Diskusia k článku „Hospitalizácie detí pre bronchiolitídu na Slovensku v rokoch 1996–2006”

autori:

Laho L., Kenderessy P., Klinika pediatrickej anestézie a intenzívnej medicíny DFNsP, Banská Bystrica

(Čes-slov Pediat 2010; 65(10): 571–574)    

Cieľom práce menovaných autorov je retrospektívne stanoviť incidenciu a priebeh hospitalizácií pre bronchiolitídu za roky 1996–2006 na Slovensku. Autori článku vychádzajú z údajov NCZI, ktorých relevantnosť je v prípade bronchiolitídy sporná.

V Slovenskej republike je za bronchiolitídu považovaná len najťažšia forma akútnej infekcie respiračného traktu u detí do 2 rokov, kde dominuje bronchoobštrukcia. Všetky klinicky ľahšie formy, ktoré nevyžadujú intenzívnu starostlivosť, ale vyžadujú hospitalizáciu, sa skrývajú za diagnózou akútnej obštrukčnej bronchitídy (akútnej bronchitídy s obštrukčnou zložkou), zväčša pod diagnózou J20.9 MKCH.

Autori vo svojej práci mylne uvádzajú, že RSV diagnostika bola „v posledných 2 rokoch rutinne na Slovensku využívaná“.

Diagnostika RSV v SR sa nerobí rutinne ani štandardne, a to ani v prípade, že dieťa pre respiračné ochorenie vyžaduje hospitalizáciu na JIS.

Podľa nášho telefonického prieskumu z 19. 11. 2010 na JIS veľkých slovenských detských nemocníc a kliník (Prešov, Košice, Martin, Žilina, Banská Bystrica, Nitra a Bratislava), vyšetrenie RSV sa rutinne robí len na 2 pracoviskách (Nitra a Bratislava) a nahlasovanie RSV do NCZI je len z jedného pracoviska (Bratislava). Podobný prieskum sme uskutočnili aj v minuloročnej sezóne výskytu RSV, kedy vyšetrenie a hlásenie RSV infekcie bolo veľmi podobné (nevyšetrovali a nehlásili v Nitre, vyšetrovali v Banskej Bystrici). Trochu úsmevné v kontexte horeuvedeného sa javí skutočnosť, že ani na domovskom pracovisku doc. MUDr. Laha v tohoročnej sezóne RSV diagnostiku nerobia.

Na  Slovensku nie je povinnosť hlásiť  RSV infekciu, a preto údaje v NCZI sú len čiastkové  a nevypovedajú o skutočnej incidencii RSV v SR.

Možno konštatovať, že celý článok už od  svojho úvodu vychádza z nesprávnych údajov, a preto nie je ani potrebné sa mu ďalej venovať. Napriek tomu, skupina slovenských detských pneumológov, ktorí sa od roku 2002 venujú problematike RSV imunoprofylaxie na Slovensku, považuje za potrebné opraviť aj ďalšie chybné údaje, ktoré autori v článku publikovali.

Snáď ani sám autor nemôže považovať empirickú skúsenosť a zrovnanie 2 (slovom dvoch !) pracovísk z pohľadu počtu liečených bronchiolitíd za dostatočné na vytváranie zásadných záverov.

Porovnávať liečených pacientov na PICU Great Ormond Street Hospital London a na KAIM DFN Banská Bystrica bez porovnania veľkosti tzv. spádovej oblasti, jej počtu obyvateľstva, bez porovnania objemov hospitalizovaných pacientov, ich diagnostickej pestrosti a podobne, vyznieva viac ako rozpačito. Treba si uvedomiť aj fakt, že Londýn je mestom na ostrove, ktorý má úplne iné klimatické pomery ako stredoeurópska  SR, a preto pre nás výskyt RSV v UK nemôže byť smerodajný.

Autori článku udávajú, že kritériá sa zásadne nemenia a indikačné podklady boli kompletne prevzaté z doporučení American Academy of Pediatrics ( AAP), pričom nebola stanovená incidencia RSV všeobecne, ani incidencia RSV u tzv. rizikových skupín.

Stratifikácia RSV imunoprofylaxie na Slovensku vznikala a dynamicky sa menila v súvislosti s recentnými názormi na túto problematiku. Pracovná skupina mala a má aj priame kontakty s prof. Colinom, riaditeľom Kliniky detskej pneumológie  z Univerzitnej nemocnice v Miami, ktorý je nielen v USA, ale celosvetovo považovaný za jedného z najväčších špecialistov na problematiku pneumopatií predčasne narodených detí a imunoprofylaxii RSV, ako aj s prof. Bushom, ktorý pracuje na Klinike pediatrickej respirológie a zároveň je akademický riaditeľ pediatrie v Národnom inštitúte srdca a pľúc v Londýne. Je špecialistom na respiračné ochorenia v  Royal Brompton Hospital v Londýne.

