Komentář k článku autorů Stehlíková et al.
Interindividuální variabilita provádění Sémontova repozičního manévru

V otoneurologické praxi je benigní polohové paroxyzmální vertigo (BPPV) považováno za nejčastější příčinu epizodické závrati, a to ve frekvenci výskytu až u 20 % pacientů se závratí [1– 4]. Typickým projevem BPPV bývá souvislost výskytu několika desítek sekund trvajícího rotačního vertiga a nystagmu se změnou polohy hlavy, např. při uléhání. V 50– 70 % případů se jedná o idiopatickou záležitost. Často však vzniká i na podkladě předchozího poškození labyrintu [1,3,5]. Nejčastěji bývá postižen zadní polokruhový kanálek. Při BPPV se otokonie uvolněné z membrány otolitových váčků dostanou do endolymfy ně­kte­rého z polokruhových kanálků, a to nejčastěji do kanálku zadního. Zde při rychlých pohybech hlavy způsobují pohyb endolymfy i po dokončení pohybu hlavy a následné dráždění vláskových buněk je vnímáno jako rotační vertigo. Ve většině případů BPPV se otokonie pohybují volně v tekutině endolymfy –  tuto situaci nazýváme kanalolitiázou. Při kupulolitiáze se krystalky přichytí přímo na kupulu polokruhových kanálků [3,6,7]. Standardním diagnostickým manévrem pro BPPV je manévr Dix‑ Hallpikův [3,5]. Při typické pozitivitě Dix‑ Hallpikova testu je diagnóza BPPV zadního kanálku nesporná [3]. Pro léčbu BPPV zadního polokruhového kanálku v klinické praxi nejčastěji používáme dva základní repoziční manévry. Jednak je to Epleyho manévr, jednak Sémontův repoziční manévr (SM) [5,8– 14]. Úspěšnost eliminace závratí nad 90 % je srovnatelná u obou manévrů i mezi různými terapeuty [1,7– 14]. Například v práci Cohena s Jeřábkem bylo prokázáno, že není signifikantní rozdíl mezi úspěšností Epleyho a Sémontova manévru [15]. Při léčebném manévru záleží jednak na správném nastavení hlavy (roviny postiženého kanálku) do osy pohybu těla, jednak na rychlosti změny polohy těla, která zaručí dostatečné zrychlení endolymfě a volně plovoucím otokoniím [14]. Tyto dvě zásady jsou považovány za nejdůležitější pro techniku SM [1– 2].

Excelentní práce Stehlíkové et al se jeví jako zásadně významná v tom, že se věnuje nově faktorům, které mohou ovlivňovat reálnou přesnost provádění repozičního manévru [1]. Cílem studie Stehlíkové et al bylo zjistit přesnost provedení Sémontova manévru u terapeutů, kteří mají srovnatelné terapeutické výsledky u BPPV. Bylo porovnáváno, o kolik se provádění manévru u konkrétního terapeuta odchyluje od ideálu, zda se tato chyba mění, případně v závislosti na čem se mění a zda různí terapeuti provádějí manévr srovnatelně a jestli jsou vzájemně zastupitelní [1]. Výzkum byl prováděn velmi sofistikovaně. V práci bylo ověřeno, že strana provedení, výška probanda, fáze pohybu i samotný terapeut ovlivňují kvalitu provedení SM. Tento vliv však není konstantní [1]. Otázkou pro další výzkum je, zda sledovaná variabilita má signifikantní vliv na klinickou úspěšnost SM nebo naopak, zda přesnost manévru nehraje až tak významnou roli, jak jsme si doposud představovali. Tato zjištění mají z pohledu otoneurologa a fyzioterapeuta zcela zásadní význam pro optimalizaci terapie pacientů s BPPV pomocí SM [1– 2,15].

as. MUDr. Richard Holý, Ph.D.

ORL klinika 3. LF UK a ÚVN – VFN Praha

e-mail: Richard.Holy@uvn.cz