¹⁸FDG-PET/CT diagnostika adenokarcinomu pankreatu

Souhrn

¹⁸FDG-PET/CT vyšetření se v současnosti provádí na scanerech s vysokým rozlišením, s diagnostickou spolehlivostí v průkazu karcinomu pankreatu mezi 90 a 95 %. Předností metody je celotělový charakter vyšetření, který díky citlivosti metabolické informace umožní zobrazit spolehlivě vzdálená ložiska generalizace choroby. ¹⁸FDG-PET/CT vyšetření by proto mělo být součástí předoperační rozvahy, kdy může i přes svou vyšší cenu vyprodukovat vyšší relativní úsporu vložených prostředků a zlepšit pooperační výsledky tím, že vyřadí z radikální léčby nemocné, u kterých je nemoc již v okamžiku diagnózy generalizovaná.

Klíčová slova:
karcinom pankreatu – ¹⁸FDG-PET/CT

¹⁸FDG-PET/CT diagnostika se v České republice provádí v pěti městech na osmi scanerech, v roce 2011 bylo provedeno přes 23 000 vyšetření. Převažující indikací jsou zhoubná onemocnění, přičemž tuto metodu nejvíce využívají kliničtí onkologové. To se zdá být logické, ale není tomu tak úplně. ^1­8FDG-PET/­CT diagnostika má své místo i na začátku vyšetřovacího algoritmu, když se hledá optimální léčebná strategie a nemocný je na klinickém lůžkovém oddělení nebo je vyšetřován ambulantně. V tomto stadiu jsou nemocní s karcinomem pankreatu vyšetřováni jen málo. Je tomu tak proto, že v okamžiku průkazu nemoci standardními vyšetřovacími postupy se zdá ¹⁸FDG-PET/CT diagnostika již jako nadbytečná, zdržující a příliš drahá. Toto paradigma má kořeny v minulosti, i když není z hlediska poskytovatelů zdravotní péče zcela racio­nální. Cílem článku je informovat o možnostech ¹⁸FDG-PET/CT diagnostiky v předoperační diagnostice adenokarcinomu pankreatu.

Diagnostika adenokarcinomu pankreatu pomocí ¹⁸FDG

Karcinom pankreatu patří spolu s ostatními zhoubnými novotvary gastro­intestinálního traktu mezi glukózoavidní tumory, tedy nádory s vysokou konzumpcí glukózy i jejího analogu ¹⁸FDG (18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glu­kózy). Po aplikaci ¹⁸FDG proto vzniká dostatečný kontrast mezi akumulací radiofarmaka v tumoru a na pozadí umožňující takové ložisko hypermetabolizmu glukózy detekovat. Diagnostické obtíže při průkazu adenokarcinom pan­kreatu však zpočátku působila horší rozlišovací schopnost starších typů PET scanerů a nedostatek anatomické informace. Dnes, když už je možné registrovat PET data ve vysokém rozlišení, zhoršuje kvalitu zobrazení u obézních pacientů anatomická poloha žlázy hluboko v retroperitoneu a subcentimetrová ložiska v iniciálních stadiích choroby, která mají z kurativního hlediska největší význam, tak nemusí být vždy zachycena.

Přes zvyšující se citlivost PET kamer zůstávala spolehlivost diagnostiky dlouho suboptimální, protože ab­sen­ce anatomických informací v PET obraze neumožnila zobrazená ložiska hypermetabolizmu glukózy spolehlivě lokalizovat do pankreatu. První zlepšení přinesla off-line fúze PET obrazu s CT daty. Off-line fúze označuje proces, při kterém se softwarově sloučí dvě na sobě časově i místně nezávisle zhotovená vyšetření. Citlivost v průkazu karcinomu pankreatu se zvýšila, jak referovali Lemke et al [1], na 89,9 % při off-line fúzi obou obrazů, zatímco izolované hodnocení CT vykázalo citlivost 76,6 % a PET vyšetření 84,4 %.

