Stenty v liečbe zhubných nádorov kolorekta – prehľad a vlastné skúsenosti

Souhrn

Rakovina hrubého čreva a konečníka je vo vyspelých krajinách na poprednom mieste v incidencii zhubných ochorení. Napriek zavedenému screeningu sa toto ochorenie stále často diagnostikuje v pokročilom štádiu. U časti týchto pacientov prichádza do úvahy endoskopická liečba stentami. Existujú dve základné indikácie: použitie stentu ako most k radikálnej chirurgickej liečbe a paliatívne indikácie. Použitie stentov v indikácii „most k chirurgii“ je po počiatočnom nadšení spochybnené. Stenty v paliácii malígnych stenóz v oblasti hrubého čreva sa už dlhšie používajú a ich miesto pri správnej indikácii potvrdili viaceré štúdie. Z našich skúseností môžeme povedať, že stenty sú vhodnou a účinnou liečbou pri akceptovateľnom riziku komplikácií v paliatívnom manažmente pacientov s pokročilým ochorením. Ide najmä o pacientov s prejavmi obštrukcie, ktorí vzhľadom na celkový stav a zlú prognózu dožitia nie sú vhodnými kandidátmi na paliatívny chirurgický výkon.

Klúčové slová:
kolorektálny karcinóm – stenty – paliatívny manažment

Éra zavádzania stentov do hrubého čreva začala v roku 1991, keď Dohmoto prvý raz zaviedol samorozťažný metalický stent (SEMS) do rekta. Prvú generáciu stentov predstavovali stenty používané na prekonanie malígnej stenózy v pažeráku. Tieto stenty boli rigidné a nedali sa dobre zaviesť cez prudké ohyby lúmenu, aké sú v kolone bežné počínajúc rektosigmou. Použitie stentov v dolnom GIT bolo spočiatku zriedkavé a publikované skúsenosti sa týkali malého počtu pacientov. Neskôr boli vyvinuté špeciálne stenty s vysokou ohybnosťou. Zmenila sa i dľžka zavádzacieho systému, ktorá umožnila naložiť stent aj v proximálnejších častiach kolonu. Spočiatku sa stenty implantovali pacientom, ktorí odmietali operáciu, alebo pacientom s pokročilou metastatickou chorobou bez šance na zlepšenie v porovnaní s vysokým operačným rizikom. Až neskôr sa pridala indikácia nazývaná ako „most k chirurgii“.

Aj napriek celosvetovo prebiehajúcim screeningovým programom na prevenciu kolorektálneho karcinómu stále značná časť pacientov (10–15 %) [1] má v čase stanovenia diagnózy prejavy akútnej obštrukcie hrubého čreva. Až 30 % pacientov je v čase stanovenia dia­gnózy zachytených v pokročilom štádiu, kde sa stáva chirurgický zákrok už len fakultatívnou súčasťou komplexnej paliatívnej liečby [2]. Nie je prekvapivé, že ide o pacientov v zlom stave. Emergentný operačný výkon u týchto pacien­tov býva zaťažený vyšším stupňom morbidity a mortality, často spojený s nutnosťou vyšitia stómie, prípadne dvojdobej operácie. Riešenie tejto situácie sa hľadalo v indikácii „most k chirurgii“. Primárne sa neodkladne riešila stenóza zavedením stentu. Vznikol tak „priestor“ k stabilizácii pacienta a adekvátnej predoperačnej laváži hrubého čreva. Výsledky viacerých štúdií však nepotvrdili jedno­značný prínos takéhoto postupu. V závere multicentrickej randomizovanej štúdie z Francúzska sa uvádza, že zavedenie stentu nie je bezpečnejšou ani účinnejšou liečbou v stavoch akútnej črevnej obštrukcie ako chirurgický výkon [3]. V prípade, že sa stent zavedie a dôjde ku komplikácii, napr. perforácii, sú výsledky následnej operácie horšie, ako keby boli urgentne operovaní [6]. Rovnako negatívne výsledky k zavádzaniu stentov v indikácii nazývanej most k chirurgii vyplynuli aj v randomizovanej štúdii van Hoofta et al publikovanej v roku 2011 [4].

