Metastáza maligního melanomu v bulbu duodena jako vzácná příčina obstrukce výtokového traktu žaludku

Duodenal metastasis of malignant melanoma as a rare cause of gastric outlet obstruction

Malignancies of the small intestine are quite rare, whereas secondary tumours are more common. Malignant melanoma represents the most frequent secondary tumour in this location. We describe the case of a 58-year-old male with generalized malignant melanoma. Because of repeated vomiting he underwent upper endoscopy where a partial gastric outlet obstruction, due to a single metastasis of malignant melanoma in the first portion of duodenum, was found. The patient subsequently died from progression of the malignant disease. Autopsy confirmed multi-metastatic involvement of the small intestine. We discuss this issue thoroughly.

Key words:
duodenum – melanoma – metastasis – small intestine

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
23. 10. 2012

Accepted:
5. 2. 2013

Autoři: Ľ. Straka
Působiště autorů: Interní oddělení Uherskohradišťské nemocnice a. s.
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(1): 54-57
Kategorie: Digestivní endoskopie: kazuistika

Souhrn

Maligní nádory tenkého střeva představují vzácná onemocnění, přičemž sekundární tumory jsou častější než primární malignity a nejčastějším sekundárním nádorem tenkého střeva je maligní melanom. Uvádíme případ 58letého pacienta s generalizovaným maligním melanomem, který pro opakované zvracení podstoupil horní endoskopii s nálezem metastázy maligního melanomu v bulbu duodena způsobujícího parciální obstrukci výtokového traktu žaludku. Pacient zemřel na generalizaci nádoru. Sekcí pak bylo prokázáno multimetastatické postižení tenkého střeva. V diskuzi uvádíme přehled problematiky metastáz maligního melanomu do tenkého střeva.

Klíčová slova:
duodenum – maligní melanom – metastáza – tenké střevo

Ačkoli tvoří tenké střevo 75 % délky a 90 % povrchu trávicí trubice, jsou nádory tenkého střeva poměrně vzácné a představují pouze 1–6 % ze všech malignit gastrointestinálního traktu (GIT). Duodenum sice činí pouhé 4 % tenkého střeva, ale ve srovnání s ostatními etážemi je zde disproporcionálně soustředěno 30–50 % nádorů. Bezmála 60 % všech malignit duodena tvoří nádory ampulární oblasti, které většina autorů mezi nádory tenkého střeva vůbec neřadí. Nejčastějším nonampulárním primárním nádorem duodena je adenom, nejčastějším primárním maligním nádorem duodena je adenokarcinom [1,2]. Sekundární nádory duodena jsou asi 2,5× častější než nádory primární [3]. V gastrointestinálním traktu je pak nejčastější sekundární malignitou maligní melanom [4].

Kazuistika

58letý pacient s generalizovaným maligním melanomem neznámé primární lokalizace byl v květnu 2012 přijat na neurologické oddělení pro zvracení, bolesti hlavy a poruchy zraku. Symptomy pacienta byly považovány za projevy intrakraniální hypertenze při metastatickém postižení mozku, jednalo se o rehospitalizaci pro recidivující potíže při progresi onemocnění.

Maligní melanom se u pacienta poprvé manifestoval v dubnu 2011 metastatickým postižením lymfatických uzlin v pravé inguině, byla provedena ilioinguinální disekce a podána adjuvantní terapie interferonem alfa. V srpnu 2011 byla zjištěna osteolytická metastáza do kalvy parietálně vlevo, penetrující intrakraniálně. Byla provedena subtotální extirpace, biopticky verifikována metastáza maligního melanomu a následně ozářena kalva 30 Gy. Pro nález mnohočetných metastáz mozku na magnetické rezonanci (MRI) pak bylo dokončeno ozáření celého neurokrania. V dubnu 2012 došlo k rozvoji chabé paraplegie dolních končetin a močové inkontinence, dle MRI byly nalezeny metastázy v oblasti cauda equina a došlo k progresi metastáz mozku s perifokálním mozkovým edémem. Pacient byl proto jednorázově ozářen dávkou 4 Gy na oblast kaudy a byla podávána antiedematózní léčba. Další terapie s kurativním záměrem poté již nebyla indikována.