„Protokol na zaradenie do imunoprofylaxie RSV liekom Synagis“ je autorsky vypracovaný slovenskými detskými pneumológami, neonatológami a detskými kardiológami. Bol akceptovaný MZ SR (aktuálne platná vyhláška na www.health.gov.sk).

V USA nie je jednotný protokol, aj indikácie sú rôzne v jednotlivých štátoch. Tvrdenie, že sme niečo kompletne prebrali z USA, je zavádzajúce.

Bolo našou snahou stanoviť incidenciu RSV v SR. Situácia na Slovensku v monitorovaní RSV je úplne odlišná od ostatných štátov Európy. Do vzniku samostatnej SR sa problematikou respiračných vírusov, iných než chrípkových, zaoberala v ČSFR samostatná inštitúcia, ktorá monitorovala aj výskyt RSV. Získané údaje zasielala do EISS – European Influenza Surveillance Scheme (www.eiss.org).

V rôznych európskych krajinách pracujú lokálne inštitúcie. Majú rôzne názvy a rôzna je aj ich organizácia práce.

Cieľom EISS je zber dát o chrípkovom víruse z 30 krajín Európy, príprava správ o chrípkovej epidémii a ich zdieľanie medzi členmi panelu. Členmi panelu sú národné referenčné laboratóriá. Zber dát sa realizuje z panelu 25 750 lekárov a pokrýva populáciu 498 miliónov. Súčasťou je aj zber dát o RSV.

Na základe takýchto údajov je možné vymedziť sezónu výskytu RSV a tiež jej intenzitu. V samostatnej SR táto inštitúcia neexistuje, a to aj napriek našej žiadosti na Ministerstvo zdravotníctva SR a hlavného hygienika o jej zriadenie. Z finančných dôvodov bola naša žiadosť hlavným hygienikom odmietnutá.

Dovolíme si upozorniť, že až do zavedenia imunoprofylaxie nebol RSV na Slovensku takmer vôbec vyšetrovaný a len našou zásluhou a po opakovaných jednaniach sa nám podarilo presvedčiť väčšinou súkromné laboratóriá, aby ho zaradili do svojho programu. Postupne zaznamenávame celoslovensky aj väčší záujem lekárov o jeho diagnostiku, i keď je stále nedostatočná. Preto čerpáme údaje z jednotlivých krajín v susedstve SR, a to hlavne Rakúska, o ktoré sa opierame aj pri stanovovaní našich indikačných kritérií.

Nie je našim cieľom rozoberať finančnú nákladnosť imunoprofylaxie, avšak podľa našich údajov je rádovo nižšia, než bolo publikované (IMS Dataview).

Na záver si dovolíme upozorniť na celú škálu nepresností autorov v stati literatúra a citáciách jednotlivých autorov, ktoré sme zaznamenali: 1. Citácia č. 5 v texte, strana 572: autori uvádzajú, že citujú dáta z USA. V skutočnosti ide o skupinu pacientov zo Španielska (Valencia). – 2. Tabuľka č.3 – Langely: je to citácia 2 a nie citácia 4, ako uvádzajú autori; Weigl: vek 1–2 roky, nie 0–4 roky, ako uvádzajú autori, údaj o RSV  sme v texte nenašli; Shay: autori uvádzajú časový interval 1980–1996, pričom v texte sú hodnotené roky 1994–1996; Diez: vek 0–2 roky, nie 0–1 rok, ako uvádzajú autori. – 3. Tabuľka č. 3,s. 573: Slovensko, roky 1996–2006, chýbajú mená autorov. V tabuľke je len údaj „autori“. Takáto citácia je nedostatočná.

Je našim prianím pokračovať v imunoprofylaxii RSV u rizikových skupín detí, ktorej výsledky nemožno hodnotiť len hospitalizáciou týchto detí na JIS a ich úmrtnosťou na RSV infekciu, ktorú navyše nevieme na Slovensku zdokumentovať.

Privítame diskusiu všetkých zainteresovaných, a to aj autorov článku. Ak by nás pred uverejnením článku kontaktovali, všetky informácie by sme im poskytli. 

MUDr. Jaroslava Orosová, primár,

Klinika detskej pneumológie SZU, UN Bratislava,

pracovisko Podunajské Biskupice

MUDr.Juraj Jakubička, primár,

Klinika novorodencov, detí a dorastu,

FN Nitra

MUDr. Anna Feketeová, primár,

I. Klinika detí a dorastu, Detská fakultná nemocnica,

Trieda SNP 1, Košice