Opačné výsledky sú v prípadoch, ak sa stent zavádza u pacientov v IV. štádiu ochorenia v tých situáciách, kedy operačné riešenie nie je možné. Môže ísť o neresekabilné pokročilé ochorenie alebo operačný výkon nie je možný kvôli pridruženým ochoreniam. Tu má zavedenie stentu oproti chirurgii via­cero výhod. Nie je potrebná kolostómia, ktorá negatívne zasahuje do kvality života pacienta s inkurabilným ochorením a krátkym predpokladaným dožitím. Ďalej ide o pomerne rýchlu úľavu od ťažkostí, nutnosť len krátkodobej hospitalizácie. Výkon môže prebiehať v analgosedácii a bez potreby laparotómie. V dnešnej dobe nemalým prínosom je aj finančná stránka. Zavedenie SEMS sa tak za ostatné roky stalo akceptovateľnou metódou liečby malígnej stenózy u pacientov s pokročilým metastatickým ochorením.

Súbor pacientov a metódy

Naše oddelenie poskytuje onkologickým, ale aj neonkologickým pacientom komplexnú endoskopicko-­gastroenterologickú starostlivosť. Prvý samorozťažný metalický stent do hrubého čreva sme zaviedli v roku 2010. Následne až do 4. 6. 2012 sme zaviedli spolu päť SEMS. Použité boli nepovlečené stenty „SX-ELLA Stent Kolorektálny – ENTERELLA“. Ide o samorozťažné nitinolové stenty, ktoré sú uložené v „pull“ zavádzači. Všetky boli implantované pacientom s pokročilým metastatickým ochorením, ktorí mali prejavy obštrukcie hrubého čreva a boli u nich vyčerpané iné možnosti liečby.

Stenty sme zaviedli trom mužom a dvom ženám. Priemerný vek bol 72,2 rokov, pričom najmladší mal 46 a najstarší 93 rokov. Dvom pa­cientom bol stent zavedený do oblasti sigmy, po jednom do stenóz uložených v konečníku, zostupnej časti hrubého čreva a lienálnej flexury. V štyroch prípadoch išlo už o liečených pacientov v predchádzajúcom období. Z toho dvaja sa pôvodne podrobili primárnym paliatívnym resekčným výkonom, pričom stent sme zaviedli do stenóz v dôsledku recidívy v mieste anastomózy. Tretiemu pacientovi bol stent zavedený do metachrónneho nálezu v čase, keď už bola z pohľadu internistu možná ďalšia operácia len z vitálnej indikácie. Jednej predliečenej pacientke bol stent zavedený do stenotizujúceho nádoru po ukončenej paliatívnej externej rádioterapii. Všetky výkony sme uskutočnili elektívne po predchádzajúcej príprave hrubého čreva makro­golovým preparátom.

Stenty sme zavádzali na röntgenologickom pracovisku kombinovaným spôsobom za použitia kolonoskopu a flouroskopickej kontroly. Každého výkonu sa zúčastnili dvaja lekári a dve asistujúce sestry. Po endoskopickej vizualizácii stenózy sa nám v štyroch prípadoch podarilo stenózou prejsť kolonoskopom a v jednom prípade bola stenóza tak tesná, že to nebolo možné. Za pomoci röntgen-kontrastných hemoklipov sme si pred zavedením stentu označili oba konce stenózy. V jednom prípade sme dľžku stenózy určili po irigografickom vyšetrení, pri ktorom bola použitá jódová kontrastná látka. Stenty boli následne zavádzané po vodiči, ktorý sme zaviedli cez pracovný kanál kolonoskopu. Pod fluoroskopickou kontrolou sme sledovali postup zavádzacieho mechanizmu k stenóze, umiestnenie a uvoľnenie stentu v správnej polohe. V jednom prípade sa nám týmto spôsobom nedarilo zaviesť stent pre ostré angulácie pred stenózou, ktorá bola v oblasti lienálnej flexury. Pravdepodobne boli spôsobené prerastaním nádoru do okolia a fixáciou tumorózne zmenenej kľučky hrubého čreva. Preto sme opätovne zaviedli kolonoskop a kliešťami sme uchopili zavádzač. Týmto spôsobom sa nám podarilo nakoniec stent umiestniť a následne uvoľniť v mieste stenózy. Vo všetkých prípadoch sme stenty naložili v správnej pozícii na prvý pokus, bez potreby repozície. Priechodnosť stentu sme po výkone kontrolovali irigograficky ihneď po výkonoch, pričom sme znovu použili vodnú jódovú kontrastnú látku. Stenty sme zavádzali pacientom v sedácii. Použili sme midazolam v dávke cca 1 mg na 10 kg hmotnosti. Pacienti boli počas výkonu monitorovaní za použitia pulzného oxymetra. U žiadneho nebolo nutné podávanie analgetík po aplikácii stentu.