Základní laboratorní screening při přijetí pacienta byl bez pozoruhodností, vstupně byly nalezeny známky městnání na očním pozadí. Pacient byl léčen nejprve kortikosteroidy, pro trvající zvracení jsme provedli horní endoskopii s nálezem deformovaného bulbu duodena a velkým tumorem spodní stěny bulbu s centrální vkleslinou – tzv. bull eye appearance [1] velikosti cca 2 × 2 cm, tumor byl tmavé barvy a spontánně mírně kapilárně krvácel. Vzhledem k velikosti nádoru a klinice nešlo vyloučit obstrukci výtokového traktu žaludku (obr. 1). Již při endoskopii jsme vyjádřili podezření na metastázu maligního melanomu, která byla později potvrzena biopticky (obr. 2). Nález byl konzultován s ošetřujícím onkologem, chirurgem a na základě multioborového konsenzu byla pro pokročilost onkologického onemocnění zvolena pouze symptomatická léčba. Pacient v červnu 2012, tedy asi měsíc po stanovení diagnózy metastáz maligního melanomu v duodenu, zemřel pod obrazem oboustranné terminální hypostatické pneumonie.

Metastáza maligního melanomu v bulbu duodena, tzv. bull’s eye appearance.
Fig. 1. Metastasis of malignant melanoma in the duodenal bulb – bull’s eye appearance. — **Obr. 1. Metastáza maligního melanomu v bulbu duodena, tzv. bull’s eye appearance. Fig. 1. Metastasis of malignant melanoma in the duodenal bulb – bull’s eye appearance.**

Solidní struktura metastázy maligního melanomu s depozity tmavého pigmentu (melaninu) ve sliznici duodena – označeno šipkami (klešťová biopsie, barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 100×).
Fig. 2. A metastatic mass of malignant melanoma with melanin pigment deposits in the duodenal mucose – marked with arrows (forceps biopsy, hematoxylin-eosin staining, enlarged 100×). — Obr. 2. Solidní struktura metastázy maligního melanomu s depozity tmavého pigmentu (melaninu) ve sliznici duodena – označeno šipkami (klešťová biopsie, barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 100×). Fig. 2. A metastatic mass of malignant melanoma with melanin pigment deposits in the duodenal mucose – marked with arrows (forceps biopsy, hematoxylin-eosin staining, enlarged 100×).

Sekčně byla zjištěna generalizace maligního melanomu s nálezem 19 květákovitých tumorů v duodenu a jejunu (obr. 3 a 4), s metastázami v tukové tkáni radixu mezenteria, v mozku s maximem v levém frontálním laloku, v tukovém pouzdře levé ledviny a peripelvicky a v levém laloku štítné žlázy. Většina metastáz byla pigmentovaná (obr. 5), nalezeny však byly i metastázy amelanotické. Patolog nenalezl primární ložisko maligního melanomu na kůži a zvažoval možnost primárního tumoru v tenkém střevě. Analýzou předchozí dokumentace však bylo zjištěno, že v roce 2007 byl pacient sledován dermatologem pro nehojící se defekt paty pravé dolní končetiny, který byl považován za ecthymu. Defekt nebyl bioptován, došlo k jeho postupnému zhojení, a nelze proto vyloučit, že se jednalo o primární, zřejmě amelanotický kompletně regredující maligní melanom.

Sekční nález velké metastázy maligního melanomu v bulbu duodena.
Fig. 3. Sectional finding of a large metastasis of malignant melanoma in the duodenal bulb. — **Obr. 3. Sekční nález velké metastázy maligního melanomu v bulbu duodena. Fig. 3. Sectional finding of a large metastasis of malignant melanoma in the duodenal bulb.**

Mnohočetné melanotické (A) i amelanotické (B) metastázy jejuna.
Fig. 4. Multi-metastatic involvement of jejunum – melanotic (A) and amelanotic (B) metastases. — **Obr. 4. Mnohočetné melanotické (A) i amelanotické (B) metastázy jejuna. Fig. 4. Multi-metastatic involvement of jejunum – melanotic (A) and amelanotic (B) metastases.**

Melanotická metastáza maligního melanomu v bulbu duodena – šipky označují depozita melaninu (sekce, barvení hematoxylinem-eozinem, zvětšeno 40×).
Fig. 5. Melanotic metastasis of malignant melanoma of duodenal bulb – arrows indicate deposits of melanin (section, hematoxylin-eosin staining, enlarged 40×). — Obr. 5. Melanotická metastáza maligního melanomu v bulbu duodena – šipky označují depozita melaninu (sekce, barvení hematoxylinem-eozinem, zvětšeno 40×). Fig. 5. Melanotic metastasis of malignant melanoma of duodenal bulb – arrows indicate deposits of melanin (section, hematoxylin-eosin staining, enlarged 40×).

