací alkoholu atd.), socioekonomickým statusem, sociálními nerovnostmi ve zdraví a genetickými predispozicemi. Chronická onemocnění odráží kumulativní vliv těchto rizikových faktorů v průběhu života, jejichž dopad na zdraví je podstatný pro kvalitu života ve stáří. Většina studií se zabývá multimorbiditou u starší populace, ale údaje o mladých dospělých a věku nástupu prvního chronického onemocnění jsou omezené. Dlouhodobému sledování populace se v České republice věnovalo několik studií, např. longitudinální kohortová studie ELSPAC (Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství), která vznikla z podnětu WHO a v současnosti je spravována Centrem RECETOX Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně (8). Další longitudinální studie, která opakovaně sledovala nové kohorty ve věkové skupině 45–54 let ve třech etapách (1998–2010) v různých městech České republiky je HELEN (Health, Life Style and Environment) (25) a hlavním řešitelem je Státní zdravotní ústav. Na osoby středního věku je zaměřena také longitudinální kohortová studie HAIE (Zdravé stárnutí v průmyslovém prostředí, 2018–2022) řešená Lékařskou fakultou Ostravské univerzity s cílem zhodnotit vlivy rizikových faktorů životního prostředí a životního stylu na zdraví a založit kohortu respondentů pro dlouhodobé sledování (13). V rámci projektu HAIE byla realizovaná analýza kohorty rodičů ze studie ELSPAC z pěti období v průběhu let 1990–2011 z dat poskytnutých Centrem RECETOX. Cílem studie bylo zjistit období života, v němž se začínají v populaci osob středního věku objevovat chronická onemocnění a zdravotní potíže.

METODIKA

Pro analýzu byla použita data z dotazníků prospektivní kohortové studie ELSPAC o zdravotním stavu, chronických onemocněních a životním stylu matek a otců v opakovaných intervalech z pěti sledovaných období (prenatálního, 3, 7, 15 a 19 let věku dítěte). Výsledný soubor (N = 1208) vznikl pro subpopulaci, o níž jsou k dispozici vybrané informace v průběhu celého sledovaného období (20). ,

Zdravotní ukazatele chronických onemocnění nebyly k dispozici ve všech sledovaných obdobích studie ELSPAC – v některých případech nebyly pokládány stejné otázky tak, aby je bylo možné porovnávat v čase. Proto nejsou ve všech obdobích hodnoceny všechny ukazatele.

Dotazníky, ve kterých nebyl uveden rok narození, byly vyřazeny. U matek v prvním období studie (průměrný věk 25 let) nebyl hodnocen zdravotní stav z důvodu probíhajícího těhotenství, které by mohlo zkreslit výsledky.

Pro zhodnocení zdravotního stavu vstupovaly do analýz první lékařem potvrzená onemocnění.

Analýza dat byla provedena základní popisnou statistikou a dle rozložení dat odpovídajícími parametrickými a neparametrickými statistickými metodami. Dále byla provedena analýza přežití použitím Kaplanovy- -Meierovy metody s grafickým znázorněním křivek přežití. K testování rozdílu mezi křivkami přežití byl použit log-rank test na hladině významnosti 5 %. Analýzy byly provedeny v programu Stata verze 15 (24).

VÝSLEDKY

Popis souboru

Výsledný soubor zahrnoval 823 (68,1 %) žen a 385 (31,9 %) mužů. Průměrný věk matek při vstupu do studie v prenatálním období dítěte byl 25,0 ± 4,86 let; nejmladší matce bylo 14 a nejstarší 48 let. Průměrný věk otců byl vyšší – 28,8 ± 6,05 let, nejmladšímu bylo 18 a nejstaršímu 56 let. V popisné statistické analýze nebyl zohledňován reálný věk matek a otců, ale jejich průměrný věk v době konání příslušné etapy studie (tab. 1).

Většina matek v souboru měla úplné středoškolské vzdělání s maturitou – 45,6 %, 32,9 % vysokoškolské a vyšší vzdělání. Nejmenší podíl tvořily matky se základním vzděláním a středním odborným vzděláním bez maturity – 21,5 %. Většina otců měla vysokoškolské nebo vyšší vzdělání (40,2 %), středoškolského a nástavbového vzdělání dosáhlo 30,0 % otců a 29,8 % mělo vzdělání bez maturity.