Výsledky

Stenty sme zaviedli úspešne všetkým pacientom (technická úspešnosť 100 %). Deň po výkone sme kontrolovali polohu stentu natívnou snímkou brucha. U všetkých pacientov došlo k regresii hladiniek. Bezprostredne po výkonoch nedošlo k žiadnym komplikáciám. Nezaznamenali sme žiadnu perforáciu, krvácanie ani žiadnu inú komplikáciu, ktorá by vyžadovala následnú endoskopickú či chirurgickú intervenciu. U jedného pacienta došlo na tretí deň po inzercii stentu k infarktu myokardu. Išlo o 90-ročného pacienta s karcinómom lienálnej flexúry. Mal ischemickú chorobu srdca a implantovaný kardiostimulátor pre AV blokádu II. stupňa. K implantácii stentu sme sa rozhodli pre vysokú rizikovosť pacienta k operácii. Na ôsmy deň exitoval v dôsledku komplikácií po infarkte myokardu.

Pacienti, ktorým sme zaviedli stenty, boli hospitalizovaní na chirurgickom, onkologickom a jedna pacientka na rádioterapeutickom oddelení. Bezprostredne po ukončení výkonov sa vrátili späť na oddelenia, kde boli ďalej sledovaní. Dľžka hospitalizácie u našich pacientov bola 2, 5, 8 (+), 9 a 11 dní. Všetci pacienti okrem jedného, ktorý exitoval, boli prepustení do ambulantnej starostlivosti onkológa. Pacienti exitovali 8, 16, 87, 102 a 208 dní po zavedení stentu. Traja pacienti exitovali na komplikácie základného ochorenia. U jedného pacienta, ktorý nebol sledovaný na našom ústave, sa nám nepodarilo okrem dňa úmrtia získať ďalšie informácie, posledný zomrel na infarkt myokardu.

Diskusia

V súčasnosti sú k dispozícii stenty od rôznych výrobcov (tab. 1). Prevažne sú vyrobené z nitinolu a bývajú nepovlečené. Je to dané vysokým stupňom migrácie povlečených stentov. Priemer zavádzacieho systému niektorých stentov umožňuje ich zavedenie cez pracovný kanál endoskopu. Konečný priemer stentu po inzercii býva 20–30 mm, hoci ideálny priemer je neznámy.

SEMS možno zaviesť pod fluoro­skopickou kontrolou alebo kombinovaným spôsobom za endoskopickej asistencie. V porovnaní s pažerákom býva zavedenie SEMS v hrubom čreve ­omnoho náročnejšie. Je to podmienené samotnou anatómiou hrubého čreva a skutočnosťou, že mnoho nádorov býva uložených v ohyboch. Pri zavádzaní SEMS v rekte je vhodné dodržať minimálne 2cm odstup medzi distálnym okrajom stentu a análnym kanálom. Predíde sa tým nepríjemným tenezmom a prípadnej inkontinencii.

V súčasnosti je k dispozícii niekoľko prác z viacerých endoskopických centier popisujúcich úspešné riešenie malígnej stenózy u pacientov s nonresekabilným ochorením. V analýze retrospektívnych štúdií publikovaných pred rokom 2003 sa dosahuje kumulatívna technická a klinická úspešnosť na úrovni 93 % a 89 % pacientov [5]. Svoje skúsenosti publikoval aj Baron et al z Mayo Clinic v roku 2010. Zaviedli 168 stentov, pričom úspešnú paliáciu do­siahli u 96 % pa­cientov po aplikácii jedného stentu. Medián udržania priechodnosti stentu udávajú 145 dní [6]. Zaujímavé sú porovnania chirurgického a endoskopického riešenia malígnej stenózy v palia­tívnej intencii. Randomizovaná štúdia z Nizo­zemska musela byť predčasne ukončená pre vysoký počet perforácií po zavedení SEMS. Významnou limitáciou tejto štúdie bola skutočnosť, že do nej boli zaradení len pacienti s hroziacou ľavo­strannou obštrukciou [7]. V ďalšej, retro­spektívnej porovnávacej štúdii Faragher et al popisujú rovnakú dľžku prežívania v oboch skupinách. Významným benefitom v skupine pacientov po zavedení SEMS je kratšia dľžka hospitalizácie (4 vs 13,5 dní). Ďalším prínosom v porovnaní s chirurgickým výkonom je významne nižšie riziko potreby stómie. U operovaných bývajú aj častejšie pooperačné komplikácie: pneumónia a infekcia v rane [8].

