Jáchymovské revmatologické dny

Jáchymov, 4.–6. 12. 2013

CO BYCHOM MĚLI VĚDĚT O DIAGNOSTICKÝCH TESTECH

Mann H

Revmatologický ústav, Praha

Diagnostické testy hrají v revmatologii velmi důležitou roli. Přestože je denně používáme, často si neuvědomujeme vliv základních statistických principů na interpretaci jejich výsledků. Revmatická onemocnění jsou vzácná, abychom předešli falešně pozitivním výsledkům, musíme diagnostické testy ordinovat s rozmyslem pouze u pacientů se skutečně důvodným podezřením na danou chorobu. Pochopení významu základních pojmů charakterizujících diagnostické testy (např. senzitivita, specificita, prediktivní hodnota) a základů bayesovského přístupu nám umožňuje poskládat diagnostické kroky účelně, aby náklady a rizika nutná k potvrzení nebo k vyloučení diagnózy byly co nejnižší.

PRŮKAZ HLA-B27 METODOU PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE – POROVNÁNÍ S MIKROCYTOTOXICKÝM TESTEM

Kryštůfková O, Prajzlerová K, Hulejová H, Fojtíková M, Půtová

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Antigen HLA-B27 je úzce asociován s ankylozující spondylitidou a dalšími onemocněními ze skupiny spondylartritid (SpA). Pozitivita HLA-B27 je součástí klasifikačních kritérií ASAS. Průkaz cytotoxickým testem je časově i finančně náročný a pro screening je vhodnější stanovení průtokovou cytometrií. HLA-B27 je součástí skupiny HLA-B7 zkříženě reagujících epitopů (CREG) a sdílí společné epitopy s HLA-B7. U diagnostik pro průkaz HLAB-27, včetně monoklonálních protilátek (MoAb) pro in vitro diagnostiku, byla také prokázána zkřížená reaktivita s non-HLA-B7 CREG antigeny. Podle doporučení evropské federace pro imunogenetiku, by pro cytometrickou detekci HLA-B27 měly být k vyloučení této zkřížené reaktivity používány současně protilátky nejméně dvou různých klonů. Provedli jsme validaci tohoto přístupu v rutinní diagnostice ve srovnání s cytotoxickým testem, který byl dosud výhradně používán na našem pracovišti. Pro průkaz HLA-B27 jsme použili metodu přímého značení plné krve s MoAb tří různých klonů konjugovanými s FITC. Klon ABC-m3 (IOTest; Beckmann Coulter), který zkříženě reaguje s HLA-B7 a je v testu kombinován s protilátkou proti HLA-B7-PE, používáme pro screening. Při pozitivitě HLA-B7, nebo nejasném nálezu, provedeme ověření klony GS145.2 (HLA-B27 Kit; Becton Dickinson Biosciences) a FD705 (HLA-B27-FITC; One Lambda). Pro validaci jsme vyšetřili cytometricky i mikrocytotoxickým testem (HistoTray B27; BAG Health Care GmbH) celkem 116 pacientů. Z HLA-B27-/B7- vzorků jsme stanovili hraniční hodnotu (průměr + 4 směrodatné odchylky) střední intenzity fuorescence (MFI) při standardním nastavení cytometru CyAN ADP pomocí kalibračních kuliček (SPHEROTM Rainbow Calibration Particles, Spherotech). Hraniční hodnotu jsme ověřili statisticky ROC analýzou.

Při vyšetření IOTestem jsme při 100% senzitivitě dosáhli pouze 91% specificity ve srovnání s cytotoxickým testem. Po vyloučení HLA-B7 pozitivních vzorků (27 %), mělo cytometrické stanovení 100% specificitu. Konfirmační analýza 17 HLA-B7 pozitivních vzorků s klony GS145.2 a FD705 dosáhla 100% specificity. V rutinním provozu bylo během půl roku vyšetřeno 619 vzorků. Z nich bylo 118 (19 %) HLA-B7+, 142 (23 %) HLA-B27+ a 31 (5 %) dvojitě pozitivních. Ze 20 (3 %) pacientů doporučených k ověření cytotoxickým testem bylo vyšetřeno 12 a zjištěn 1 neshodný nález; cytotoxickým testem HLA-B27 pozitivní, cytometricky negativní, který byl geneticky negativní. U 12 HLA-B27 negativních vzorků jsme však zaznamenali nespecifickou reaktivitu klonu FD705 a genetické ověření přítomnosti zkříženě reagujících non-HLA-B7 CREG antigenů (B37, B44, B57) probíhá. Shodný nález vyšetřením druhými dvěma protilátkami nám však umožňuje závěr srovnatelný s cytotoxickým testem. V našem nastavení cytometrického průkazu HLA-B27 jsme dosáhli výsledků srovnatelných s cytotoxickým testem. U jednotlivých vzorků však nadále potřebujeme ověření jinou metodou.

Podporováno Výzkumnými záměry MZČR 00023728

VÝZNAM RUTINNÍCH LABORATORNÍCH TESTŮ V DIAGNOSTICE A PREDIKCI REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Šenolt L

Revmatologický ústav, Praha

Autoimunitní a zánětlivá revmatická onemocnění jsou charakterizována postižením různých orgánů, přičemž nejčastěji bývá postižen muskuloskeletální aparát. Základem revmatologické praxe v minulosti bylo a stále zůstává lékařské rozhodování, které je založeno převážně na informacích získaných od pacienta a na fyzikálním vyšetření. Významné postavení má přítomnost autoprotilátek. Rutinní laboratorní testy se v běžné klinické praxi používají často a plní pomocnou úlohu anebo slouží jako ukazatele pro hodnocení aktivity onemocnění, případně monitorování bezpečnosti léčby. Nejvíce pozornosti je věnováno reaktantům akutní fáze zánětu, které se v posledních letech staly součástí klasifikačních kritérií revmatoidní artritidy a axiálních spondyloartritid. K těmto změnám přispívá nejčastěji iniciativa Evropské ligy proti revmatismu (EULAR), která často ve spolupráci s Americkou kolejí revmatologů (ACR) pravidelně reviduje klasifikační kritéria revmatických onemocnění. Nově tak byly například do klasifikačních kritérií revmatoidní artritidy začleněny reaktanty akutní fáze zánětu nebo protilátky proti citrulinovaným peptidům. Pro klasifikaci spondyloartritidy byl již v Amorových kritériích přítomen genetický ukazatel HLA-B27, nicméně se až nedávno dostal do hlavní klinické větve pro klasifikaci axiální spondyloartritidy. Mezi klinické příznaky axiální spondyloartritidy byl nově zařazen C-reaktivní protein. Hladiny C-reaktivního proteinu mají navíc prognostický význam dalšího vývoje nemoci a prediktivní význam léčebné odpovědi. Prognostické faktory tak mohou mít podstatný význam při identifikaci jedinců, kteří by nejvíce mohli profitovat z časné a agresivní léčby, a to zejména u jedinců s axiální spondyloartritidou. V tomto sdělení bude blíže diskutována role některých laboratorních testů v kontextu diagnostického a prognostického významu u vybraných zánětlivých revmatických onemocnění.