Zdravotní stav

Zdravotní stav respondentů byl vyhodnocen na základě subjektivního hodnocení vlastního zdraví a uvedení informace o onemocnění, které potvrdil lékař. Vzhledem k nejednotnému kódování v průběhu studie byla data analyzována dle průměrného věku, nikoliv dle věkových skupin.

Dobré subjektivní zdraví respondentů (stále nebo většinou se cítí zdraví a v pořádku) se zhoršovalo se zvyšujícím věkem. Ve 3. období studie, v průměrném věku matek 32,0 let, resp. 35,8 let mužů, považovalo statisticky významně (p < 0,001) více žen (89,4 %) své subjektivní zdraví za dobré ve srovnání s muži (81,3 %) (tab. 2). V následujících obdobích sledování matky hodnotily svůj zdravotní stav hůře než muži, ale rozdíl mezi pohlavími již nebyl statisticky významný (tab. 2).

V průměrném věku 40 let trvale užívalo léky 39,5 % matek, ale ve skupině 44letých už jejich podíl vzrostl na 45,2 %. Podíl otců trvale užívajících léky byl výrazně nižší než u matek. Pouze 23,1 % mužů ve věku 44 let a 24,9 % otců 48letých užívalo pravidelně nějaké léky.

Prevalence vysokého krevního tlaku potvrzeného lékařem se v průběhu let zvyšovala u matek i otců, přičemž statisticky významně více trpěli vysokým krevním tlakem muži ve všech sledovaných obdobích (tab. 2). V 5. období studie mělo hypertenzi diagnostikovanou lékařem 17,1 % mužů a 13,2 % žen.

Podíl mužů s diabetes mellitus byl vyšší než u žen; ve věku 44 let mělo diabetes potvrzený lékařem 2,6 % mužů a ve 48 letech 4,2 %. Prevalence diabetu potvrzená lékařem byla statisticky významně vyšší (p = 0,026) u mužů (4,2 %) než žen (1,9 %) v 5. období studie (tab. 2).

Bolesti zad nebo problémy s ploténkami, které potvrdil lékař, začínaly ve 3. období u obou pohlaví bez rozdílu s prevalencí přibližně 10 %, následným zvýšením na 17 %. V 5. období studie byly statisticky významně častější u žen (p = 0,001), jejichž problémy se zády nebo ploténkami se zvýšily na 20,2 %, zatímco u mužů poklesly na 12,5 % (tab. 2). U žen se první potíže objevují již ve věku 23 let, u mužů ve 27 letech.

V průběhu sledování se v souboru postupně zvyšoval podíl matek i otců, kteří vyhledali lékaře z důvodu depresivních stavů. Prevalence byla u matek v průběhu celé studie vyšší, přičemž v posledních třech obdobích studie byl rozdíl ve srovnání s otci statisticky významný (p < 0,001). Ve 3. období byla prevalence deprese 8krát vyšší a ve 4. a 5. období 3krát vyšší u matek než u otců.

Stejně jako u žen depresivní stavy, s nimiž muži nevyhledali lékařské ošetření, vysoce převyšovaly deprese léčené. U otců 32letých podíl neléčených depresí činil 6,8 % souboru, u 36letých 16,6 %, ve 44 letech už depresivní stavy uvádělo 21,8 % mužů a jejich podíl dále poklesl na 14,0 % u 48letých otců. S neléčenými depresemi se nejvíce potýkali rodiče 15letých dětí, tj. ženy ve věku 40 let a muži 44letí.

Lékařem potvrzené záněty kloubů byly zjištěny nejčastěji v 5. období studie, a to u 9,4 % otců a 14,8 % matek a rozdíl byl statisticky významný (p = 0,009). Nejvyšší nárůst prevalence byl zjištěn mezi 3. a 4. obdobím – u otců činil nárůst 5 % a u žen necelých 9 % (tab. 2).

Potíže s křečovými žilami se týkaly především matek. Ve srovnání s otci byly potvrzeny ve 4. období studie téměř 4krát častěji a v 5. období téměř 3krát častěji. V obou obdobích byly rozdíly statisticky významné – p < 0,001 (tab. 2).

Lékařem potvrzenými žaludečními vředy trpěli v 5. období studie více muži (2,9 %) a rozdíl byl statisticky významný (p = 0,007) ve srovnání se ženami. U otců došlo mezi 4. a 5. obdobím k nárůstu prevalence, u žen naopak ke snížení (tab. 2).

Vyšší prevalence nadváhy a obezity byla zjištěna lékařem u žen ve srovnání s muži. V 5. období došlo k jejímu mírnému poklesu (u otců o 1,1 %, u matek o 0,7 %). V tomto období byl zjištěn podíl matek s nadváhou a obezitou statisticky významně vyšší ve srovnání s otci (p = 0,043) (tab. 2).