Komplikácie súvisiace so zavedením SEMS sa rozdeľujú na včasné (< 30 dní) a neskoré (> 30 dní). Ďalej ich je vhodné deliť na nezávažné a závažné (tab. 2). Nezávažné komplikácie nevyžadujú následnú intervenciu. Závažné vyžadujú rádiologickú, endoskopickú, chirurgickú intervenciu, prípadne hospitalizáciu. Najvážnejšou komplikáciou je smrť pacienta, ktorá je našťastie zriedkavá [9]. Faktory, ktoré zvyšujú riziko komplikácií, sú via­ceré. Patria k nim aj skúsenosti endo­skopistu. Excesívna manipulácia pri zavádzaní stentu môže viesť k perforácii. Ide najmä o nešetrné a opakované pokusy zaviesť vodič alebo stent, cez stenózu. Taktiež nepresné umiestnenie stentu vedie k skorej migrácii, prípadne neskôr k tumoróznemu prerastaniu na koncoch stentu a jeho znefunkčneniu. Dôležitým faktorom je aj výber vhodného stentu. Niektoré bývajú príliš rigídne, aby sa mohli prispôsobiť prirodzeným ohybom hrubého čreva. V štúdii Smalla a Barona uvádzajú, že použitie Wallstent od Boston Scientific bolo spojené s technickými problémami ako nedostatočná postprocedurálna expanzia a nesprávna poloha stentu v stenóze. Taktiež pri použití Ultraflex stentu popisujú vyššiu incidenciu výskytu veľkých komplikácií, ako je perforácia, oklúzia stentu a jeho migrácia. Niektoré komplikácie môžu byť vysvetlené malým kalibrom tela stentu (22 mm) [10]. Potiahnuté stenty, ktoré sa začali používať s úmyslom znížiť riziko vrastania tumoru cez sieť stentu, majú vyššiu incidenciu migrácie [11]. Rozhodujúcim faktorom, ktorý zvyšuje neúspech endoskopickej liečby, je aj charakter stenózy. Tie, ktoré vznikajú na podklade extraluminálneho útlaku hrubého čreva, sú spojené s nižším úspechom, vyšším počtom komplikácií a nutnosťou definitívneho chirurgického riešenia [5]. Dlhé stenózy (> 10 cm) majú taktiež horšie výsledky ako kratšie [12]. Pravdepodobne to bude podmienené skutočnosťou, že takto dlhé stenózy často zasahujú do prirodzených ohybov hrubého čreva. Predpokladať sa dá aj to, že čím je stenóza závažnejšia, resp. užšia, tým sú výsledky liečby horšie (rovnako ako v iných lokalitách zažívacieho traktu). Najčastejšou závažnou komplikáciou býva migrácia stentu. Pri nepovlečených stentoch sa udáva 3–12 %. U povlečených sa udával vysoký stupeň migrácie až na úrovni 30–50 % [5]. K migrácii mnohokrát dochádza včasne po inzercii stentu pri jeho nesprávnom uložení. Odporúča sa aplikovať stent minimálne 2 cm nad okraj aj pod oba okraje stenózy do zdravého čreva a centrovať ho do najužšieho miesta. Migrácia sa častejšie pozoruje po chemoterapii a po aplikácii laseru pred naložením stentu [5]. Klinicky sa prejavuje prí­znakmi rekurentnej obštrukcie hrubého čreva, ale po chemo­terapii a regresii tumoru môže byť priebeh aj asymptomatický. Najzávažnejšou komplikáciou je perforácia, ktorá nezriedka končí fatálne. K perforácii obvykle dochádza v priebehu prvých troch dní po inzercii. Incidencia sa pohybuje v rozmedzí 5–16 %. Najrizikovejšia je rektosigmo­idálna oblasť. Ostatnou závažnou komplikáciou je reobštrukcia. Môže k nej dôjsť na podklade malígneho prerastania tumoru cez sieť stentu. V dostupnej literatúre sú popísané aj prípady fragmentácie stentu [9]. Ak dôjde k reobštrukcii malígnym tkanivom, postup je rovnaký ako pri riešení podobnej komplikácie napríklad v pažeráku. K obnoveniu priechodnosti stentu sa teda dá použiť laser, APC alebo sa zavedie stent do stentu. Endoskopicky nezvládnuteľné stavy vyžadujú chirurgickú intervenciu.

