Je čas rozísť sa s pediatrom – prestup pediatrických pacientov do starostlivosti všeobecného lekára pre dospelých

Souhrn

Autori sa v uvedenom texte zaoberajú problematikou prestupu pacientov z pediatrickej starostlivosti do primárnej starostlivosti pre dospelých. Venujú pozornosť úlohe lekárov v tomto procese prestupu, poukazujú na prekážky a uvádzajú niektoré usmernenia na jeho zlepšenie. Tento proces znamená prestup z pediatrickej zdravotnej starostlivosti pod dohľadom rodičov k nezávislej zdravotnej starostlivosti pre dospelých zameranej na samotného pacienta. Najčastejšou prekážkou je opustenie detských lekárov, s ktorými majú pacienti vytvorený dlhodobý vzťah.

Klíčová slova:

adolescenti – mladí dospelí – zdravotná starostlivosť – lekár pre deti a dorast – primárna starostlivosť o dospelých

Zdá sa Vám, že ste len včera vstúpili do ambulancie pediatra pri prvej návšteve vášho dieťaťa. Ale nastal čas, keď vaše dieťa musí prejsť do zdravotnej starostlivosti pre dospelých.

Táto zmena môže byť pre vás a vaše dieťa prekvapujúca. Ale ak ste obaja pripravení, môže to byť plynulý krok na ceste k dospelosti.

ÚVOD

Všeobecná starostlivosť o deti a dorast zabezpečuje – podobne ako všeobecné lekárstvo pre dospelých – miestne a časovo dostupnú všeobecnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť o deti a dorast do 18 rokov + 364 dní a u lekárov s certifikátom z dorastového lekárstva do 28 rokov života.

Prestup jedincov do starostlivosti o dospelých sa často robí náhodne. Dôvody sú ukončenie školy, rozpaky adolescenta pri návšteve detskej ambulancie, prípadne tehotenstvo. Dôvodom môže byť aj nedodržiavanie liečby, pričom sa presun do ambulancie všeobecného lekára pre dospelých používa ako posledná možnosť pri jednaní so zle spolupracujúcim teenagerom [2, 3].

Blomquist opisuje zmenu v zdravotnej starostlivosti ako prestup zo starostlivosti pediatra na starostlivosť lekára pre dospelých, zo školy do zamestnania a zo života v rodinnom zázemí na nezávislý život [4].

To znamená, že nejde o administratívnu udalosť a jednorazový akt presunu zdravotnej dokumentácie z jednej ambulancie všeobecného lekára do ambulancie druhej. Tento prestup je v skutočnosti iba jednou časťou širšieho prestupu zo závislého dieťaťa na nezávislého dospelého.

Mnohým napadne otázka: Načo taký rozruch? Veď prestup pacientov do starostlivosti všeobecného lekára pre dospelých trvá tak dlho ako existencia lekárov-pediatrov.

Obdobie dospievania predstavuje veľmi špecifickú fázu života, jednoznačne odlišnú od predchádzajúceho obdobia detstva, ako aj od budúceho obdobia dospelosti. Adolescenti prechádzajú obdobím, ktoré sa vyznačuje mnohými fyzickými, psychickými a sociálnymi zmenami, ktoré pravdepodobne vyústia aj do problémov s dodržiavaním lekárskej starostlivosti [2, 4, 8].

Jednoduchý prestup je málokedy najlepšia voľba. Väčšina jedincov bude potrebovať postupný prestup.

Preto má byť tento proces zameraný na vytvorenie kontinuálnej koordinovanej starostlivosti prispôsobenej vývoju adolescenta v systéme zdravotnej starostlivosti pre dospelých [2, 3, 10, 11].

PRESTUP PEDIATRICKÝCH PACIENTOV O STAROSTLIVOSTI VŠEOBECNÉHO LEKÁRA PRE DOSPELÝCH

V závislosti od okolností prechádzajú adolescenti od pediatra k lekárovi primárnej starostlivosti zvyčajne vo veku od 18 do 21 rokov. Ak je dospievajúci na vysokej škole, je v starostlivosti lekára pre deti a dorast zvyčajne do ukončenia vysokoškolského štúdia.

