Dôležitosť dlhodobého sledovania pacientov s nefropatiou

Souhrn

Ochorenia obličiek patria v adolescentnom veku k častým zdravotným problémom, ich spektrum má svoje špecifiká. U adolescentných dievčat jednoznačne dominujú infekcie močového traktu, ale všeobecne je u adolescentov najčastejšou príčinou návštevy v nefrologickej ambulancii izolovaná erytrocytúria, event. proteinúria. Cieľom našej práce je poukázať na fakt, že aj na prvý pohľad nezávažné diagnózy môžu progredovať do závažného chronického postihnutia obličiek. Za uvedenými diagnózami sa vo vysokom percente skrývajú dovtedy nediagnostikované tubulointersticiálne nefritídy, preto je dôležité dlhodobé sledovanie týchto pacientov. Len správne postavená diagnóza umožní adekvátnu liečbu a prevenciu vzniku chronickej choroby obličiek alebo chronickej renálnej insuficiencie.

Klíčová slova:

adolescencia – dlhodobé sledovanie – erytrocytúria – nefropatia – Proteinuria

ÚVOD

Adolescencia je vývojové obdobie človeka spravidla umiestňované medzi koncom detstva (pričom detstvo sa končí spolu s pubertou) a dosiahnutím dospelosti. Mladý človek v adolescentnom veku sa volá adolescent.

V tom období začína a vrcholí fyzické (najmä sexuálne) dozrievanie. Objavujú a rozširujú sa schopnosti abstraktného myslenia, konsoliduje sa duševný život, postoje a názory, a celkovo sa formuje a dozrieva osobnosť jedinca. Jedinec dosahuje takmer vrchol rozumových schopností, úroveň inteligencie v tomto období sa v ďalšom živote prekračuje len výnimočne. Adolescent býva sociálne a mravne nevyzretý. Väzby s rodičmi sa uvoľňujú, preferovaný je styk s vrstovníkmi. Rozvíja sa intenzívny emocionálny (často aj sexuálny) život. Adolescent hľadá istoty, nedôveruje autoritám, má tendenciu riskovať.

Fyzicky sa prejavuje prestavbou organizmu na základe pohlavia, podmienenú nástupom špecifickej hormonálnej aktivity. Zrýchľuje sa rast a dochádza k rozvoju sekundárnych pohlavných znakov. V tomto čase je dokončený telesný vývoj a jedinec je sociálne aj psychicky zrelá osobnosť [1].

Nefrologická problematika v dorastovom veku je špecifická nielen spektrom chorôb, ale aj svojim priebehom. U dievčat v adolescentnom veku jednoznačne dominujú infekcie močového traktu, ale všeobecne je u adolescentov najčastejšou príčinou návštevy v nefrologickej ambulancii izolovaná erytrocytúria, event. proteinúria. Mnohokrát aj na prvý pohľad nenápadné príznaky a nálezy v moči môžu znamenať závažnú nefropatiu s komplikovanejším priebehom a prechodom do chronickej obličkovej choroby alebo dokonca do renálnej insuficiencie. Nefrologické komplikácie sa vyskytujú častejšie práve preto, že sa objavia v takom citlivom období, ako je adolescencia [2, 3, 4, 5].

Chronická obličková choroba (CHOCH) – chronic kidney disease – je charakterizovaná ako abnormalita štruktúry alebo funkcie obličiek, ovplyvňujúca zdravie a pretrvávajúca dlhšie ako tri mesiace [6, 7]. Zradnosť ochorenia spočíva v tom, že jeho začiatok je nenápadný, ochorenie pacienta nebolí. Avšak pri vzniku prvých príznakov býva už zvyčajne neskoro, pretože porucha obličkových funkcií už môže byť závažná [8, 9, 10]. Vďaka rozdeleniu CHOCH do jednotlivých štádií sa preukázalo, že ochorenie sa vyskytuje oveľa častejšie, než sa predpokladalo [7, 11].