Zásadní pokrok v diagnostické spolehlivosti přinesla hybridní PET/CT zařízení, která umožňují v jednom přístroji v průběhu jednoho vyšetření registrovat CT i PET data. K vysokému rozlišení obrazu přispěla instalace modernějších PET detektorů, které v praxi detekují nádorová ložiska od 0,5 cm, a montáž víceřadých CT scanerů, které registrují dostatek dat pro izotropické zobrazení tkání. Casneuf et al [2] prokázali na moderních hybridních scanerech diagnostickou správnost průkazu karcinomu pankreatu 82,3 % při hodnocení PET vyšetření, 88,2 % při hodnocení CT vyšetření, zatímco hodnocení hybridního PET/CT obrazu přineslo spolehlivost 91,2 %. Při průkazu lokoregionální recidivy byla diagnostická správnost 91,6 % a převýšila obě samostatné komponenty. Obdobné výsledky byly zaznamenány nezávisle na sobě na více pracovištích [3–5]. Kysučan et al [6] z olomouckého pracoviště publikovali soubor 81 operovaných nemocných; v souboru byla v průkazu přítomnosti nádoru v pankreatu dosažena citlivost 92,2 % a přesnost 90,5 %. Vysoká spolehlivost byla potvrzena i v průkazu vzdálených metastáz s citlivostí 82,8 % a přesností 97,8 %, oproti tomu byl průkaz uzlinového postižení málo efektivní s citlivostí a správností málo přesahujících 50 %. Výsledky vyšetření však vedly v 15,6 % k upuštění od radikálního chirurgického řešení se všemi zdravotními i ekonomickými důsledky.

Více prací shodně konstatovalo, že diagnostickou spolehlivost metody zvýší použití nitrožilní jodové kontrastní látky pro CT část vyšetření. Buchs et al [7] například nalezli spolehlivost průkazu karcinomu pan­kreatu u PET/CT s podáním jodové kontrastní látky 90,3 %, zatímco bez této aplikace klesla na 64 %; obdobný rozdíl nalezli Kitajima et al [8] při průkazu recidivy karcinomu pankreatu po kurativní léčbě, spolehlivost CT diagnostiky po podání kontrastní látky nitrožilně byla 75,6 %, ¹⁸FDG-PET/CT vyšetření bez podání kontrastní látky vykazovala dia­gnostickou spolehlivost 86,7 %, po podání kontrastní látky se spolehlivost zvýšila na 93,3 %.

Diagnostická spolehlivost ¹⁸FDG vyšetření karcinomu pankreatu dle Evidence Based Medicine (EBM)

Již v roce 2000 se touto otázkou zabývala konference pod vedením Reskeho [9]. Pro potřeby odlišení zánětu pankreatu od karcinomu pankreatu byla míra evidence ¹⁸FDG vyšetření stanovena na stupni 1a (tj. klinické využití je prokázané) za předpokladu, že je hladina CRP u nemocného v normálních hodnotách; konsenzuální rozhodnutí bylo podloženo studií na 304 nemocných [10], ve které byl nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,01) v diagnostické spolehlivosti mezi nemocnými se zvýšenou a nezvýšenou hladinou CRP. Pro PET průkaz recidivy karcinomu pankreatu po kurativní léčbě byla stanovena míra evidence na stupni 1b EBM kritérií (tj. klinické užití je pravděpodobné).

Za EBM měřítko diagnostické správnosti lze počítat i ochotu plátců léčebné péče hradit ten který konkrétní diagnostický výkon z prostředků, které plátce spravuje [11]. Názorným příkladem je úhrada ¹⁸FDG PET výkonů z prostředků Medicare v USA: zatímco v roce 1998 byla hrazena jen diagnostika solitárních plicních nodulů, od roku 2003 byla úhrada rozšířena mimo jiné indikace i na diagnostiku karcinomu pankreatu za předpokladu, že je pracoviště vybaveno PET kamerou s definovanými minimálními technickými i softwarovými parametry. Stejným rozhodnutím byla zrušena úhrada výkonů zhotovených na koincidenčních kamerách [12]. Tento konsenzus byl podložen analýzou nashromážděných poznatků o diagnostické spolehlivosti metody [13–16].