Na dosiahnutie účinného prestupu je potrebné uvedomiť si dve skutočnosti: zmena v zdravotnej starostlivosti nastáva v období dospievania a jeho fyzických a psychických premien a po druhé, prestup z pediatrického systému na systém zdravotnej starostlivosti pre dospelých je ťažký nielen pre pacientov s chronickým ochorením, ale aj pre zdravých dospievajúcich [2, 8, 10].

Mnohí adolescenti po registrácii u praktického lekára zanedbávajú zdravotnú starostlivosť. Pomoc hľadajú iba v krízových situáciách, ktorým by sa mohlo zabrániť pravidelným kontaktom a podporou zdravia [2, 4, 10, 11].

Prípravy na prestup sa musia uskutočniť v dostatočnom časovom predstihu. Cieľom je poskytnúť adolescentom vedomosti, ktoré im samým umožnia zvládnuť starostlivosť o seba, dosiahnuť, aby sa stali zodpovednými za svoje zdravie a vedeli sa orientovať v systéme zdravotnej starostlivosti pre dospelých [3, 9, 10, 11].

Hudsmith a Thorne definujú prestup ako „úmyselný a plánovaný proces, ktorý uspokojuje lekárske, psychosociálne, vzdelávacie a profesionálne potreby dospievajúcich, nielen zdravých, ale aj s chronickými ochoreniami, keď prechádzajú z pediatrickej starostlivosti do systému zdravotnej starostlivosti pre dospelých [4].

Z tohto hľadiska je dôležité stanovenie pripravenosti mladého človeka na prestup. Namiesto spoliehania sa na fyzický vek načasovanie musí závisieť od vývoja pripravenosti a zdravotného stavu dospievajúceho. Najmä prestup mladých ľudí, ktorí majú osobitné zdravotné potreby si vyžaduje zvláštnu pozornosť [2, 3, 4, 10, 11].

KOMPLIKÁCIE, KTORÉ SPREVÁDZAJÚ PROCES PRESTUPU

Najčastejšou prekážkou úspešného prestupu je strata rešpektovaného, dôveryhodného lekára-pediatra a dospievajúci sú nútení dôverovať novému a neznámemu lekárovi, ktorého štýl praxe sa líši od predchádzajúcej zdravotnej starostlivosti.

Medzi ďalšie časté prekážky prestupu patrí nedostatok záujmu lekárov pre dospelých o „potreby adolescentov“ a nevhodná komunikácia. Dospievajúci sa môžu tiež cítiť izolovaní v prostredí, kde je väčšina pa­cientov seniorov [2, 8, 9, 11].

Na druhej strane, predĺženie starostlivosti u pediatra môže predstavovať prekážku k nevyhnutnému získaniu autonómie adolescenta, aby sa stal dospelým.

Obavy z dôvernosti môžu brániť niektorým dospievajúcim pacientom v otvorenej komunikácii so svojím detským lekárom a hľadaní potrebnej lekárskej starostlivosti a poradenstva. Napríklad v otázkach týkajúcich sa sexuality alebo užívania návykových látok [3, 8, 9].

AKO JE TO S PRESTUPOM U ADOLESCENTNÝCH PACIENTOV S CHRONICKÝM OCHORENÍM?

V súčasnosti existujú dve možnosti: presun do zdravotnej starostlivosti pre dospelých, alebo dlhodobé zotrvávanie v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast.

Jednou z prekážok prestupu môže byť nedôvera pediatrických odborníkov buď v nezávislosť dospievajúcich alebo k zručnostiam lekárov pre dospelých. Často ani rodičia nechcú realizovať tento prestup z rovnakých dôvodov.

Viaceré štúdie dokazujú, že proces prestupu z pediatrických na zdravotnícke služby pre dospelých je často spojený so zhoršovaním zdravia adolescentov s chronickými ochoreniami [1, 2, 4, 5, 10].

Faktory, ktoré môžu narušiť prestup chronicky chorých pacientov z pediatrického veku do starostlivosti o dospelých:

•  Z dôvodu nedostatočnej prípravy pacienta prestup predstavuje riziko, že dôjde k prerušeniu lekárskeho sledovania, ktoré je z dlhodobého hľadiska zdrojom závažných komplikácií.