Epidemiologické štúdie ukazujú, že chronickou obličkovou chorobou trpí v súčasnosti takmer 10–13 % populácie [12]. Frekvencia chronickej obličkovej choroby aj prevalencia renálneho zlyhania kontinuálne na celom svete narastá. Preto sa nefrológia zameriava najmä na prevenciu vzniku nefropatií. Dôležitú úlohu zohráva starostlivosť lekárov prvého kontaktu, ktorí môžu zachytiť pacienta už v asymptomatickom resp. incipientnom štádiu nefrologického ochorenia, čím dokážu spomaliť jeho progresiu [13, 14].

Naším príspevkom chceme poukázať na fakt, že aj na prvý pohľad nezávažné diagnózy (napríklad izolovaná erytrocytúria, proteinúria, recidivujúce infekcie dolných močových ciest) progredujú do závažného chronického postihnutia obličiek. Za uvedenými diagnózami sa vo vysokom percente skrývajú dovtedy nediagnostikované tubulointersticiálne nefritídy, preto je dôležité dlhodobé sledovanie. Zároveň chceme upozorniť na problematiku „transition“, teda prechodu detských pacientov s chronickými ochoreniami od pediatrických špecialistov a všeobecných lekárov pre deti a dorast k všeobecným lekárom pre dospelých. V tejto oblasti sa objavuje množstvo problémov, ktoré nie vždy správne pomenujeme, ale ktoré sa ani systémovo zásadnejšie neriešia [15, 16]

MATERIÁL A METÓDY

Štúdia zahŕňa súbor 135 pacientov sledovaných v nefrologickej ambulancii pre deti a dorast prof. Kataríny Furkovej, CSc., (Next, s.r.o., Bratislava) od roku 1976 až po súčasnosť (jún 2020).

CIEĽ ŠTÚDIE

Cieľom štúdie bolo:

•  vyhodnotiť dĺžku sledovania pacientov,

•  vyhodnotiť najčastejšie vstupné diagnózy v korelácii s diagnózou pacienta pri vyhodnocovaní súboru,

•  zistiť počet pacientov v štádiu CHOCH,

•  zistiť progresiu jednotlivých ochorení,

•  poukázať na dôležitosť a význam sledovania detí s nefropatiou v nefrologickej ambulancii pre deti a dorast od detského veku až do dospelosti.

U každého pacienta sme zisťovali vek v čase zaradenia do ambulancie, vek v čase vyhodnocovania súboru, vstupnú diagnózu a diagnózu pri hodnotení súboru, laboratórne ukazovatele, hodnoty tlaku krvi, vyhodnocovali sme výsledky dynamickej scintigrafie obličiek (DMSA scany) a progresiu ochorení.

VÝSLEDKY

Priemerný vek v čase zaradenia pacientov do ambulancie bol šesť rokov (graf 1), priemerná dĺžka sledovania bola 21,4 roka. Priemerný vek v čase vyhodnocovania súboru bol 28 rokov (graf 2). V súbore mierne prevládali ženy (77 = 57,04 %). Mužov bolo 58 (42,96 %).

Ďalším krokom bolo vyhodnotiť najčastejšie vstupné diagnózy v korelácii s diagnózou pacienta pri vyhodnocovaní súboru (graf 3).

K najčastejšie sa vyskytujúcim vstupným diagnózam patrila izolovaná erytrocytúria v 26,6 %, recidivujúce infekcie dolných močových ciest v 22,9 %, akútna pyelonefritída v 19,3 %, nefrotický syndróm v 14,1 %.

Najčastejšími diagnózami v čase hodnotenia súboru boli:

•  chronická tubulointersticiálna nefritída – TIN (62,2 %),

•  chronická glomerulonefritída (18,5 %),

•  CHOCH (11,8 %).

Skupinu pacientov s chronickou TIN tvorili pacienti s počiatočnou diagnózou izolovanej erytrocytúrie, pacienti po prekonanej akútnej pyelonefritíde, ale prekvapivo aj pacienti s recidivujúcimi infekciami dolných ciest močových.

Spomedzi konečných diagnóz prevládali pacienti s diagnózou chronickej TIN, 84 pacientov (62,2 %). Z nich malo vstupnú diagnózu recidivujúcej hematúrie 24 pacientov (28,57 %), následne recidivujúce infekcie močových ciest 25 pacientov (29,76 %), pyelonefritídu 22 pacientov (26,19 %) a inú patológiu malo 13 pacientov (15,47 %).