STRONCIUM RANELÁT NEMÁ DUÁLNÍ EFEKT

Štěpán J

Revmatologický ústav, Praha

Znalost mechanismů účinků stroncium ranelátu (SrR) je důležitá nejen pro vysvětlení účinků SrR na skelet, ale také pro bezpečnost léčby pro jiné tkáně. Stroncium ranelát (ATC skupina M05BX03) je v České republice registrován k léčbě osteoporózy prokázané pomocí dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DXA) při hodnotě denzity kostního minerálu (BMD) ≤ -2,5 SD u žen po menopauze a u mužů. Stroncium ranelát lze také užít při osteopenii, pokud již došlo k nízkotraumatické zlomenině. Lék je indikován a hrazen při nesnášenlivosti nebo kontraindikaci jiných antiresorpčních léků, nebo při výskytu závažných nežádoucích účinků vyvolaných těmito léky. Tato doporučení vycházejí z výsledků registračních studií SOTI a TROPOS u žen s postmenopauzální osteoporózou. Studie prokázaly snížení relativního rizika zlomenin obratlů (p < 0,001) a neobratlových zlomenin (p = 0,04). U žen se v pivotní klinické studii po 3 letech užívání SrR zvýšilo BMD v bederní páteři o 12,7 %, v prox. femuru o 8,6 % a v krčku femuru o 7,2 %. Obdobné zvýšení BMD bylo zjištěno i při léčení osteoporózy u mužů. Stroncium ranelát byl proto registrován i v této indikaci. Stupeň snížení rizika zlomenin obratlů (nikoli však neobratlových fraktur) byl u žen užívajících SrR asociován se stupněm zvýšení BMD v krčku prox. femuru (nikoli však v bederní páteři) v prvním roce léčení. Snížení rizika zlomenin při užívání SrR se proto často vysvětluje zvýšením mineralizace kostní hmoty (BMD). Změny BMD u nemocných léčených SrR je však třeba hodnotit rezervovaně, protože stroncium, které nahrazuje v kostním minerálu vápník, absorbuje při denzitometrii rentgenové záření více než hydroxyapatit. Pokud byly změny BMD hodnoceny bez korekce a s korekcí na stroncium u žen léčených SrR ve studii TROPOS po dobu 5 let a pak další 3 roky, obsah samotného hydroxyapatitu se během léčby nezvyšoval a v posledních třech letech klesal. Pro duální efekt SrR, uváděný v preklinických studiích, není u lidí dostatek důkazů. V histo­morfometrických studiích nepárových biopsií, ani ve velké studii párových biopsií, nebyl u žen léčených SrR prokázán osteoanabolický ­účinek SrR. Experimentálně i klinicky dokumentovaný mírný útlum osteoresorpce při léčbě SrR se vysvětluje účinkem stroncia na ­calcium-sensing receptor osteoklastů a osteocytů, ale také příštítných tělísek. Sérové koncentrace markeru degradace kolagenu I (betaCTX) se u žen i u mužů léčených SrR v prvních 6 měsících léčby mírně snížily, ale později se u léčené i kontrolní skupiny zvyšovaly. Sérové koncentrace markeru kostní mineralizace (kostní ALP) se výrazně zvyšovaly u léčené i kontrolní skupiny. Naopak, při přímém srovnání účinků SrR a PTH1-34 byl u žen s postmenopauzální osteoporózou zjištěn významný pokles sérového markeru syntézy kolagenu I (PINP) po 3 a 6 ­měsících užívání SrR. Ani sérové markery novotvorby kostní hmoty tedy nesvědčí pro duální účinky SrR na kost. Stroncium ranelát v doporučené dávce a režimu podávání snižoval riziko zlomenin, ale mechanismus tohoto účinku není jednoznačně vysvětlen.

SOUČASNÉ POSTAVENÍ STRONCIUM RANELÁTU V LÉČBĚ OSTEOPORÓZY

Horák P

III. interní klinika, FN a LF UP, Olomouc

Osteoporóza je nejčastější metabolické onemocnění skeletu charakterizované snížením mechanické odolnosti kosti s predispozicí jedince ke zvýšenému riziku zlomenin. U postmenopauzálních žen s osteoporózou by měla být zvážena farmakoterapie. Zvláštní pozornost je třeba věnovat ženám s anamnézou nedávné zlomeniny. Léky užívané při léčbě osteoporózy lze schematicky rozdělit na přípravky snižující resorpci či zvyšující kostní novotvorbu. Novější alternativní rozdělení přípravků vyděluje čtyři skupiny léků: a) léky „odstraňující“ příčinu; b) přípravky chemicky blokující kostní metabolismus; c) stimulátory či inhibitory buněčné aktivace d) přípravky zasahující do mezibuněčných regulací. Stroncium ranelát jakožto preparát inhibující kostní resorpci a zvyšující kostní formaci zařadit do skupiny c). Je prokázáno, že stimuluje in vitro proliferaci lidských osteoblastů, zvyšuje se počet jejich replikací a narůstá produkce alkalické fosfatázy. Pro jeho antiresorpční účinek svědčí zvýšení produkce osteoprotegerinu a snížení hladiny RANKL. Narušuje rovněž cyto­skeleton osteoklastů a zkracuje jejich přežívání. V klinické studii hodnotící párové kostní biopsie s použitím tetracyklinového značení u 268 nemocných s postmenopauzální osteoporózou prokázal ve srovnání s alendronátem signifikantně vyšší vliv na míru kostní novotvorby. Stroncium ranelát prokázal svou dlouhodobou účinnost v léčbě osteoporózy v placebem kontrolovaných studiích. V pětileté placebem kontrolované studii TROPOS na 5091 postmenopauzálních ženách, které denně užívaly 2 g stroncium ranelátu nebo placebo a byly suplementovány kalciem a vitaminem D, bylo relativní riziko nevertebrálních zlomenin po pětileté léčbě sníženo o 15 % oproti placebové skupině. Zároveň došlo i k 24 % redukci zlomenin obratlů. Tato data potvrzují účinnost dlouhodobé léčby stroncium ranelátem, což bylo potvrzeno i v další randomizované dvojitě slepé studii SOTI, do které bylo zařazeno celkem 1659 žen, které užívaly 2 g stroncia či placebo a zároveň suplementaci kalcia a vitaminu D. Všechny pacientky měly anamnézu prodělané vertebrální zlomeniny a T skóre < -2,4. Po tříleté léčbě došlo u žen léčených stroncium ranelátem k 41% poklesu rizika vertebrální zlomeniny, novou zlomeninu utrpělo 28,4 % pacientek v placebové skupině a 17,7 % ve skupině léčené. Ve skupině léčené byl rovněž zaznamenán nárůst BMD, a to o 8,1 % v oblasti bederní páteře, 8,3 % v oblasti krčku femuru a 9,8 % v oblasti kyčle. Ve studii MALEO bylo sledováno 261 mužů s primární mužskou osteoporózou, kteří byli léčeni buď stroncium ranelátem, nebo placebem. Po dvou letech léčby se BMD v oblasti L páteře, krčku femuru i celkového proximálního femuru signifikantně zvýšila proti počátku v porovnání s placebem. Ukazatele kostní resorpce se signifikantně snížily a osteoformace zůstala zachovaná. Stroncium ranelát je zařazen v evropských doporučeních pro léčbu postmenopauzální osteoporózy, které definují jeho místo mezi ostatními léčivy.

MOŽNOSTI LÉČBY AKUTNÍ BOLESTI V REVMATOLOGII

Šléglová O

Revmatologický ústav, Praha

Akutní bolest lze charakterizovat jako bolest dobře lokalizovanou, s limitovanou dobou trvání, s vyznačenou převážně periferní etiologií a doprovázenou některými vegetativními symptomy. Má za cíl upozornit na hrozící nebo přítomné poškození tkání. Léčení prvotní příčiny akutní bolesti je tedy zásadním a logickým medicínským krokem. Protože se však často nepodaří odstranit vyvolávající příčinu okamžitě, je téměř vždy nutné současně bolest tlumit. Pokud nedojde k rychlému a efektivnímu tlumení dochází v organismu k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a prohloubení stresu. Efektivně vedená léčba má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti. Akutní bolest je na rozdíl od bolesti chronicky snáze farmakologicky ovlivnitelná a racionálně vedená farmakoterapie má klíčový význam. V revmatologii se převážně jedná o běžné akutní bolesti mírné až střední intenzity. U těchto bolestí, jak výsledky metaanalýz naznačují, mají velmi dobrý analgetický efekt srovnatelný se silnými opioidy nesteroidní antirevmatika (např. ibuprofen, diklofenac, koxiby), kombinace paracetamolu s opiody a metamizol.