•  Všeobecní lekári pre dospelých môžu mať malý záujem o „detské“ choroby v dospelosti, napríklad sú to cystická fibróza, celiaka, imunologické ochorenia, diabetes 1. typu, vrodené metabolické ochorenia, které začínajú v detstve, ale pokračujú do obdobia dospelosti.

•  Juvenilná idiopatická artritída, systémový lupus ery­thematodes, alergické ochorenia, epilepsia a iné neurologické stavy sa vekom a v priebehu času menia. Preto je potrebné poznať ich vývoj počas celého priebehu.

•  Starostlivosť o deti s vrodenou srdcovou chorobou sa zlepšila tak, že väčšina pacientov prežíva do dospelosti. Rozdiely a zložitosť starostlivosti o týchto pacientov spôsobujú, že pri plánovaní prestupu nie je možné uplatniť univerzálny prístup.

Pokrok v lekárskych technológiách zvýšil priemernú dĺžku života detí s potrebami osobitnej zdravotnej starostlivosti. To znamená viac mladých ľudí so špeciálnymi zdravotnými potrebami prechádza do starostlivosti o dospelých [7, 8, 9, 10, 11].

Z dôvodu ojedinelého výskytu určitej patológie a malej skúsenosti lekára so starostlivosťou sa mnohokrát pacienti vracajú späť do ambulancie lekára pre deti a dorast. Ako napríklad v prípade zriedkavých vrodených a metabolických ochorení [2, 4, 10].

U pacientov so zdravotnými problémami súvisiacimi s duševným ochorením alebo poruchami správania je sťažený prestup pre neschopnosť starostlivosti o seba a tým účasti na rutinnej starostlivosti o zdravie alebo rozhodovaní [3, 9].

Zo strany rodičov detí s vývojovými chorobami alebo závažnými chronickými ochoreniami pri prestupe do starostlivosti o dospelých je to obava, že v prostredí dospelých nebudú už tak zapojení do starostlivosti o zdravie svojho dieťaťa, ako sú v pediatrickom prostredí [3, 9].

Prestup do starostlivosti o dospelých je významnou životnou udalosťou pre mladých ľudí s chronickým ochorením. Z tohto dôvodu boli v niektorých krajinách vypracované programy prestupu na zmenu zdravotnej starostlivosti pre dospievajúcich so širokou škálou chronických ochorení. Lekári starajúci sa o takýchto pacientov získavajú formou školení zručnosti a skúsenosti, ktoré môžu uľahčiť plánovanie prestupu [2, 3, 7, 9, 10, 11].

PRÍPRAVA NA PRESTUP

Asi rok pred predpokladaným dátumom „prestupu“ by lekár, u ktorého je v starostlivosti mladý dospelý, mal postupne pripravovať pacienta na zmeny v zdravotnej starostlivosti, ktoré nastanú jeho prestupom do zdravotnej starostlivosti pre dospelých. Dôležitá je spolupráca rodičov, ktorí si často neuvedomujú svoju úlohu pri tejto príprave. Nielen v podporovaní adolescenta k zvýšeniu nezávislosti v starostlivosti o svoje zdravie, ale aj v hľadaní vhodného lekára pre dospelých [2, 3, 6, 10, 11].

Nedávne prieskumy v zdravotnej starostlivosti o dospievajúcich jedincov realizované Americkou akadémiou pediatrie a v niektorých európskych krajinách naznačujú, že lekári pre dospelých požadujú realizáciu vzdelávania o špecifických chorobných procesoch a fyzických a behaviorálnych štádiách vývoja mladých dospelých. A tiež vyžadujú zabezpečiť pre lepšiu koordináciu starostlivosti prepojenie medzi detskými strediskami a centrami pre dospelých s dostupnosťou pediatrických konzultácii, prípadne vytvoriť zoznamy špecialistov, ktorí majú záujem o starostlivosť o mladých dospelých s chronickými chorobami [2, 3, 7, 10, 11].

KEDY JE VHODNÝ VEK NA PRESTUP PACIENTA?

Neexistuje jednoznačná odpoveď. Načasovanie prestupu by malo závisieť od vývojovej pripravenosti a zdravotného stavu dospievajúceho. Zdá sa, že pacie­n­­ti s chronickým ochorením majú väčšie schopnosti pripravenosti na „prestup“ a preukazujú väčšiu nezávislosť pri plnení lekárskych úloh ako ich rovesníci bez osobitných potrieb. Vek prestupu sa líši v závislosti od vzdelávacích schopností jedinca.