Porovnání ¹⁸FDG-PET/CT diagnostiky adenokarcinomu pankreatu s ostatními diagnostickými možnostmi

Porovnání ¹⁸FDG-PET/CT vyšetření vůči ¹⁸FDG-PET diagnostice a endoskopické ultrasonografii (EUS) provedl například Tang et al [17] v metaanalýze zahrnující 51 originálních publikací referujících o 3 857 nemocných. ­¹⁸FDG-PET/­CT vyšetření se ukázalo jako vysoce citlivá metoda (90,1 %), převyšující ­¹⁸FDG-PET (88,4 %) i EUS (81,2 %), zatímco přesnost byla v opačném pořadí, 93,2 % pro EUS, 83,1 % pro ¹⁸FDG-PET a 80,1 % pro ¹⁸FDG-PET/CT. Spolehlivost ¹⁸FDG-PET/CT vyšetření převýšila EUS při rozlišení chronické pankreatitidy a karcinomu pankreatu. Schick et al [18] nalezli srovnatelnou spolehlivost pro všechny použité metody, tedy ¹⁸FDG-PET/CT, EUS a ERCP s tím, že nálezy ¹⁸FDG-PET/CT přinesly dodatečné informace zprostředkované celo­tělovým charakterem vyšetření.

Velký zájem byl věnován porovnání ¹⁸FDG-PET/CT diagnostice a zobrazení karcinomu pankreatu pomocí magnetické rezonance (MRI). V práci Kauhanena et al [19] byla nalezena vyšší citlivost hybridního zobrazení ­¹⁸FDG-PET/­CT oproti konvenčním metodám CT a MRI. Obdobný výsledek nalezla metaanlýza Wu et al [20] porovnávající difuzně vážené časy MRI (DWI) [21] a ¹⁸FDG-PET/CT. Analýza zahrnula 16 studií s 804 nemocnými a ukázala, že ¹⁸FDG-PET/CT je v průkazu karcinomu pankreatu citlivější metodou než DWI (0,87 oproti 0,85), zatímco DWI vykazovala vyšší správnost (0,91 oproti 0,83). Práce Tanimoto et al [22] analyzovala spolehlivost ¹⁸FDG-PET/CT diagnostiky a informaci o nádorové celularitě zprostředkované MRI zobrazením tkáně tumoru. V průkazu karcinomu pankreatu nalezl shodnou spolehlivost tří metod: stanovení absolutní výšky akumulace ¹⁸FDG v tkáni tumoru pomocí SUV (Standardized Upake Value), stanovení relativní hodnoty SUV v porovnání s referenční tkání a zobrazení ADC (Apperent Diffuse Coeficient) [21] na MRI; a to ve výši 0,855, 0,875 a 0,83, respektive. Tyto tři postupy převýšily MRI zobrazení T2W časem i pomocí protonové hustoty (proton denzity).