SYNDROMY CENTRÁLNÍ SENZITIVITY S PLOŠNOU A REGIONÁLNÍ BOLESTÍ POHYBOVÉHO APARÁTU

Hrnčíř Zb

II. interní GE klinika LF UK a FN, Hradec Králové

Syndromy centrální senzitivity jsou charakterizovány abnormální percepcí aferentních podnětů v CNS. Zahrnují široké spektrum funkčních klinických projevů, z nichž některé mají dominanci v plošné a/nebo regionální bolesti pohybového aparátu. Při plošné bolesti jde hlavně o syndrom fibromyalgie (FM), při regionální bolesti o myofasciální algické syndromy a funkční temporomandibulární poruchu (TMP). Abnormalita centrální senzitivity je nejlépe doložena u percepce bolesti při FM. Metodou funkční magnetické rezonance (fMR) byl opětovně demonstrován vzestup krevního průtoku v CNS regionech (somatosenzorický kortex, insula aj.) aktivovaných bolest indukujícím tlakovým nebo termickým podnětem; např. tlakový podnět 2 kg/cm² vyvolal u FM při fMR stejnou regionální aktivaci CNS jako tlakový podnět 4 kg/cm² u non-FM kontrol. Studium modulací senzorické percepce vedlo k identifikaci genotypových predikcí, regulační nerovnováhy neurotransmiterů a spolu s fMR zobrazováním přispělo zejména k porozumění plošné bolesti a dalších projevů multifunkčního syndromu FM. Nesporným pokrokem bylo vypracování normativních požadavků pro klasifikaci FM (kritéria ACR/1990) a následně předběžných požadavků pro diagnózu FM (kritéria ACR/2010): dobře reflektují posun v klinickém přístupu k FM od kategorizace k multidimenznímu pojetí. Podle kritérií ACR/1990 i ACR/2010 postihuje FM celosvětově asi 2 % dospělé populace, a je tak výzvou pro každého ordinujícího revmatologa, která zahrnuje (1) požadavek rozpoznání FM a zajištění odpovídající „personalizované“ péče, zvl. s ohledem na plošnou bolest a (2) rozpoznání souběhu FM tam, kde základní diagnózou je RA, SLE nebo jiné systémové revmatické onemocnění. Přesné zhodnocení projevů FM je v obou případech prevencí nepřesných léčebných rozhodnutí. U RA bylo například zjištěno, že souběžná FM nadhodnocuje kompozitní ukazatel aktivity DAS 28. Regionální bolest u myofasciálních syndromů je charakterizována spoušťovými body, iradiací takto provokované bolesti a topicky cílenou terapií. Spoušťové body lze identifikovat jako hmatem zjistitelné rezistence ve svalech, které lze prokazovat i speciálním UZ zobrazováním. U funkční TMP vždy spolupracujeme se speciálně profilovaným stomatologem, ale neznamená to, že vždy předáváme pacienta do jeho péče: mezi TMP s lokalizovanou plošnou bolestí nejsou rozdíly jen v klinických projevech ale i v genotypové náchylnosti. Terapie syndromů centrální senzitivity má těžiště v nefarmakologických relaxačních přístupech s úpravou biorytmů a životního stylu. Přínos celkové farmakoterapie pro setrvalou úlevu v bolesti (bolestivé ztuhlosti) lze v současnosti hodnotit spíše jako doplňkový a nepřímý (např. v indukci spánkového biorytmu).

Závěr: Syndromy centrální senzitivity, zvláště fibromyalgie a myofasciální algie jsou integrální součástí revmatologické praxe; příspěvek je informační nabídkou o patofyziologických a klinických (zvláště normativních) přístupech k této problematice.

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES A BOLEST

Ciferská H, Šléglová J

Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní, multiorgánové zánětlivé onemocnění, které výrazně ovlivňuje morbiditu a mortalitu nemocných. Manifestace SLE je velmi různorodá od lehkých kožně-kloubních forem s mírnými laboratorními odchylkami, až po těžké život ohrožující orgánové manifestace (lupusová nefritida, postižení centrálního nervového systému, hematologické abnormality a další). Toto závažné onemocnění je často provázeno bolestivými stavy, ať už v rámci průběhu onemocnění (lupusová bolest hlavy, artritida, pleuritida a další), nebo jako následek či nežádoucí účinek dlouhodobé imunosupresní terapie, příkladem je bolest při osteoporotických frakturách při dlouhodobé steroidní terapii. Terapie bolesti u pacientů se SLE vyžaduje pečlivý přístup s identifikací zdroje a původu bolesti se zahájením adekvátní terapie s přihlédnutím k lékovým interakcím a dalším komorbiditám nemocného.

CHIRURGICKÉ INDIKACE U NEMOCNÝCH LÉČENÝCH PRO ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDU

Vaněk P

Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

Ankylozující spondylitida (AS) neboli Bechtěrevova choroba je systémové zánětlivé onemocnění ze skupiny séronegativních spondyloartritid. Postihuje především axiální skelet – začíná obvykle na sakroiliakálních kloubech a další oblasti páteře postihuje ascendentně. Sekundární metaplazie zánětlivé tkáně na předních a bočních okrajích obratlových těl vyvolává osifikaci periferní části meziobratlové ploténky a okolních vazů. V konečném důsledku může dojít ke kostěnému přemostění meziobratlových disků až vzniku fixované kyfotické deformity. Moderní farmakologická terapie sestávající se z podávání nesteroidních antirevmatik či u vysoce aktivních forem blokátorů TNFα, spolu s pohybovou aktivitou a fyzioterapií vede u většiny nemocných ke zpomalení onemocnění a zachování přijatelné životní kvality. Chirurgická terapie nicméně může být za určitých okolností jedinou možností jak vylepšit či zachovat životní kvalitu nemocných. Přehledně lze chirurgické indikace u těchto pacientů rozdělit do následujících pěti kategorií: 1. léčba stenózy páteřního kanálu, 2. léčba spinální nestability dolní bederní páteře, 3. ošetření atlantoaxiální rotační nestability či subluxace, 4. ošetření traumatického postižení páteře a 5. řešení progredující kyfotické deformity. V prvních dvou jmenovaných skupinách se přístup k chirurgickému ošetření pacientů s AS neliší od léčby nemocných s degenerativním postižením lumbosakrální páteře v běžné populaci. Atlantoaxiální nestabilita se je typická spíše pro nemocné léčené pro revmatoidní artritidu. Obecně je u revmatologických nemocných, bez neurologického postižení, tolerována vyšší míra grafické nestability mezi prvním a druhým obratlem, než je tomu u běžné populace. K chirurgické léčbě jsou indikováni nemocní až při zjištění předního atlantodentálního intervalu 8 a více mm a redukci zadního pod 13 mm. Pozornost vyžaduje včasná diagnostika a následná chirurgická stabilizace poranění páteře u nemocných s AS. V porovnání s běžnou populací je typické, že se často jedná o nízkoenergetické úrazové děje, vzhledem k horší přehlednosti páteře na grafických vyšetřeních existuje významně vyšší riziko pozdní diagnózy poranění a navíc se, vzhledem k ankylóze přilehlých úseků páteře, jedná ve většině případů o poranění nestabilní. Zcela specifickou oblast pak reprezentují výkony pro fixované kyfotické deformity. V současné době se preferuje provedení korekční pedikl substrakční osteotomie (closing wedge) na úseku bederní či krční páteře. Optimální etáž pro korekci je volena podle postavení páteře nemocného v sagitální rovině. Korekční osteotomie patří k nejnáročnějším a také nejrizikovějším výkonům ve spondylochirurgii vůbec, nicméně její úspěšné provedení může přinést významné zlepšení funkčního stavu AS nemocných s fixovanou kyfotickou deformitou páteře. V rámci sdělení je přednostní pozornost věnována problematikám atlantoaxiální nestability, úrazům a korekčním procedurám u nemocných s AS.

IDIOPATICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY U SPONDYLOARTRITID

Ďuricová D

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Iscare, Praha

Idiopatické střevní záněty (IBD), které zahrnují Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu, jsou u části pacientů doprovázeny mimostřevními projevy, převážně v podobě kloubních, očních a kožních komplikací. Kloubní mimostřevní projevy s postižením periferního nebo axiálního skeletu patří mezi nejčastější mimostřevní komplikace a postihují asi třetinu pacientů se střevními záněty. IBD asociované artropatie se řadí mezi séronegativní spondyloartropatie. Na druhou stranu pacienti s primární spondyloartritidou mají často nález endoskopických a histologických zánětlivých změn tenkého střeva. Většina pacientů je však asymptomatická, u části z nich pak v průběhu nemoci dojde ke vzniku klinicky manifestní IBD. Až dvě třetiny pacientů s ankylozující spondylitidou má subklinické známky střevního zánětu při endoskopickém nebo histologickém vyšetření. Nicméně jenom 5–10 % z nich vyvine IBD. Z tohoto důvodu není v současné době indikované systematické endoskopické vyšetřování pacientů v případě absence střevních obtíží. Vysvětlením časté koincidence střevního a kloubního zánětu by mohl být společný patogenetický mechanismus obou skupin onemocnění. Některé klinické, genetické, histopatologické a imunologické poznatky naznačují, že spondyloartritidy a IBD jsou spíše odlišné fenotypy stejného imunopatologického zánětlivého mechanismu nežli zcela odlišné imunopatologické jednotky.