Diskuze

Maligní melanom tvoří asi 1–3 % všech malignit. Metastatický potenciál nádoru je vysoký, nejčastěji metastazuje do regionálních lymfatických uzlin a plic (74, resp. 71 %), následují játra (58 %), mozek (55 %), skelet (49 %), nadledviny (47 %) a GIT (44 %), což činí maligní melanom nejčastější mimobřišní sekundární malignitou GIT. Podle Klausnera v rámci GIT nejčastěji metastazuje do jater (68 %), do tenkého střeva (58 %), tlustého střeva (22 %) a žaludku (20 %) [5]. Metastázy do GIT jsou obvykle oligosymptomatické, ante mortem bývají diagnostikovány pouze v 0,9–4,4 % případů, zatímco autopticky v 50–60 % případů [6].

Vzhledem k tomu, že maligní melanom vychází z melanocytů či melanoblastů, které za normálních okolností nejsou přítomny ve stěně tenkého střeva, je nutno melanom v této lokalizaci považovat téměř vždy za metastatický. Existují však kazuistická sdělení popisující primární lézi v tenkém střevě, kdy tato vychází podle některých teorií z melanoblastů migrujících omfalomezenterickým duktem, nebo z neuroendokrinních buněk APUD systému, resp. Schwannových buněk. Důležitým kritériem diagnózy primárního maligního melanomu tenkého střeva je absence primární kožní léze [1,7]. Oponenti existence primárního tenkostřevního melanomu argumentují možností kompletní regrese nezjištěné primární kožní léze, event. nediagnostikovanou primární lézí v méně typické lokalizaci, jako je retina, anus, rektum, zevní genitál, dutina ústní nebo jícen [8,9]. Zajímavý je také časový interval mezi diagnózou primárního melanomu a metastáz, který se pohybuje v průměru 7 let (interval 0–26 let) od diagnózy primárního melanomu, což zvláště v případě horní meze popsaného časového intervalu komplikuje pátrání po kožní afekci v pacientově anamnéze [10,11].

Příznaky melanomu tenkého střeva nejsou specifické, jedná se zejména o břišní bolest, váhový úbytek, zvracení, anémii, krvácení do GIT (ať již manifestní či okultní), v pokročilých stadiích subileózní či ileózní stavy nebo perforaci střeva, méně často cholestatický ikterus, exsudativní enteropatii či malabsorbční syndrom [1,12,13]. Nádory se vyskytují u dospělých jakéhokoli věku s průměrem 54 let (interval 26–81 let) s lehkou predominancí mužů (1,4 : 1) [7].

V diagnostice se využívá endoskopických metod s nálezem tmavě zbarvených tumorů různého vzhledu, kdy typické bývají kulovité léze s centrální vkleslinou, výjimečné však nemusí být ani amelanotické nádory [1]. Z radiologických metod lze využít ultrazvukové diagnostiky, která nalézá asymetrické rozšíření stěny střevní s hypoechogenním či cystickým středem. Na CT břicha se metastázy postkontrastně sytí a často rostou extraluminálně do mezenteria. Klasická enteroklýza zobrazuje různě velké defekty v náplni, kdy větší tumory mívají centrální vkleslinu odpovídající ulceraci. V současnosti jsou ovšem preferovány metody CT nebo MR enterografie, které navíc přinášejí možnost zobrazení extraintestinálních změn. Pro vysoké vychytávání fluordeoxyglukózy maligním melanomem lze k detekci metastáz využít rovněž PET, event. hybridního PET/CT vyšetření. Hlavní roli hrají tyto modality ve stagingu pokročilých stadií primárního melanomu a v pátrání po rekurenci onemocnění, což má vzhledem k nespecifické symptomatologii metastáz trávicí trubice neocenitelný význam. Biopticky je nádor charakterizován nálezem polymorfních vřetenitých nebo epiteloidních buněk s eozinofilní cytoplazmou a nepravidelnými jádry a přítomností tmavého pigmentu. Diagnóza pak může být konfirmována histochemicky barvením na melanin dle Fontana-Massona (přítomnost tmavého pigmentu však není podmínkou diagnózy) anebo imunohistochemicky pozitivitou proteinu S-100, glykoproteinu HMB-45, Melan-A, NK1/C3, nebo tyroxin related protein 2 (TRP-2) či vimentinu [13].