Niektorí pacienti sú intelektuálne a emočne zrelí pri dosiahnutí veku 18 rokov, zatiaľ čo iní môžu mať ťažkosti s prevzatím úlohy samostatnosti až do dospelosti.

Preto nie je možný model „univerzálneho veku pre všetkých“ na prípravu adolescentov na prestup do starostlivosti o dospelých. Prestup musí byť individualizovaný [3, 8, 10, 11].

AKO REALIZOVAŤ PRESTUP

Zaistenie efektívneho prestupu a zlepšenie jeho kvality z pediatrickej starostlivosti do primárnej starostlivosti o dospelých je jednou z veľkých výziev tak pre pediatrov ako aj lekárov pre dospelých.

Nájdenie vhodného lekára pre dospelých, príprava adolescenta na prestup, komunikácia medzi pediatrom a lekárom pre dospelých, komplexné zhrnutie zdravotného stavu pacienta s chronickým ochorením a včasná výmena aktuálnych lekárskych informácií je vo všeobecnosti náročná úloha. Preto by bolo vhodné vypracovať základné usmernenia pre zdravotnú starostlivosť a plánovanie prestupu, aby sa stali štandardizovanou súčasťou zdravotnej starostlivosti poskytovanej všetkým adolescentným pacientom [3, 7, 8, 9, 10, 11].

S výberom lekára v primárnej starostlivosti pre dospelých by mal pomôcť pediater. Najlepšie je, ak členovia najbližšej rodiny majú spoločného lekára pre dospelých.

V prípade ťažkostí s hľadaním lekára je potrebné kontaktovať zdravotnú poisťovňu jedinca.

Ťažkosti pri vyhľadávaní lekárov pre dospelých môžu nastať u adolescentov s chronickými ochoreniami. Nájsť lekára primárneho kontaktu alebo špecialistov pre dospelých môže byť tiež náročné, ak má dieťa zriedkavé ochorenie, zdravotné postihnutie alebo ochorenie začínajúce v skorom detskom veku. V prípade, že neexistuje konkrétny odborný lekár pre dospelých, môže dôjsť k prestupu mladého dospelého na lekára primárnej starostlivosti pre dospelých s konzultáciou s pediatrickým špecialistom, kým nebude k dispozícii vhodný lekár špecialista pre dospelých [3, 8, 10, 11].

ZÁVER

Adolescenti sú dôležitou skupinou užívateľov primárnej starostlivosti. Prostredie a prístup k poskytovaniu primárnej starostlivosti pre túto skupinu má však inú podobu ako u mladších detí, ale aj ako u dospelých. Je to skupina mladých ľudí, ktorí potrebujú prístup k primárnej starostlivosti na čoraz nezávislejšom základe.

Prestup do starostlivosti o dospelých je závažná, ale predvídateľná udalosť v živote dieťaťa, ktorá si vyžaduje starostlivé zváženie a plánovanie.

Zatiaľ čo je pediatrická starostlivosť zameraná aj na rodinu a rodičia sú aktívne zapojení do poskytovania zdravotnej starostlivosti a prijímania lekárskych rozhodnutí, v zdravotnej starostlivosti pre dospelých je už pacient vnímaný ako nezávislý, zodpovedný sám za svoje zdravie.

Do prestupného obdobia vstupuje čoraz viac dospievajúcich s dlhodobými zdravotnými problémami. Ak tento proces nie je dobre riadený, dospievajúci sa dostávajú do medzery v starostlivosti o zdravie, čo môže viesť k zhoršeniu ich zdravotného stavu.

To znamená, že „prestup“ adolescentov je kľúčová úloha lekárov v oblasti zdravotnej starostlivosti o túto vekovú kategóriu. Súčasne sa ukazuje ako výzva k odbornému vzdelávaniu a v príprave v systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Korespondující autorka:

Doc. MUDr. Ľubica Jakušová, PhD.

Klinika detí a dorastu

Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského

Univerzitná nemocnica

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: jakusova.l@gmail.com