GOLIMUMAB V BĚŽNÉ KLINICKÉ PRAXI – STUDIE GO-MORE

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Golimumab (GOL) je novější, plně humánní monoklonální protilátka, která má vysokou afinitu a kapacitu neutralizovat jak solubilní, tak transmembránovou formu TNF, což umožňuje méně časté dávkování, konkrétně jedenkrát měsíčně. GOL je registrován na základě tří velkých randomizovaných, kontrolovaných studií fáze III. klinického zkoušení. Důvodem provedení studie GO-MORE bylo zjištění účinnosti léčby GOL v běžné klinické praxi, která se může lišit od striktních pravidel randomizovaných studií. Dalším cílem studie bylo zjistit, jaké faktory mohou predikovat účinnost GOL. Studie byla otevřená, mezinárodní, multicentrická a probíhala ve dvou fázích. Do studie byli zařazeni pacienti s nedostatečnou účinností konvenčních DMARDs, u kterých byl GOL přidán ke stávající léčbě. V druhé fázi onemocnění pak byly testovány strategie léčby i.v. a s.c. GOL. Do studie bylo zařazeno 3 280 pacientů s průměrným trváním choroby 8 let a průměrnou hodnotou DAS 28 = 6. Po 6 měsících léčby docílilo 82,1 % dobré/střední odpovědi EULAR a 23,9 % docílilo remise. U většiny pacientů bylo dosaženo cíle již po 1 měsíci léčby (obr. 1). Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi pacienty, kteří užívali glukokortikoidy, s různý počtem či typem předchozích DMARDs. Ve druhé fázi nebylo zjištěno, že by intenzifikační i.v. režim dále zlepšoval výsledky. Pří léčbě GOL je možné docílit u více než 80 % pacientů odpovědi a u čtvrtiny pacientů remisi. GOL prokázal dobrou účinnost a bezpečnost u širokého spektra pacientů s revmatoidní artritidou v běžné klinické praxi.

Přednáška podpořena společností MSD.

NOVÉ ZPŮSOBY LÉČBY OSTEOARTRÓZY

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Cíle léčby OA jsou následující: zmenšit kloubní bolest a ztuhlost, zachovat nebo zlepšit funkci kloubu a schopnost chůze, zlepšit na zdraví závislou kvalitu života a zpomalit nebo zastavit progresi destrukce kloubu. Terapii OA lze rozdělit na nefarmakologickou, farmakologickou a chirurgickou. Základními prostředky nefarmakologické léčby je edukace pacienta, dlouhodobé cvičení a rehabilitace, prostředky fyzikální léčby a používání protetických a asistenčních pomůcek. Mezi farmakologické způsoby léčby s evidencí o účinnosti patří analgetika, nesteroidní antirevmatika (podávaná systémově i lokálně), silné i slabé opioidy, intraartikulární aplikace glukokortikoidů a kyseliny hyaluronové a dále pak aplikace tzv. pomalu působících léků u OA (SYSADOA), kam patří glukosamin, chondroitin sulfát, diacerein a piascledin. Mezi chirurgické metody s evidencí o účinnosti patří náhrady kloubů a osteotomie u koxartrózy. Evidence o účinnosti artroskopických metodik (laváž, debridement) není jednoznačná.

Všechny výše uvedené způsoby léčby lze považovat za symptomatické, zatím se nepodařilo prokázat jednoznačně o žádném léku, že je strukturu modifikující a splňuje kritéria pro DMOAD (disease modifying drug for OA). Bylo sice publikováno několik studií s glukosaminem, chondroitin sulfátem diacereinem a ASU, které nacházely signifikantní vliv léku na zpomalení zužování chrupavky, ale rozdíly byly většinou velmi malé a pravděpodobně klinicky nevýznamné. Nepodařilo se také prokázat snížení počtu nutných endoprotéz. Je proto možné prohlásit, že strukturu modifikující lék OA není t. č. dostupný. Existuje tedy velká medicínská potřeba získat nové léky, které budou mnohem účinnější při ovlivnění strukturální progrese OA.

Vývoj léků modifikujících rozvoj OA tzv. DMOAD je jednou z největších výzev současného bazálního i klinického výzkumu a investic farmaceutických firem. Nové studie by se měly soustředit na několik důležitých priorit. První je jistě výběr vhodných nových zobrazovacích technologií pro hodnocení destrukce chrupavky, jako je MRI nebo některé další techniky jako jsou např. kombinace SPECT (CT nebo PET), MRI. Studie by měly mít správný design, dostatečnou statistickou sílu a používat vhodná kritéria účinnosti. Zařazováni by měli být pacienti s podobným fenotypem OA a větší pravděpodobností progrese onemocnění.

Zkoušených terapeutických postupů u OA je celá řada, ale mezi nejvíce perspektivní patří růstové faktory, blokátory oxidu dusného (NO), aplikace mezenchymálních kmenových buněk, aplikace plazmy obohacené destičkami (platelet-rich plasma – PRP), modulátory kostního metabolismu, aplikace autologního kondicionovaného séra (Orthokine), biologická anticytokinová léčba, genová terapie, micro RNA a inovativní chirurgické techniky.

ÚNAVA – ÚVOD DO PROBLEMATIKY

Kryštůfková O

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK,  Praha

Únava je fyziologickou reakcí na fyzické či psychické přetížení, nedostatek odpočinku, změnu dietních a režimových návyků či fyzického zatížení, včetně těhotenství. Krátkodobá únava je součástí projevů akutních onemocnění, včetně virových infekcí. Je přítomna po úrazech a operačních výkonech a odezní po zhojení. Chronická únava je soubor příznaků trvání několik týdnů až měsíců, kdy ani po nočním spánku nedojde k obnovení fyzické a duševní vitality. Projevuje se nižší výkonností během dne, potížemi až neschopností zahájit anebo udržet aktivitu, zhoršením koncentrace, paměti či emoční nestabilitou. Chronický únavový syndrom je definován jako jinak nevysvětlitelná, nově vzniklá nebo vracející se únava či rychlá unavitelnost, s poklesem výkonnosti pod 50 % předešlé aktivity, trvající déle než 6 měsíců provázená určitými somatickými projevy. Vyšetření únavy je zaměřené na diferenciální diagnostiku primárních onemocnění kardiopulmonálních (např. srdeční nedostatečnost, chronická obstrukční nemoc plicní, onemocnění periferního cévního řečiště), hormonálních (hypofunkce štítné žlázy, hypofýzy, nadledvinek), metabolických (diabetes mellitus, selhání ledvin a jater, malnutrice, sideropenie, hypovitaminózy), hematologických (anémie), nádorových, nervového systému (roztroušená skleróza, Parkinsonismus), chronických infekcí (endokarditida, tuberkulóza, HIV, mononukleóza, hepatitida) a zánětlivých chorob (idiopatické střevní záněty, celiakie) včetně systémových revmatických onemocnění (SRO).

Anamnéza zahrnuje cílené dotazy na charakter a trvání únavy, vliv spánku či fyzické zátěže, hledání primární příčiny a k odlišení poruch spánku a deprese. Je nutno nezaměňovat únavu a slabost (myasthenia gravis, myozitidy, neuropatie). Sekundární únava je obvykle vázána na aktivitu a závažnost základního onemocnění. Objektivní vyšetření je zaměřené na projevy celkových onemocnění asociovaných s únavou. Laboratorní vyšetření je cílené a nemá smysl je opakovat při normálním nálezu. Léčba zahrnuje především terapii základního onemocnění, dále úpravu denních aktivit, dietního režimu a spánkové hygieny, zvýšení fyzické výkonnosti pravidelným tréninkem včetně přiměřené aerobní zátěže, léčbu deprese a kognitivně beha­viorální psychoterapii. Některé léky (antidepresiva, antihistaminika, hypotenziva) působí především z počátku užívání, při vyšších dávkách či zneužívání drog nastává spíše zvýšený sklon k únavě, a proto je nutno medikaci revidovat včetně dávek. Stimulancia se užívají krátkodobě. Únava u SRO souvisí se zhoršenou kvalitou života a společenským uplatněním. Vnímání a interpretace únavy je individuální a k objektivnímu posouzení bylo vytvořeno mnoho dotazníků jedno i více dimenzionálních. S jejich využitím byla prokázána vazba únavy na bolest, neschopnost, poruchy spánku a depresi. Vazba na klinickou zánětlivou aktivitu a laboratorní biomarkery není jednoznačně potvrzena.

Podporováno Výzkumnými záměry MZČR 00023728

HODNOCENÍ ÚNAVY – NEZASTUPITELNÉ MÍSTO „PROs“ (PATIENT REPORTED OUTCOMES)

Šedová L

Revmatologický ústav, Praha

Při kontrolách pacientů s revmatoidní artritidou (RA) u revmatologa dochází často k výrazné diskrepanci mezi názorem lékaře a pacienta na nemoc. Tyto diskrepance se týkají především hodnocení celkové aktivity choroby a spokojenosti s léčbou, přičemž lékaři ve srovnání s pacienty často aktivitu choroby podhodnocují. Řídí se při tom objektivními ukazateli, jako jsou počet oteklých kloubů, reaktanty akutní fáze, a rentgenovým vývojem. Pacienti naopak hodnotí komponenty zdraví důležité z jejich pohledu jako je na příklad bolest a únava. Únava je závažný faktor ovlivňující život pacienta s RA. V publikaci srovnávající únavu u pacientů s RA se zdravou populací, hodnotili nemocní svou únavu mnohem výše, než kontroly. Únava byla silně asociována s poruchami spánku, funkčním deficitem, bolestí, depresí a nižším hematokritem. Přes objektivní příčiny vedoucí k únavě u RA (např. chronický zánět, anémie, ranní ztuhlost, funkční deficit atd.) je však tento vjem natolik subjektivní, že neexistuje jiný způsob jak ji měřit než používáním PROs.