Prognóza neléčeného metastatického melanomu je vážná, 99 % pacientů umírá do jednoho roku. Chirurgická léčba spočívající v široké resekci prodlužuje nejen celkové přežití (pět let přeživá až 20 % nemocných), ale vede i k symptomatické úlevě ve srovnání s neléčenými pacienty (úlevu udává 70–90 % pacientů). Adjuvantní onkologická léčba má jen malý efekt, používá se interferon alfa, interleukin 2 nebo vysokodávková chemoterapie s následnou autologní transplantací kostní dřeně [1].

Závěr

Maligní melanom má vysoký metastatický potenciál, sekundární ložiska zakládá ve všech orgánových systémech nevyjímaje trávicí trubici, kde bývá nejčastěji postiženo tenké střevo. Vzhledem k poměrně širokému časovému intervalu mezi potenciálně kurativní léčbou primárního nádoru a objevením se metastáz je třeba na každého nemocného s anamnézou maligního melanomu pohlížet jako na rizikového a při výskytu zažívacích potíží do diferenciálně diagnostických úvah začlenit i možnost metastatického postižení tenkého střeva. V námi uvedené kazuistice dokumentujeme poměrně netypické onemocnění zažívacího traktu s krajně nepříznivou biologickou povahou.

Rádi bychom poděkovali prim. MUDr. Antonínu Večeřovi a MUDr. Petře Herbánské za autoptickou a bioptickou obrazovou dokumentaci a MUDr. Radce Tataříkové za spolupráci při kompletaci zdravotní dokumentace.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 23. 10. 2012

Přijato: 5. 2. 2013

MUDr. Ludvík Straka

Interní oddělení Uherskohradišťské nemocnice a. s.

Purkyňova 365, 686 67 Uherské Hradiště

lu2.straka@centrum.cz

Zdroje

1. Douda T, Rejchrt S, Tyčová V et al. Small bowel involvement by primary and secondary malignant melanoma. Folia Gastroenterol Hepatol 2004; 2(4): 184–189.

2. Bal A, Joshi K, Vaiphei K et al. Primary duodenal neoplasms: A retrospective clinico-pathological analysis. World J Gastroenetrol 2007; 13(7): 1108–1111.

3. DiSibio G, French SW. Metastatic patterns of cancers: results from a large autopsy study. Arch Pathol Lab Med 2008; 132(6): 931–939.

4. Gill SS, Heuman DM, Mihas AA. Small intestine neoplasms. J Clin Gastroenterol 2001; 33(4): 267–282.

5. Klausner JM, Shonick Z, Lelcuk S et al. Acute complication of metastatic melanoma to gastrointestinal tract. Br J Surg 1982; 69(4): 195–196.

6. Blecker D, Abraham S, Furth FF et al. Melanoma in the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1999; 94(12): 3427–3433.

7. Krüger S, Noack F, Blöchle C et al. Primary malignant melanoma of the small bowel – a case report and review of literature. Tumori 2005; 91(1): 73–76.

8. Lens M, Betaille V, Krivocapic Z. Melanoma of small intestine. Lancet Oncol 2009; 10(5): 516–521.

9. Elsayed AM, Albahra M, Nzeako UC et al. Malignant melanomas in the small intestine: a study of 100 patients. Am J Gastroenterol 1996; 91(5): 1001–1006.

10. Hussain HK. Extracutaneous malignant melanomas. Cancer Investigation 2008; 26(5): 516–534.

11. Kitajima K, Bardier-Dupas A, Breton S et al. Variant on manifestation of duodena metastasis 26 years after initial diagnosis of primary cutaneous melanoma. Case Rep Gastroenterol 2010; 4(1): 93–99.

12. Bortlík M, Lukáš M, Novotný A et al. Metastáza melanomu do choledochu – raritní příčina obstrukčního oktetu. Endoskopie 1998; 7(1): 17–19.

13. Jakubcová R, Vavříková M, Marek F et al. Maligní melanom tenkého střeva jako příčina subileosního stavu. Ces Radiol 2010; 61(1): 64–68.