Analýza přežívání u vybraných chronických onemocnění

U žen se první potíže s krevním tlakem objevují již ve věku 24 let, u mužů ve 30 letech. Z výstupu analýzy přežití bylo zjištěno, že 95 % žen přežívá bez problémů s krevním tlakem do věku 38 let, muži do 39 let. Ve sledovaném souboru žen bylo 51 % bez potíží s krevním tlakem do věku 67 let (věk žen v souboru na konci sledování) a v souboru mužů přežívalo 31 % bez potíží s krevním tlakem do věku 72 let (max. věk mužů v souboru) – nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl podle pohlaví (log-rank test, p = 0,265) (obr. 1).

První obtíže s bolestmi zad se objevují u žen ve věku 23 let a u mužů ve 27 letech (obr. 2). Z výstupu analýzy přežívání bylo zjištěno, že 95 % žen přežívá bez bolesti zad do věku 34 let, u mužů do věku 35 let. V souboru žen nemělo problémy s bolestmi zad 39 % do 67 let, v souboru mužů se jednalo o 53 % v 72 letech věku. U lékařem potvrzených bolestí zad byl zjištěn statisticky významně vyšší výskyt u žen než u mužů (log-rank test, p < 0,001).

Kaplanova-Meierova analýza potvrdila, že mezi křivkami přežívání bez deprese byl zjištěn statisticky význam ný rozdíl mezi muži a ženami (log-rank test, p < 0,001) (obr. 3). Do věku 67 let přežívá bez deprese 67 % žen, u mužů 79 % do věku 75 let na konci sledování.

DISKUZE

Subjektivní hodnocení zdravotního stavu jako prediktoru skutečného zdraví (fyzického, psychického i sociálního) se s přibývajícím věkem rodičů zhoršovalo, a to z více než 80 % u matek i otců ve věku 30 let na přibližně 50 % kolem 40. roku věku. Subjektivní hodnocení zdravotního stavu je také analyzováno ve studii EHES (4), jejíž výsledky také potvrdily klesající podíl respondentů dobrým a velmi dobrým zdravotním stavem v souvislosti se zvyšujícím se věkem (z 93 % ve věku 25–34 let na necelých 76 % u osob ve věku 45–54 let). Ve skupině respondentů 35–44 let této studie došlo k poklesu počtu osob o 26,5 % oproti skupině respondentů 25–34 let, kteří hodnotili své zdraví jako velmi dobré.

Ve studii ELSPAC hodnotily své zdraví statisticky významně lépe ženy až do 3. období studie, v pozdějším věku hodnotily svůj zdravotní stav hůře ve srovnání s muži, ale rozdíl byl nevýznamný.

V populačních studiích bývá rozdíl v hodnocení subjektivního zdravotního stavu mezi pohlavími častý (5, 30) a vysvětlení této rozdílnosti se opírá o řadu hypotéz zahrnujících vysvětlení rozdílné expozice, častější informovanosti žen o jejich zdravotním stavu, vyhýbání se lékařským kontrolám u mužů a jejich nechuti přiznat si své slabosti atd. (7). Data získaná od respondentů populačních studií jsou ovlivněna vnímáním a řadou dalších faktorů, které by se v hodnocení měly vzít v úvahu (rozdíly mezi pohlavími, genetika, životní styl, sociální vlivy/rozdíly a další).

Věk 30–40 let se ukázal být i obdobím, ve kterém se začínají projevovat první chronická onemocnění. Podíl vybraných chronických onemocnění se očekávaně u obou pohlaví zvyšoval s věkem podobně jako ve studii EHES (4), kde došlo k nejvyššímu nárůstu chronické nemocnosti ze sledovaných věkových skupin u mužů z 19,1 % ve věku 25–34 let na 35,2 % ve věku 35–44 let a u žen z 27,5 % ve věku 25–34 let na 42 % ve věku 35 až 44 let. V longitudinální studii, kterou provedl Sakib et al., byla dokonce běžná multimorbidita u lidí středního věku, kde její prevalence rostla s věkem z téměř 30 % ve 45–49 letech na 52 % ve věkové skupině 60–64 let (22). Z výsledků pilotní studie HAIE (26), které se zúčastnili respondenti ve věku 35–65 let vyplývá, že chronické onemocnění se vyskytuje u 35 % respondentů.