Nejrozšířenější dotazník k hodnocení únavy je FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue Scale). Obsahuje 13 otázek k charakterizaci únavy a pacient je odpovídá pomocí pětistupňové skály od 0 do 4 (nula = vůbec; 4 = velice). V rámci sledování pacientů na biologické léčbě lze usoudit na jejich únavu z odpovědí dotazníku SF36.

Komplexní dotazník RAID (RA Impact of Disease) score je první dotazník vniklý za spolupráce pacientů. Únava je zde hodnocena s jedním s nejvyšším koeficientem (po bolesti a omezení funkce) a dokazuje, jak významný faktor představuje únava pro pacienty s RA. Při jeho validizaci v angličtině v roce 2010 byla prokázána silná korelace s globálním hodnocením aktivity choroby pacientem (R = 0,76), DAS28 (R = 0,69) a SF-36 (R = 0,59). Index spolehlivosti byl 0,9 a citlivost ke změnám byla hodnocena jako dobrá. Tento dotazník byl nyní validizován pro češtinu a mohl by při rutinním používání pomoci  vysvětlit rozdíly mezi hodnocením onemocnění lékařem a pacientem a tím přispět ke zkvalitnění péče. Význam hodnocení únavy u pacientů s revmatoidní artritidou je prokázán a je možné poskytnout účinné prostředky k jejímu zvládnutí od adekvátní kontroly zánětlivých projevů až po rady týkající se úpravy spánku, boje s depresí, přizpůsobení denního režimu a tak podobně. Nejdříve je však nutné zařadit do rutinního monitorování pacienta nástroje k měření této významné komponenty zdraví. Dotazník RAID by mohl naplnit toto očekávání.

Podporováno Výzkumnými záměry MZČR 00023728

ÚNAVA U ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDY

Forejtová Š, Hejduk K¹, Uher M¹

Revmatologický ústav, Praha; ¹IBA MU, Brno

Únava je jeden z důležitých symptomů u řady chronických revmatických onemocnění. U ankylozující spondylitidy (AS) jsou dominujícím příznakem bolesti zad, únava bývá u tohoto onemocnění často podceňovaným faktorem. Přesto ji jako jeden z hlavních příznaků udává dle různých studií 53–76 % pacientů s AS, neboť únava přispívá ke zhoršení kvality života, zhoršuje možnost pracovního i sociálního zařazení a vede často k pracovní neschopnosti nebo k invaliditě. Únava se jako jedna z hlavních domén u AS jeví jako multifaktoriální a multidimenzionální: různé fyziologické, psychologické, sociální i osobní faktory přispívají k jejímu vzniku i prožívání. Různé studie prokazující asociaci únavy s přítomností bolesti, ztuhlosti, poruchami spánku atd., přímý vztah bývá udáván i s aktivitou choroby, funkčním postižením nebo duševním zdravím. Únava mívá často i diurnální rytmus nebo bývá popisována závislost na ročním období. Naopak několik studií neprokázalo vliv podávání nesteroidních antirevmatik na intenzitu únavy, přestože tato léčba významně ovlivňuje bolesti i ztuhlost. K hodnocení velikosti únavy užíváme jednu z otázek, která je součástí dotazníku BASDAI, nebo můžeme používat část dotazníku SF36, který se týká vitality pacienta. Byl vypracován i dotazník MFI (Multidimensial Fatigue Inventory, který slouží k hodnocení únavy u různých revmatických i nerevmatických onemocnění. Ke zmírnění únavy mohou být užívány různé metody: důležitá je pomoc od okolí nemocného, jako je podpora rodiny, přizpůsobení spánkového nebo pracovního režimu, léčba deprese, lázeňská léčba atd., neméně významná je ale i schopnost pacienta sám „pracovat s únavou“: příkladem může být pravidelné cvičení, relaxace, pozitivní ladění, meditace, úprava pracovního tempa atd. Z klinických studií i z observačních studií bylo prokázáno, že anti-TNFα léčba významně zlepšuje symptomy AS, zlepšení hodnoty BASDAI po ­anti-TNFα léčbě však nemusí korelovat se zlepšením samotné únavy.

Podporováno Výzkumnými záměry MZČR 00023728

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES A ÚNAVA

Tegzová D

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Únava je významným projevem a i problémem celé řady systémových onemocnění pojiva. U systémového lupus erythematodes (SLE) udává únavu jako jeden z hlavních projevů nemoci 53–80 % pacientů. Únava vede ke snížení kvality života, zvýšenému riziku pracovní neschopnosti i zvýšení nákladů na zdravotní péči. Mezi faktory spojené s únavou u SLE patří snížená aerobní kapacita u pacientů se SLE, obezita, poruchy spánku včetně neplnohodnotného spánku, který nevede k regeneraci, častější deprese a poruchy nálady, nižší hladiny vitaminu D a někdy i souběžně se vyskytující fi­bromyalgie, onemocnění štítné žlázy a anémie. Je i pozitivní korelace mezi intenzitou bolesti a únavou. Naopak nebyly nalezeny žádné významné asociace mezi užíváním glukokortikoidů nebo NSA a závažností únavy. Jsou uváděny některé konfliktní teorie, které na jedné straně ukazují pozitivní korelaci mezi aktivitou SLE a únavou, na druhé straně ji ale popírají. Měření únavy není jednoduché a v současné době existuje více než 30 typů výzkumných stupnic k posuzování únavy. Byly hodnoceny i různé sérové zánětlivé i imunitní markery a jejich možné spojení s únavou při SLE, například význam antifosfolipidových protilátek, TGF β, TNF α, IL-2, IL-6 a IL-10. Výsledky několika takovýchto studií ukazují jejich pozitivní korelaci. Je zvažováno, že stupeň únavy může korelovat i se změnami při zobrazení mozku pomocí různých modalit včetně MRI a jednofotonové emisní počítačové tomografie. Byly studovány i možnosti terapie, která by mohla vést ke zlepšení únavy při SLE, například psychologické intervence, moduly počítačových her ke zvýšení fyzické aktivity, akupunktura ke snížení únavy a bolesti a z farmakologických metod byl zkoumán vliv terapie dehydroepiandrosteronem, belimumabem a vitaminem D3. Výsledky některých těchto sledování ukazují pozitivní výsledky.

Podporováno Výzkumnými záměry MZČR 00023728

STUDIE DETECT – VÝZNAM ČASNÉ DETEKCE PAH U SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE

Bečvář R, Jansa P¹, Paleček T¹,

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, ¹2. interní kardiologicko-angiologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Plicní arteriální hypertenze (PAH) patří k nejzávažnějším manifestacím systémové sklerodermie (SSc) a je nejčastější příčinou smrti. Její časná diagnostika je předpokladem zahájení účinné léčby. Cílem této studie bylo vytvořit algoritmus pro průkaz PAH u SSc založený na důkazech. Průřezová mezinárodní studie proběhla v 62 revmatologických a kardiologických centrech v Evropě, Severní Americe a Asii a byly do ní zařazeni nemocní SSc se zvýšeným rizikem PAH (SSc trvající déle než 3 roky a plicní difúzní kapacita pro oxid uhelnatý nižší než 60 % předpokládané hodnoty). Všichni nemocní podstoupili širokou paletu neinvazivních vyšetření (echokardiogram, EKG, spirometrie, DLCO, šestiminutový test chůze, Borgův index dušnosti, sérové a plazmatické markery a stanovení funkční třídy NYHA/WHO). Poté byla provedena pravostranná srdeční katetrizace (PSK). Pomocí univariační a multivariační analýzy byly vybrány nejvhodnější diskriminační proměnné pro určení PAH. Po zhodnocení klinické věrohodnosti a proveditelnosti byly tyto proměnné vloženy do detekčního algoritmu o dvou krocích. Tento algoritmus byl interně validizován. Pro klinickou praxi byly vypracovány nomogramy.

Ze 466 pacientů s SSc s rizikem PAH byla diagnóza potvrzena PSK u 87 jedinců (19 %). PAH byla mírného stupně (64 % ve funkční třídě I/II NYHA/WHO). Šest jednoduchých vyšetření v kroku 1 algoritmu vedlo k doporučení echokardiografie. V kroku 2 skóre predikce z kroku 1 a dva echokardiografické parametry vedly k doporučení provedení PSK. Algoritmus DETECT doporučil PSK u 62 % nemocných oproti 40 % při použití Doporučení Evropské kardiologické společnosti/Evropské respirační společnosti. Algoritmus nepostihl pouze 4 % nemocných PAH (falešně negativní) ve srovnání s 29 % při použití evropských doporučení. Nový algoritmus pro detekci PAH u SSc je senzitivní neinvazivní nástroj, pomocí kterého lze omezit na minimum falešně negativní diagnózy. Jasně prokazuje mírnější formy onemocnění a optimalizuje použití výsledků neinvazivních testů.