Ďalšou veľkou skupinou boli pacienti s chronickou glomerulonefritídou (18,5 %) – 25 pacientov.

V súbore sa vyskytlo aj 16 pacientov s CHOCH (11,8 %), z ktorých päť pacientov bolo s obštrukčnou a refluxnou uropatiou (31,25 %), chronickou glomerulonefritídou traja pacienti (18,75 %), s proteinúriou s morfologickými zmenami traja pacienti (18,75 %), s inou patológiou päť pacientov (31,25 %).

Chronická TIN bola najčastejšou príčinou CHOCH III. štádia na konzervatívnej liečbe. V súbore sa nevyskytol pacient vyžadujúci si dialyzačnú liečbu.

Diagnóza bola stanovená na základe DMSA scanu. Dynamická scintigrafia obličiek bola zrealizovaná všetkým pacientom hodnoteným v našom súbore (graf 4).

DISKUSIA

Ochorenia obličiek a močových ciest predstavujú významné miesto v diagnostike a liečbe pacientov, ktorí prichádzajú do ambulancie detského lekára. Najčastejšie ide o infekcie močových ciest, vrodené vývojové chyby, hematúriu a proteinúriu. Zriedkavejšie prichádzajú pacienti s príznakmi svedčiacimi pre nefrotický syndróm alebo glomerulonefritídu.

Sledovanie pacientov v období adolescencie je neskutočne dôležité. Ako ukázali výsledky našej štúdie, aj banálne ochorenia uropoetického traktu môžu progredovať do závažného chronického postihnutia obličiek. Je dôležité vedieť, ktorého pacienta, resp. ochorenie treba zaradiť do dlhodobého sledovania, koho ihneď odoslať na hospitalizáciu alebo odborné vyšetrenie detským nefrológom.

Infekcia močových ciest je charakterizovaná nálezom leukocytov v močovom sedimente a signifikantnou bakteriúriou. Izolovaná asymptomatická bakteriúria bez leukocytúrie nie je dôkazom infekcie a vyskytuje sa najmä u novorodencov a dojčiat pri odbere do močových vreciek. U chlapcov môže byť spôsobená prítomnosťou fyziologickej fimózy. U dievčat býva pri vulvitíde a synechiách. Pri diagnostike a následnej liečbe uroinfekcií je dôležité odlíšiť, či ide o infekciu dolných, alebo horných močových ciest. Používajú sa Jodalove kritériá. Podľa nich, ak má dieťa teplotu nad 38,5 °C, CRP viac ako 20 mg/l, sedimentáciu červených krviniek vyššiu ako 25 mm/hod, ide s veľkou pravdepodobnosťou o infekciu horných močových ciest [17].

Významnú úlohu v diagnostike a liečbe akútnych pyelonefritíd zohráva aj kultivačné vyšetrenie moču, pričom najčastejším etiologickým agens býva Escherichia coli. Liečba je antibiotická s dodržaním správnej dĺžky terapie. V adolescentnom veku je dôležité sexuálne aktívne pacientky upozorniť na to, že antikoncepcia znižuje odolnosť sliznice voči baktériám a rovnako tak samotný sexuálny styk môže byť predispozičným faktorom uroinfekcií [18]. Dokázaný je vplyv brusnicových preparátov na zvyšovanie obranyschopnosti sliznice močových ciest voči baktériám Escherichia coli [18, 19].

Dilatácia dutého systému obličiek je veľká skupina anomálií s rôznou príčinou, priebehom a závažnosťou. Veľmi významnú úlohu pri diagnostike a následnom diagnosticko-terapeutickom postupe zohráva novorodenecký sonografický skríning vrodených vývojových chýb obličiek [20, 21]. Deti s dilatáciou prvého a druhého stupňa podľa Hoffmanovej klasifikácie nevyžadujú dlhodobé sledovanie špecialistom, avšak pri každom febrilnom ochorení je potrebné vylúčiť infekciu močových ciest. V tejto skupine môžu byť ukrytí najmä pacienti s vezikouretrálnym a vezikorenálnym refluxom. Pacienti s tretím a štvrtým stupňom dilatácie patria do sledovania špecialistov a aj u nich je potrebné vylúčiť uroinfekciu pri každom febrilnom ochorení.