Trvalé užívání léků bylo u matek podstatně vyšší než u otců. Ve 40 letech je trvale užívalo 39,5 % matek, ale u 44letých to bylo již 45,2 %. V souboru otců užívalo pravidelně léky 23,1 % ve věku 44 let a u 48letých došlo k mírnému nárůstu (24,9 %). Rozdíl v medikaci může být ovlivněn tím, že muži mají větší tendenci k nedostatečnému využívání zdravotnických služeb, méně často navštěvují lékaře, mají nižší akceptaci zdravého chování (29).

Prevalence hypertenze potvrzená lékařem se zvyšovala s věkem respondentů a byla vyšší u otců než matek. Ve všech sledovaných obdobích byl statisticky významný rozdíl mezi otci a matkami. Analýza přežití však statisticky významný rozdíl podle pohlaví nepotvrdila. Ke stejným výsledkům vyššího výskytu hypertenze u mužů došla i studie Neuhauser et al. (19), kde rozdíl v prevalenci hypertenze mezi muži a ženami ve věkové skupině 30–44 let byl 18,8 % vs. 7,3 %. Reálně však prevalence může být vyšší, jedinci mohou trpět patologií v prvních fázích onemocnění, aniž by si toho byli vědomi (32), což může mít vážný zdravotní dopad na léčbu a zdravé chování. I WHO ve svých odhadech uvádí, že 46 % dospělých není diagnostikováno (27), což se potvrzuje více u mužů (6, 18).

Onemocnění pohybového aparátu, konkrétně symptomy – bolesti zad a plotének jsou již běžným zdravotním problémem mezi dospělou populací v produktivním věku (9). Prevalence a incidence se zvyšuje s přibývajícím věkem, přičemž s sebou nese snížení kvality života. Se stárnutím populace a zvyšující se hranicí odchodu do důchodu se bude neustále zvyšovat potřeba rehabilitačních služeb i výdaje na zdravotní péči. V České republice jsou dlouhodobě nemoci svalové a kosterní soustavy druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti (17 % ze všech případů v roce 2020) s největším podílem onemocnění zad a páteře (31). Nejvyšší prevalence byla zjištěna u respondentů studie ELSPAC ve 4. období, přičemž v posledním sledovaném období došlo k jejímu poklesu. Studie, kterou provedl Mattiuzzi et al. (17), došla k obdobným výsledkům o bolestech zad, využitím celosvětové databáze zdravotnických dat (Global Health Data Exchange) – nejvyšší výskyt byl zjištěn kolem 40. až 50. roku věku a následným poklesem prevalence jako u respondentů studie ELSPAC. Shodně v obou studiích měly ženy častější výskyt bolestí zad než muži (v 5. období studie ELSPAC byla statisticky významně vyšší u žen než u mužů; matky 20,2 % a otcové 12,5 %).

Výsledky respondentů vztahující se k depresím se lišily mezi těmi, které byly potvrzeny lékařem a které respondenti sice uváděli, avšak probíhaly bez lékařského ošetření. V průběhu sledování se v souboru postupně zvyšoval podíl matek i otců, kteří vyhledali lékaře z důvodů depresivních stavů. S depresí se léčil nejvyšší podíl 44letých matek (9,5 %) a 48letých otců (3,1 %). Mnohem nižší podíl depresí u mužů je srovnatelný s výsledky jiných epidemiologických studií (1, 2). V odborné literatuře se uvádí, že depresí trpí 2krát více žen než mužů (11, 15). Interpretace tohoto velkého rozdílu je vysvětlována multikauzálně (ženy jsou v životě více vystaveny sociálnímu a materiálnímu znevýhodnění než muži, jsou vnímavější k mezilidským ztrátám, rozvodům, naopak u mužů je to nízké sebevědomí, užívání drog, proximální stresové životní události) (14), ale jedná se i o biologické rozdíly (16) a řadu dalších vlivů. Přesto multifaktoriální epidemiologie depresí stále neobjasňuje základní mechanismy v rozdílu prevalence mužů a žen. Nerozpoznaná a neléčená deprese je spojena s horší léčbou chronických onemocnění, která se vyskytují společně s depresí. Deprese je běžnou poruchou u osob s kardiovaskulárním onemocněním s prevalencí 20–45 %, což je mnohem častější než u běžné populace (21). Průřezová studie využívající britská data EHIS (1) identifikovala vrchol v prevalenci deprese u středněvěkých (45–59 let), což se shoduje s prevalenčními daty matek a otců studie ELSPAC. Relativně nízký podíl depresí potvrzených lékařem se postupem času v souboru této studie zvyšoval, ale depresivní stavy bez lékařsského ošetření byly mnohonásobně vyšší než léčené. Na depresivní stavy bez ošetření lékařem si subjektivně stěžovalo nejvíce 40letých matek (32 %) a 44letých otců (22 %), což byli rodiče 15letých dětí. Poté se zvyšujícím se věkem podíl depresivních stavů klesal. Byl analyzován i věk rodičů v době prvního potvrzení depresí lékařem. Prevalence byla u matek v průběhu celé studie vyšší oproti otcům – v posledních třech obdobích studie signifikantně vyšší.