NOVÉ STUDIE S CHONDROITIN SULFÁTEM U OSTEOARTRÓZY

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Exogenně podávaný chondroitin sulfát (CHS) má příznivý metabolický účinek na chondrocyty a protizánětlivý účinek na synoviocyty. Zvyšuje sekreci kolagenu typu 2, inhibuje MMP-1, MMP-3, MMP-13, ADAMTS-4 a 5, inhibuje produkci prostaglandinu a působí proti IL-1. Dále má antiapoptotický účinek, indukuje syntézu kyseliny hyaluronové a inhibuje NO. CHS řadíme to tzv. skupiny SYSADOA. Byla provedena řada studií potvrzující symptomatický účinek CHS u osteoartrózy (OA) kolenních kloubů, kyčlí a drobných kloubů rukou. Účinnost prokázala i metaanalýza několika velkých studií, přičemž velikost účinku byla 0,3, což lze sice označit za účinnost menší až střední, nicméně ekvivalentní NSA. Nová studie uveřejněná v letošním roce prokázala stejnou účinnost jedné dávky CS (1200 mg) jako 3x 400 mg u pacientů s OA kolenem. Obě dávky byly signifikantně účinnější než placebo. Byly provedeny celkem tři studie prokazující strukturální efekt CHS. Poslední studií je studie STOPP, která prokázala zpomalení zužování kloubní štěrbiny ve skupině CHS oproti placebu. Další studie hodnotila potencionální strukturu modifikující účinek CHS pomocí magnetické rezonance. Bylo možné prokázat, že po aplikaci CHS oproti placebu docházelo k menší ztrátě objemu kloubní chrupavky, k redukci subchondrálního kostního edému a synovitidy. Velké metaanalýzy randomizovaných, kontrolovaných studií neprokázaly žádná bezpečností rizika léčby CS.

Přednáška podpořena společností IBI.

MONOTERAPIE BIOLOGICKÝMI LÉČIVY U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Mann H

Revmatologický ústav, Praha

Všechny dosud registrované biologické chorobu-modifikující léky (bDMARDs) by měly být podávány v kombinaci s methotrexátem (MTX). Ovšem u části nemocných je léčba MTX z různých důvodů kontraindikována a asi 30 % pacientů s RA je léčeno bDMARDs v monoterapii. V zemích EU je v současnosti pro léčbu RA registrováno celkem osm bDMARDs, ale schválení pro užití jako monoterapie bez MTX mají jen čtyři z nich (etanercept, adalimumab, certolizumab pegol, tocilizumab). Předpokladem pro použití biologika v monoterapii je průkaz, že je tato léčba účinnější než placebo a alespoň srovnatelně účinná jako syntetické chorobu modifikující léčivo (sDMARD), případně kombinace bDMARD s sDMARD. Díky výsledkům klinického hodnocení AMBITION je tocilizumab jediným bDMARD, které je v monoterapii prokazatelně významně účinnější než MTX. V klinickém hodnocení ADACTA byla navíc prokázána výrazně vyšší účinnost monoterapie tocilizumabem ve srovnání s adalimumabem. Na základě publikovaných výsledků se v současné době pro nemocné, kteří musí dostávat bDMARD v monoterapii, jeví jako nejrozumnější volba tocilizumab.

Přednáška podpořena společností Roche.

UPDATE RITUXIMABU 2013

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Rituximab je monoklonální protilátka proti CD 20, která selektivně ovlivňuje CD 20 pozitivní B buňky, jež mají významný podíl na vzniku a udržování imunopatologického mechanismu u revmatoidní artritidy. Rituximab byl rozsáhle zkoušen u revmatoidní artritidy (RA) a je etablovaným a doporučovaným biologickým DMARD k léčbě aktivní RA II. linie, který se aplikuje po selhání anti-TNF léčby. Nicméně analýzy registrů ukazují, že ve 20–25 % je aplikován jako biologický lék první volby. V nových doporučeních EULAR je také doporučován rituximab jako lék první volby za specifických okolností, kterými se myslí např. lymfom v anamnéze, přítomnost vaskulitidy nebo zvýšené riziko tuberkulózní infekce. Rituximab byl také úspěšně zkoušen u pacientů po selhání metotrexátu (MTX) (studie SERENE, MIRROR, SCORE) a u pacientů dosud neléčených MTX (studie IMAGE – která ukázala významný strukturální efekt MTX).

V současné době bylo dokončeno několik projektů aktivity CERRERA, které analyzují výsledky léčby v běžné klinické praxi v 10 evropských registrech. V minulosti byla například prokázána lepší účinnosti rituximabu u RF nebo anti-CCP pozitivních pacientů. V dalším projektu pak velmi dobrá účinnost rituximabu při současné komedikaci jinými preparáty než metotrexátem, např. leflunomidem.

Aktuálně byla dokončena studie, která analyzovala pacienty, kteří absolvovali v minulosti nejméně 4 cykly léčby rituximabem. Analýza ukázala, že opakované aplikace mohou vést k dalšímu zlepšení po první sérii rituximabu. Další studie pak prokázala, že podávání rituximabu ve fixních intervalech 6 měsíců je účinnější než aplikace při vzplanutí onemocnění.

Závěr: Rituximab je vhodným biologickým lékem pro dlouhodobou léčbu aktivní revmatoidní artritidy a některé údaje svědčí pro výhodnější strategii aplikace ve fixních intervalech než pouze při vzplanutí. V tomto smyslu je také charakterizován v nových doporučeních EULAR 2013.

Přednáška podpořena společností Roche

FEBUXOSTAT V LÉČBĚ DNY

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Výskyt dny a hyperurikémie v populaci stále stoupá. Základem dlouhodobé léčby dny je korekce metabolické odchylky, tzn. normalizace hladiny kyseliny močové. Dle nových doporučení EULAR by měla být hladina u pacientů s dnou nižší než 360 µmol/l. K léčbě hyperurikémie je nutné kombinovat nefarmakologické postupy (dieta s omezením purinů, abstinence, redukce váhy) a postupy farmakologické. Farmakologické prostředky k léčbě hyperurikémie se dají rozdělit na tzv. urikosurika (probenecid, benzbromaron, sulfinpyrazon) a inhibitory xanthinoxidázy (allopurinol, febuxostat). Indikací k léčbě hyperurikémie je dna s častými atakami akutního zánětu, chronická tofózní dna, destrukce kloubů a urolitiáza. Terapie u pacientů s řídkými záchvaty nebo s asymptomatickým hyperurikemickým syndromem musí být posuzována individuálně. Urikosurika jsou indikována pouze u pacientů s intaktní funkcí ledvin, t. č. bohužel nejsou v ČR žádná k dispozici. Jedinou farmakologickou alternativou v současné době byl allopurinol, který se používá v dávce 100–900 mg denně. U většiny ­pa­cientů účinně snižuje urikémii, ale už u 5 % pacientů vznikají nežádoucí účinky vedoucí k přerušení léčby. Alternativou pro tyto pacienty ve druhé linii může být febuxostat (Adenuric), což je nový nepurinový inhibitor xanthinoxidázy. Ve srovnávací studii FACT byl zkoušen Adenuric proti allopurinolu a cílového stupně poklesu urikémie bylo dosaženo v 62 %, zatímco po allopurinolu jen v 21 %. Vyšší účinnosti febuxostatu bylo dosaženo i ve studii APEX. Febuxostat je možné aplikovat i u pacientů s poškozením ledvin. Tento preparát má indikaci terapie druhé léčby pro pacienty, kteří nesnášejí nebo nemají dostatečný účinek allopurinolu.

Přednáška podpořena společností Berlin Chemie-Menarini.