Hematúria pri preventívnych prehliadkach ako aj po banálnych infekciách (včítane streptokokovej faryngitídy) môže byť dokázaná prítomnosťou erytrocytov v moči. V týchto prípadoch je dôležité okrem vyšetrenia diagnostickými prúžkami vyšetriť aj močový sediment. V rodinnej anamnéze je dôležitá informácia o výskyte hematúrie u príbuzných. V tejto súvislosti sa cielene pýtame na hereditárne nefritídy, najmä Alportov syndróm [22]. V osobnej anamnéze sú významné časté tonsilitídy alebo hnisavé ochorenia kože. V terajšom ochorení je významný údaj o prekonanej a dokázanej streptokokovej infekcii, extrémnej námahe, úraze či konzumácii určitých potravín alebo liekov. Podstatným je aj údaj o zmene farby moču, febrilitách a subjektívne ťažkosti v zmysle dyzúrie, abdomenalgie alebo lumbalgií. Pri internom vyšetrení si všímame opuchy, meriame krvný tlak.

Proteinúria býva v detskom veku pomerne častá. Vyskytuje sa aj pri febrilitách alebo v čerstvo odobraté moči. V období zvýšeného rastu môže byť ortostatická – benígna. Môže však znamenať aj závažné postihnutie obličiek – nefrotický syndróm.

Nefrotický syndróm u detí je najčastejšie spôsobený minimálnymi zmenami glomerulov. Incidencia je 1,5 na 100 000 detí. Na túto diagnózu by nás mal upozorniť najmä opuch v oblasti viečok, členkov a skróta. V moči je prítomná signifikantná proteinúria. Takýto pacient by mal byť neodkladne vyšetrený špecialistom [17].

Detí s dokázanou akútnou pyelenefritídou treba odoslať na hospitalizáciu za účelom parenterálnej antibiotickej liečby. Po prepustení takýchto pacientov do domácej starostlivosti je dôležité ich zaradenie do nefrologickej ambulancie a sledovanie nefrológom.

Pacienti s hematúriou a proteinúriou by mali byť vyšetrení detským nefrológom s následnou nefrologickou dispenzarizáciou.

Počet detí s chronickou obličkovou chorobou hrozivo narastá, preto otvorenou výzvou pre detského nefrológa ako aj pediatra prvého kontaktu je aktívne vyhľadávanie rizikových faktorov a účinná prevencia [14].

ZÁVER

Výsledky našej longitudinálnej štúdie potvrdili spojitosť recidivujúcej hematúrie a recidivujúcich infekcií močových ciest s chronickou TIN a CHOCH. Preto je dôležité nepodceňovať akúkoľvek chorobu obličiek a vývodných ciest močových, napr. izolovanú hematúriu alebo tzv. banálne recidivujúce infekcie dolných močových ciest, pri ktorých sa až u 60 % chorých vyvinú známky chronickej tubulointersticiálnej nefritídy.

Našim cieľom bolo poukázať na fakt, že aj na prvý pohľad nezávažné nálezy a diagnózy môžu progredovať do závažného chronického postihnutia obličiek, preto je dôležité ich dlhodobé sledovanie.

Každá nefropatia vyžaduje úpravu životosprávy, diétneho a pitného režimu, cielenú ale i podpornú liečbu, ktorá je prevenciou progresie nefropatie do štádia chronickej renálnej insuficiencie. Túto úlohu je možné pozitívne ovplyvniť a zabezpečiť longitudinálnym sledovaním u špecialistu v spolupráci s príslušným všeobecným lekárom, a to kontinuálne [23].

Korespondující autor:

MUDr. Oleksandr Dobrovanov, PhD., MBA

Klinika pre deti a dorast

A. Getlíka LF SZU a UNB

NsP sv. Cyrila a Metóda,Antolska 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: brovan.oleksandr@gmail.com