Byly zjištěny rozdíly v prevalenci obtíží s křečovými žílami u pohlaví, což je v souladu s publikovanými výsledky, v nichž je ženské pohlaví označováno jako rizikový faktor společně s dalšími, jako je věk, těhotenství, obezita a další (3, 22).

Vyšší prevalence nadváhy a obezity byla zjištěna lékařem častěji u matek než u otců, což odpovídá i globálním datům WHO (28) o vyšší prevalenci u žen (10).

Publikovaná studie má řadu limitů. V průběhu dlouhodobého sledování se vyvíjel i dotazník studie, některé otázky jsou formulovány různě v jednotlivých obdobích, a tudíž nebylo možné je porovnat v čase. Další limitací jsou nestejné počty respondentů, kteří se zapojili do studie v jednotlivých obdobích, a ztráty souboru. Omezením výpovědní hodnoty je otázka vztažená k diagnóze diabetes mellitus, která nerozlišuje, zda se jedná o diabetes prvního nebo druhého typu.

ZÁVĚR

Subjektivní hodnocení zdravotního stavu se s přibývajícím věkem rodičů studie ELSPAC zhoršovalo, přičemž kolem 40. roku věku svůj zdravotní stav hodnotila pouze polovina jako dobrý, což predikuje/potvrzuje posun nemocnosti – nástup zdravotních problémů v nižších věkových skupinách. S tím souvisí i vrůstající prevalence sledovaných chronických onemocnění, která se zvyšovala s věkem respondentů. Nástup zdravotních problémů matek a otců byl lékařem potvrzen již ve věku mezi 30 až 40 roky. Analýza přežití prokázala významný rozdíl podle pohlaví u lékařem potvrzené deprese a bolestí zad, které postihují významně více matky než otce. Statisticky významně byla vyšší u matek než otců prevalence bolestí zad, deprese, zánětů kloubů, problémů s křečovými žílami, nadváhou a obezitou. U otců byla prevalence statisticky vyšší v porovnání s matkami u hypertenze, diabetu mellitu a žaludečních vředů. Tyto výsledky poukazují na význam a potřebu zacílení primární prevence na populaci dospělých nižšího věku (s přihlédnutím k rozdílům prevalence v pohlaví) s cílem zdůraznit potřebu zvyšování zdravotní gramotnosti, managementu svého zdraví a tím ovlivnění rizikových faktorů těchto onemocnění, které se v průběhu života kumulují, aby nedocházelo ke snižování délky a kvality života, k dřívějšímu vzniku chronického onemocnění, jeho progrese nebo vzniku multimorbidity.

Studie ELSPAC byla podporována projekty financovanými MŠMT (LM2018121, CZ.02.1.01/0.0/0.0/15_00 3/0000469 a CZ.02.1.01/0.016_013/0001761). Zpracování výsledků na LF OU bylo podpořeno grantem „Healthy Aging in Industrial Environment (HAIE) CZ.02.1.0 1/0.0/0.0/16_019/0000798“, který je spolufinancovaný Evropskou unií a grantem specifického vysokoškolského výzkumu SGS06/LF/2021 „Faktory životního stylu determinující zdravé stárnutí“. Publikace vznikla v rámci mezinárodní spolupráce LF UK Bratislava a LF OU Ostrava v rámci projektu KEGA (015UK-4/2022).

Práce byla podpořena z programu Evropské unie pro výzkum a inovace Horizont 2020 na základě grantové dohody č. 857560.

Publikace vyjadřuje pouze názor autora a Evropská komise neodpovídá za případné využití informací v ní obsažených.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
Mgr. Dagmar Skýbová
Ostravská univerzita, Lékařská fakulta
Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví
Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Vítkovice
e-mail: dagmar.skybova@osu.cz

Prakt. Lék. 2023; 103(2): 76–83