CERTOLIZUMAB PEGOL V LÉČBĚ SPONDYLOARTRITID

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Certolizumab pegol (CZP) je jediný pegylovaný anti-TNF preparát. Dosud měl indikaci pro léčbu aktivní revmatoidní artritidy. V současné době byl schválen EMA pro indikaci ankylozující spondylitidy (AS). Zásadní studií pro registraci byla studie RAPID-axSPA. Do studie byli zařazeni pacienti již dle nového konceptu axiálních spondyloartritid. Část pacientů splňovala newyorkská kritéria AS, další pak ASAS kritéria pro non-radiografickou axiál­ní SpA (nr-axSpA). Pacienti byli randomizováni do léčebných skupin CZP 400 mg 1x za 4 týdny, CZP 200 mg 1x za 2 týdny a placebo. Primárním cílem byla odpověď ASAS 20 v týdnu 24. Primárního cíle bylo dosaženo, když v obou skupinách s CZP byla signifikantně častější odpověď než po ­placebu (52 % vs. 51 % vs. 15 %). Signifikantních rozdílů bylo dosaženo i u všech sekundárních kritérií. Kinetika odpovědi byla velmi rychlá a odpovědi bylo dosaženo většinou již po prvním týdnu (obr. 1). Závažnost onemocnění byla u nr-axSpA a AS na začátku onemocnění stejná a rovněž identická byla odpověď na léčbu CZP v obou skupinách. Byl prokázán rovněž pozitivní vliv CZP na pacientem hlášené ukazatele včetně hodnocení kvality života a příznivého ovlivnění jejich práceschopnosti. Bezpečnost léčby CZP byla dobrá a nebyly zjištěny žádné nové nežádoucí účinky, které nebyly známy z předchozích studií.

Výsledky léčby CZP u axiální SpA potvrzují vědecký koncept přístupu k této skupině. CZP je účinným lékem axSpA s velmi rychlým nástupem účinku.

Přednáška podpořena společností UCB

MÁ KUŘÁCKÁ ANAMNÉZA VLIV NA DOSAŽENÍ REMISE U ČASNÉ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY?

Bradna P, Baštecká D, Soukup T, Tomš J

Subkatedra revmatologie LF, II. interní gastroenterologická klinika LF a FN, Hradec Králové

Kouření má obecně nepříznivý vliv na vznik a průběh zánětlivých revmatických chorob, zejména revmatoidní artritidy (RA). Zcela recentně však vyšla práce (Vesperini V et al.: Arthritis Care Res 2013), která nalezla dokonce protektivní vliv expozice kouření na progresi časné RA. Cílem naší práce bylo srovnat efekt kuřáctví na průběh onemocnění časnou a velmi časnou RA u naší sestavy nemocných a z hlediska dosažení léčebné remise a vývoje destruktivních změn kloubů. Sestava nemocných a výsledky: 52 nemocných s časnou nebo velmi časnou (45 %) RA, splňujících kritéria ACR/EULAR 2010, bylo zahrnuto do sledování nejméně po dobu 1 roku. Setrvalé remise podle DAS28 dosáhlo do 12 měsíců 51,9 % nemocných. Byly hodnoceny demografické parametry, čas zahájení terapie (časná/velmi časná RA), ACPA pozitivita, zvolená terapie (NSA / syntetické / biologické DMARDs) a rtg nálezy po 12 měsících. Retrospektivně jsme zjišťovali, zda nemocní aktivně kouří, jsou exkuřáky nebo nikdy aktivně nekouřili.

Závěry: Vliv kuřáctví na vývoj RA, zvláště ACPA pozitivní, je všeobecně považován na negativní. Recentní práce shrnující nálezy z databáze ESPOIR však paradoxně prokazuje protektivní vliv kouření na průběh, resp. důsledky RA. V naší sestavě nemocných s časnou a velmi časnou RA se snažíme vypozorovat vliv recentního nebo anamnestického kuřáctví na vývoj onemocnění z hlediska dosažení léčebné remise a rozvoje destruktivních změn kloubů.

DOPORUČENÍ ČRS K DIAGNOSTICE SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE – NÁVRH VYŠETŘOVACÍCH ALGORITMŮ

Bečvář R, Soukup T, Štork J, Suchý D, Němec P, Fojtík Z, Jansa P, Horák P, Němcová D

Revmatologický ústav, Praha, FN, Hradec Králové, VFN, Praha, FN, Plzeň, FN u sv. Anny, Brno, FN, Brno-Bohunice, VFN, Praha, FN, Olomouc, VFN, Praha

Systémová sklerodermie (SSc) je generalizované onemocnění pojivové tkáně projevující se ztluštěním a fibrózou kůže různého rozsahu (sklerodermie) a fibrotickými změnami ve stěně arteriální části řečiště kůže i viscerálních orgánů. K vyšetření periferních cév slouží chladový provokační test a laser Doppler. Hlavním nástrojem k odlišení primárního a sekundárního Raynaudova fenoménu je kapilaroskopie nehtových valů. Vhodnou zobra­zovací metodou je duplexní nebo dopplerovská ultrasonografie. Hlavním kožním příznakem je její tuhnutí, které se projeví ztíženou zřasitelností (modifikované Rodnanovo kožní skóre). K hodnocení hloubky indurace kůže slouží sonografie a durometrie. Biopsie kůže se provádí u atypických obrazů. Histopatologický obraz je u lokalizované i systémové formy sklerodermie podobný. Vyšetření muskuloskeletálního aparátu zaměřujeme na odhalení kloubních kontraktur, rozsah kloubní pohyblivosti a třecích šelestů šlachových pouzder palpačně nebo pomocí stetoskopu. RTG diagnostika může ukázat ztenčení distálních falang a akrální osteolýzy. Při podezření na úžinové syndromy se indikuje EMG vyšetření. Při podezření na postižení jícnu se kromě pasáže s kontrastní látkou provádí scintigrafie, manometrie, případně pH-metrie. Vyšetření žaludku a tenkého střeva zahrnuje enteroklýzu a CT. Vyšetření tenkého spočívá v testech na malabsorpci, enterobiopsii a sekrečních dechových testech. Vyšetření tlustého střeva zahrnuje endoskopii a rtg vyšetření. K vyšetření konečníku se používá endoskopie a manometrie. Postižení plicního parenchymu zahrnuje vyšetření plicních funkcí – spirometrie a DLCO. Důležité je zaměření na pokles %FVC a poměr %FVC a %DLCO. Ze zobrazovacích metod je kromě skiagramu nezbytné HRCT. Bronchoskopické vyšetření s cytologií lavážní tekutiny může přispět k diagnostice aktivní alveolitidy. Postižení srdce lze prokázat pomocí EKG a echokardiografickým vyšetření. Na EKG záznamu se mohou se vyskytovat supraventrikulární i komorové arytmie, blokády, přetížení síní a komor, změny úseku ST-T. Perfúzní scintigrafie myokardu dovoluje posouzení prokrvení jednotlivých oblastí myokardu. Echokardiografie je klíčovou vyšetřovací metodou při podezření na plicní hypertenzi. Slouží k posouzení velikosti, tvaru, hypertrofie, funkce pravé komory a k odhadu tlaku v plicnici. Podezření na přetlak v plicnici je nutno ověřit pravostrannou katetrizací. Nejjednodušším zátěžovým testem je test šestiminutové chůze. Při podezření na ­renální manifestaci SSc se doporučují pravidelné kon­troly krevního tlaku dvakrát týdně či každodenně ­formou automonitorace, pravidelně stanovovat sérovou hladinu kreatininu a močový sediment. Při trvalé hypertenzi a proteinurii je nutné vyšetření glomerulární filtrace a případně renální biopsie. U juvenilní formy SSc se spektrum vyšetřovacích metod a algoritmy vyšetření neliší od dospělé formy. Jelikož se v tomto věku jedná o dosti vzácné onemocnění, je vždy diferenciálně diagnosticky nutno vyloučit jiné autoimunitní systémové onemocnění.

Podporováno Výzkumnými záměry MZČR 00023728

PŘÍNOS PET/CT V DIAGNOSTICE REVMATICKÉ POLYMYALGIE - KAZUISTIKA

Franeková L

Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha, Interní klinika, revmatologická a osteologická ambulance, Praha

Revmatická polymyalgie (PMR) je druh vaskulitidy projevující se myalgiemi šíje, ramenních a pánevních pletenců a ranní ztuhlostí. Postihuje především osoby nad 50 let věku. Diagnóza PMR je postavena na kombinaci klinických příznaků a elevaci zánětlivých parametrů. Diagnostické problémy vznikají u pacientů s netypickým klinickým obrazem a normálními parametry zánětu (6 % pacientů má normální sedimentaci a 1 % normální hodnotu CRP). PET/CT může přispět v diagnosticky nejasných případech zjištěním oblastí zvýšeného metabolizmu glukózy v okolí ramenních, kyčelních kloubů a spinózních výběžků obratlů. MRI prokazuje v těchto oblastech bursitidy, pouze v 30 % je přítomna synovitida glenohumerálního a nebo kyčelního kloubu.