Poměr cena-efekt ¹⁸FDG-PET/CT diagnostiky karcinomu pankreatu

¹⁸FDG-PET/CT diagnostika patří mezi drahé diagnostické výkony, a to jak pro cenu hybridního přístroje, tak pro vysoké provozní náklady spojené s nákupem radiofarmaka. Předmětem zájmu je proto nejen diagnostická efektivita metody, ale i její efektivita ekonomická [23]. Mírně zvýšená diagnostická spolehlivost v průkazu karcinomu pankreatu v porovnání se standardními diagnostickými postupy vysoký rozdíl v ceně jistě nevyváží. Předností metody je ale celotělový charakter ­¹⁸FDG-PET/­CT vyšetření, který spolu s vysokou citlivostí metabolické infor­mace dokáže zobrazit vzdálená ložiska generalizace choroby. Strobel et al [4] nalezl mezi 50 nemocnými indikovanými k operaci 27 (54 %) osob s pokročilou chorobou vylučující radikální výkon, ¹⁸FDG-PET/CT určila toto stadium s 96% citlivostí a 88% správností. V práci Barber et al [24] změnila informace ¹⁸FDG-PET/CT diagnostiky léčebnou strategii v 41 %, když prokázala generalizaci choroby, a éčba byla změněna z kurativní na paliativní. Podrobný ekonomický rozbor provedli Heinrich et al [25]. V jejich práci bylo pět z 59 nemocných (8,4 %) na základě ¹⁸FDG-PET/CT průkazu generalizace choroby vyloučeno z plánované resekce pankreatu. Při nákladech na resekci pankreatu u těchto pěti nemocných 188 500 $ (USD) a ceně 59 vyšetření ¹⁸FDG-PET/CT ve výši 125 588 $ (včetně biopsie pod CT kontrolou) nemuselo být vydáno $ 62 912, což představuje úsporu 1 066 $ na jednoho neoperovaného nemocného. Při vyšším počtu neoperovaných nemocných, jak referují ostatní autoři [4,6,18], by byla i relativní úspora vyšší. Studie sice zcela neodráží poměry v našem zdravotnictví, ale dokládá, že informace z ¹⁸FDG-PET/CT diagnostiky má ekonomicky nejvyšší přínos na počátku léčebné rozvahy před tím, než se zahájí nákladná radikální léčba se všemi zdravotními i ekonomickými náklady a riziky (obr. 1). Stejně vysokou diagnostickou spolehlivost má ¹⁸FDG-PET/CT diagnostika i v průkazu recidivy choroby po radikálním výkonu; v této indikaci se ovšem při pozitivním průkazu recidivy nedá ekonomický či zdravotní prospěch očekávat, úsporu by ale mohlo přinést upuštění od paliativní chemoterapie na základě progrese ¹⁸FDG-PET/CT nálezu.

Závěr

V roce 2008 definovali Delbeke a Martin [26] pro chirurgickou obec indikační kritéria pro užití ¹⁸FDG-PET diagnostiky v průkazu adenokarcinomu pankreatu a v předoperačním stanovení rozsahu choroby (staging). Doporučení bylo opřeno o zkušenosti nashromážděné do roku 2006, tedy v době, kdy byla vyšetření prováděna převážně na PET přístrojích s horším prostorovým rozlišením. Delbeke a Martin konstatovali, že je ¹⁸FDG diagnostika přínosná v případě, když je CT vyšetření nediagnostické, nebo je výsledek bio­psie nejednoznačný; když je třeba odlišit chronickou pankreatitidu, nebo je třeba určit povahu cystické léze v žláze. V předoperačním stagingu [27] upozornili, že ¹⁸FDG diagnostika nedosahuje spolehlivost srovnatelnou se standardními diagnostickými postupy v určení cT stadia ani v určení cN stadia, ale vysoce převyšuje ostatní metody v určení cM stadia.

V současnosti se diagnostika provádí převážně na ¹⁸FDG-PET/CT scanerech s vysokým rozlišením a spolehlivost diagnostiky se zvýšila; přesto však není třeba na závěrech publikovaných v roce 2008 nic měnit, jenom jsme schopni informace o přítomnosti či nepřítomnosti karcinomu pan­kreatu a o rozsahu choroby získat s vyšší věro­hodností. ¹⁸FDG-PET/CT vyšetření je u nás dostupné, a mělo by se proto racionálně využívat. V diagnostice karcinomu pankreatu to znamená indikovat tuto modalitu v předoperačním stagingu, kdy může vyšetření i přes svou cenu vyprodukovat vyšší relativní úsporu vložených prostředků a zlepšit pooperační výsledky tím, že vyřadí z éčby nemocné, u kterých je nemoc již v okamžiku diagnózy generalizovaná.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 27. 10. 2012

Přijato: 5. 12. 2012

MUDr. Pavel Fencl, CSc.

ONM-PET centrum

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

pavel.fencl@homolka.cz