Najčastejšou nezávažnou komplikáciou býva krvácanie. Môže k nemu dôjsť tlakom stentu na krehké nádorové tkanivo včasne po inzercii stentu. Zväčša ide o stav, ktorý sa zvládne konzervatívne. Chirurgická intervencia je skôr výnimkou. K výraznejšiemu krvácaniu dochádza pri traumatizácii steny hrubého čreva koncami stentu. V týchto situáciách býva nezriedka nevyhnutné chirurgické riešenie. Bolesť po aplikácii stentu je prevažne prechodná, ktorá reaguje na podanie analgetík. Pretrvávajúca bolesť, resp. nereagujúca na medikáciu, môže svedčať na prítomnosť závažnej komplikácie, akou je perforácia. Aplikácia stentu blízko anorektálneho prechodu môže mať za následok tenezmy, prípadne rôzne senzácie z cudzieho predmetu v konečníku. Pri nesprávnom diétnom režime môže dôjsť k obštrukcii stentu bolusom stolice. Niektoré prípady vyžadujú urgentnú endoskopickú intervenciu. Pri čiastočnej obštrukcii sa vystačí s lavážou hrubého čreva so salinickým preháňadlom. Vhodné je takýmto stavom predchádzať odporučením bezzvyškovej stravy a užívaním laxatív na báze laktulózy. K ďalším nezávažným komplikáciám sa radí bakteriémia spojená s horúčkami. Z tohto dôvodu niektorí autori odporúčajú podanie širokospektrálnych antibiotík v periprocedurálnom období [13].

V súbore našich pacientov sme zaznamenali jednu včasnú závažnú komplikáciu, ktorá viedla k úmrtiu (infarkt myokardu). Inak neboli zaznamenané žiadne komplikácie. Stent bol však zavedený len malému počtu pacientov, čo ovplyvňuje uvedené výsledky.

Vychádzajúc z dát retrospektívnych štúdií možno povedať, že riešenie malígnej obštrukcie hrubého čreva zavedením SEMS s paliatívnym úmyslom je bezpečnou a efektívnou liečebnou metódou. Zavedenie stentu do oblasti pravého kolon má porovnateľnú úspešnosť ako zavedenie do ľavého. Pri výbere spôsobu liečby, stent vs chirurgia, treba brať do úvahy skúsenosti endoskopického pracoviska, krvácanie z tumoru (nedá sa riešiť zavedením stentu), prípadne zvažovanú onkologickú liečbu (chemoterapia zvyšuje riziko perforácie a migrácie) [14].

Záver

V ostatnom čase sa implantácia stentu do malígnej stenózy v hrubom čreve u pacientov s pokročilým ochorením stáva štandardným spôsobom liečby. Pri akceptovateľnom množstve komplikácií má oproti chirurgickému riešeniu niektoré výhody. V popredí je najmä rýchla úprava, resp. úľava ťažkostí pacienta. Ďalej ide o možnosť krátkodobej hospitalizácie. Tieto dva faktory sú pre pacientov vo veľakrát zlom celkovom stave s krátkodobou expektáciou života rozhodujúce. Z pohľadu ekonomiky je zavedenie stentu v paliatívnej indikácii lacnejšie oproti chirurgickému výkonu. Binkert udáva 20–30 % redukciu nákladov, ak sa použije stent [15]. Aj keď ekonomický aspekt je v dnešnej dobe významným faktorom pri výbere spôsobu liečby, nemal by byť tým rozhodujúcim. Tým by mala byť správna indikácia a skúsenosti endoskopického pracoviska, pričom by sa mala rešpektovať predpokladaná dľžka dožitia a v neposlednom rade postoj pacienta.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 9. 10. 2012

Přijato: 5. 1. 2013

MUDr. Ľuboš Žitňan

Endoskopické poliklinické oddelenie

Gastroenterologická ambulancia

Národný onkologický ústav

Klenová 1833 10 Bratislava

lubos.zitnan@nou.sk