Screening nutričního stavu při přijetí dětského pacienta k hospitalizaci

Souhrn

U hospitalizovaných dětí není malnutrice neobvyklá. Často je však nepoznaná a tudíž neléčená. Hlavním úkolem v diagnostice malnutrice je provádění screeningu nutričního rizika a identifikace pacientů vyžadujících nutriční podporu.

Klíčová slova:
nutriční screening, výživový stav, nutriční intervence, děti

ÚVOD

Počet dětí přijímaných k hospitalizaci na dětská oddělení s malnutricí je podle různých prací odhadován na 6–40 % [1–14].

V důsledku tohoto stavu Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) vydala doporučení týkající se výše zmíněného problému [15].

Doporučení zahrnuje:

1. Zavedení nutričního screeningu při přijetí a identifikace pacientů, kteří vyžadují nutriční podporu.
2. Vznik nutričních týmů. Nutriční týmy by měly být multidisciplinární (ošetřující lékař, ošetřující sestra nutricionista, nutriční terapeutka, farmaceut).
3. Hodnocení efektivity nutriční péče – je udáváno, že dva dny nutriční intervence zkracují pobyt v nemocnici o 1 den [16].

Výše uvedené požadavky ostatně nejsou v rozporu s probíhajícím akreditačním řízením v nemocnicích, kde jedním z bodů je výživa hospitalizovaných pacientů [17].

Klíčovým z výše uvedených bodů je tedy screening nutričního stavu při přijetí k hospitalizaci, který by měl být jednoduchý a proveditelný na všech dětských odděleních. 

KRITÉRIA NEPROSPÍVÁNÍ A INDIKACE K NUTRIČNÍ INTERVENCI

Kritéria pro neprospívání a nutnost bezprostřední nutriční intervence jsou stanovena a vycházejí z dynamického posouzení somatických parametrů [18].

1. Neadekvátní růst nebo váhový přírůstek trvající déle než jeden měsíc pro děti ve věku pod 2 roky.
2. Váhový úbytek nebo nepřibývání na váze trvající více než 3 měsíce u dětí starších než 2 roky.
3. Změny v parametru váha/věk větší než -1 směrodatná odchylka za 3 měsíce u dětí pod 1 rok věku.
4. Změny v parametru váha/výška větší než -1 směrodatná odchylka za 3 měsíce u dětí nad 1 rok věku.
5. Pokles v rychlosti růstu o 0,5–1 směrodatná odchylka za rok ve věku pod 4 roky a 0,25 směrodatné odchylky za rok ve věku nad 4 roky.
6. Pokles v rychlosti růstu o více než 2 cm v období nástupu puberty.

Představa hodnocení těchto parametrů v příjmové ambulanci nebo při ústavní pohotovostní službě je nereálná. Z hodnocení jednoduchých parametrů publikovaných stejnými autory však vychází screnning, u kterého byla prokázána statisticky významná korelace somatických parametrů s údaji, které se mohou stát součástí přijímacího protokolu dítěte [19]. Publikovaných metod nutričního screeningu je samozřejmě velké množství. Citovaná metoda se jeví jako jednoduchá a reálně použitelná v našich podmínkách. 

VLASTNÍ NUTRIČNÍ SCREENING

Screening sestává ze 4 položek (tab. 1):

1. Klinické hodnocení nutričního stavu přijímacím lékařem (subkutánní tuk, svalová hmota, facies) – 1 bod.

2. Choroba s vysokým rizikem malnutrice nebo očekávaný velký chirurgický výkon – 2 body.

Rizikové choroby:

• mentální anorexie
• popáleniny
• bronchopulmonální dysplazie (do 2 let)
• celiakie
• cystická fibróza
• nezralost (do korigovaného věku 6 měsíců)
• chronické kardiální onemocnění
• infekční choroby (vč. AIDS)
• nespecifické střevní záněty
• tumory
• chronická jaterní onemocnění
• chronická renální onemocnění
• pankreatitida
• syndrom krátkého střeva
• metabolická onemocnění
• traumata
• mentální retardace/neurologické postižení
• plánovaný chirurgický výkon
• jiné onemocnění zhodnocené přijímacím lékařem jako rizikové

3.  Nutriční příjem/ztráty – 1 bod.

• průjem 5 a více/den
• zvracení více než 3/den
• redukovaný příjem stravy během posledních dní před přijetím (nepočítá se lačnění před elektivním chirurgickým výkonem)
• již existující nutriční intervence
• neschopnost adekvátního příjmu potravy pro bolest

4.  Váhový úbytek nebo nepřibývání na hmotnosti u kojenců během posledních týdnů či měsíců – 1 bod.

První dva body hodnotí pediatr na základě fyzikálního vyšetření a anamnézy, další dva body jsou zhodnoceny na základě informací od rodičů nebo doprovodu. Odpověď nevím je hodnocena jako „ne“.

Hodnocení nutričního screeningu a z toho vyplývající intervence

• 4–5 bodů: vysoké riziko s nutností intervence minimálně sippingem a potřebou dalšího sledování nutričního stavu, upřesnění diagnózy vedoucí k tomuto stavu výživy
• 1–3 body: střední riziko s nutností kontroly váhy 2x týdně a zhodnocení nutričního stavu za týden, konzultace o možnosti individuální výživy
• 0 bodů: riziko nízké, kontrola váhy a zhodnocení nutričního stavu za týden 

ZÁVĚR

Provádění nutričního screeningu představuje nejdůležitější krok v diagnostice malnutrice. Konstatování poruchy nutričního stavu je důvodem k nutriční intervenci a dalšímu sledováni výživového stavu dětí přijatých na dětská oddělení.

Výše uvedená metoda nutričního screeningu vyhovuje i akreditačním požadavkům, protože na rozdíl od nutričního screeningu prováděného u dospělých respektuje i zvláštnosti dětského věku, tj. růst i specifické morbidity dětského období a především specifikum nejvulnerabilnějšího období, tj. kojeneckého věku. 

Práce podporována grantem GA ČR 310/07/0414. 

Došlo: 10. 1. 2011

MUDr. Pavel Frühauf, CSc.

Klinika dětského a dorostového lékařství

1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 2

121 09 Praha 2

e-mail: fruhauf.pavel@vfn.cz