Popsán případ 72leté pacientky s typickým klinickým obrazem pro revmatickou polymyalgii, ovšem pouze s hraniční elevací CRP (6,2 mg/l) a normální sedimentací (FW 4 mm/hod). Pacientka neměla žádné symptomy a ani sonografické známky suspektní ze současné temporální arteritidy. Vzhledem k diagnostickým pochybám a velkým obavám pacientky z nežádoucích účinků kortikoterapie jsme se rozhodli provést PET/CT. Obraz na PET/CT byl typický pro revmatickou polymyalgii, kromě toho však byla popsána i ložiska zánětlivé aktivity v oblasti sedacích hrbolů, kde měla pacientka rovněž bolesti. Terapie 15 mg Prednisonu vedla k promptnímu ústupu všech obtíží. PET/CT vyšetření (vzhledem k ceně, radiační zátěži a nízké dostupnosti) není určeno k rutinnímu užití ke stanovení diagnózy revmatické polymyalgie. V diagnosticky nejasných případech a to zejména u pacientů s vysokým rizikem nežádoucích účinků kortikoterapie (diabetici, obézní pacienti, s depresí) může toto vyšetření přispět v diagnostickém a terapeutickém rozhodování.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBY POSTIŽENÍ TRÁVICÍHO TRAKTU U SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE

Soukup T, Cyrany J, Zimandlová D

II. interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice LF UK, Hradec Králové

Více než 90 % pacientů se systémovou sklerodermií (SSc) má potíže odpovídající postižení gastrointestinálního traktu (GIT). Nejčastější postižení nacházíme v oblasti jícnu, následně v anorektální oblasti, také v tenkém a tlustém střevě. Na postižení jícnu se podílí snížení tlaku dolního jícnového svěrače, peristaltická dysfunkce, zpoždění vyprázdnění žaludku, autonomní dysfunkce, medikace použitá v léčbě jiných projevů SSc, občasný sicca syndrom a hiátová hernie. Komplikacemi dysmotility a refluxu jsou vytvoření striktury jícnu, kandidóza jícnové sliznice, Barretův jícen, adenokarcinom jícnu a plicní postižení při mikroaspiraci. Endoskopie by měla být provedena u všech symptomatických pacientů. Jícnová manometrie je zlatý standard pro zjištění jícnové dysmotility, abnormální bývá u více než 90 % pacientů i přes absenci symptomů. Léčba postižení jícnu zahrnuje blokátory protonové pumpy (PPI), prokinetika a režimová opatření. Gastrická antrální vaskulární ektázie (watermalon stomach) není častá, ale bývá zdrojem krvácení. Gastroparéza je pozorována u více než 50 % pacientů. K vyšetřovacím metodám patří rtg kontrastní barium, endoskopie, kapslová endoskopie a scintigrafie. Scintigrafie je zlatý standard ke zjištění poruchy žaludečního vyprázdnění. Prokinetika jsou základem léčby žaludeční dysmotility. Hlavními projevy postižení tenkého střeva jsou pseudoobstrukce, malabsorbce a krvácení. Dechový test s vodíkem prokáže abnormální produkci plynů ve střevě po podání diagnostické substance (glukóza, laktulóza), která je způsobena bakteriemi přítomnými v tenkém střevě. Přerůstání bakterií v tenkém střevě (SIBO) může být příčinou malabsorpce. K léčbě se používají různá dávkovací schémata antibiotik. Asi třetina pacientů se SSc trpí zácpou, průjmem a/nebo inkontinencí stolice. Zácpa je často závislá na pomalém průchodu střevem, průjem na SIBO. Inkontinence stolice má souvislost s poškozením funkce vnitřního análního sfinkteru, bývá často podhodnocena. Léčba GIT postižení u SSc je primárně zaměřena na minimalizaci refluxu, redukci komplikací, zvýšení motility celé trávicí trubice, vyloučení SIBO, optimalizaci nutrice.

NAŠE ZKUŠENOSTI S LÉČBOU KINERETEM U PACIENTŮ SE STILLOVOU CHOROBOU V DOSPĚLOSTI

Jarošová K

Revmatologický ústav, Praha

Při rozhodování o změně léčby v případě nedostatečného efektu nebo špatné snášenlivosti léčby glukokortikoidy a methotrexatem by měla být u pacientů se Stillovou chorobou se začátkem v dospělém věku (AOSD) uvažována biologická léčba. Problémem však zůstává malé množství publikovaných dat, způsobené tím, že je toto onemocnění poměrně vzácné. Nicméně existují četná kazuistická sdělení, týkající se biologické léčby u AOSD, data z registrů a randomizované studie u dětské formy Stillovy choroby, prokazující účinnost biologických léků. V kazuistikách jsou prezentovány naše zkušenosti s léčbou anakinrou (Kineret) u pacientů s těžkým průběhem AOSD. Podobně jako v publikovaných pracích byl pozorován výborný efekt i tolerance léčby.

HEMOCHROMATÓZA U NEMOCNÝCH SE SYSTÉMOVÝM REVMATICKÝM POSTIŽENÍM

Půtová I¹, Dostalíková M², Jarošová K¹, Vencovský J¹, Bečvář R¹, Horák J³

¹Revmatologický ústav, Praha, ²Oddělení buněčné a molekulární biologie a Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, 3. LF UK, Praha; ³I. interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha

Hereditární hemochromatóza je jedním z nejčastějších autozomálně recesivních onemocnění. Cílem práce bylo stanovit prevalenci mutací C282Y, H63D a S65C v genu HFE u pacientů s vybranými revmatologickými chorobami a porovnat výsledky vyšetření s kontrolním souborem a s nemocnými s hemochromatózou. Dalším cílem bylo provést typizaci HLA I. a II. třídy u nosičů mutací v genu HFE. U 32 nemocných s hereditární hemochromatózou (HHC), u 140 nemocných s polymyozitidou a dermatomyozitidou (PM, DM), u 246 s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA), u 94 se systémovým lupusem erythematodes (SLE), u 120 se sklerodermií (SCL) a u 481 kontrol byla stanovena přítomnost mutací v HFE genu. Genomová DNA byla analyzována metodou PCR a RFLP. U pacientů byla současně provedena imunologická vyšetření se zaměřením na průkaz protilátek, které jsou charakteristické pro určitý typ onemocnění. U nosičů mutací v genu HFE byla provedena HLA typizace metodou PCR s následnou hybridizací. Výsledky. V kontrolním souboru bylo zaznamenáno 6,86 % přenašečů mutace C282Y, 26,6 % H63D a 2,49 % heterozygotů S65C. U 90,6 % (p < 0,001) nemocných s hemochromatózou byla zaznamenána mutace C282Y nebo H63D v homozygotním stavu. U nemocných s JIA byl nalezen vyšší výskyt heterozygotů pro mutaci C282Y (12,2 %, p < 0,05) a zvýšený počet homozygotů H63D (2,1 %, NS). Zvýšenou prevalenci heterozygotů H63D jsme zaznamenali u nemocných se SLE (31,9 %, NS) a u nemocných se SCL (28,3 %, NS). Numerická převaha heterozygotů S65C byla zaznamenána u nemocných s PM/DM (5,7 %, NS), JIA (3,3 %, NS), s RA (3,8 %, NS) a se SLE (4,2 %, NS). Byla nalezena zvýšená asociace mezi mutací C282Y a HLA-A3/B7 haplotypem a mezi mutací H63D a haplotypem HLA-A29/B44. U nosičů mutace S65C byl zaznamenán zvýšený výskyt alel HLA-A1 a HLA-A2. Zdá se, že přítomnost mutace C282Y v HFE genu je možným predisponujícím faktorem pro vznik juvenilní idiopatické artritidy.

Podporováno projektem GAUK 70/2005/C, výzkumnými záměry MSM 002 1620814 a výzkumnými záměry MZ 00023728 při Revmatologickém ústavu v Praze.

Kvalita péče a bezpečí zdravotních služeb

Jarošová H

Revmatologický ústav, Praha

Zdraví není jen absence nemocí či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (wellbeing) dle WHO. Jaká je pozice českého poskytovatele zdravotních služeb, který v 10 % může ovlivnit zdraví našeho obyvatelstva? Jak může manažer ovlivnit kvalitu a bezpečí zdravotní péče ve svém zařízení? Nyní s novou legislativou vystupuje do popředí problém měření kvality a bezpečnosti zdravotní péče.

Dlouhodobě diskutovaná otázka i v médiích je kvalita a bezpečí zdravotní péče s dostupností zdravotních služeb versus nákladovost. Kvalita a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb mnohdy rozhoduje o tom, s kterým zdravotnickým zařízením plátci zdravotních služeb uzavřou dohodu o jejich úhradě. Proto proniká marketing i do zdravotních služeb. V posledních letech manažeři kladou otázky na diagnostiku kvality a efektivity činnosti zdravotnického zařízení, na možnost adaptability zdravotnického prostředí na změnu vnějších podmínek, na stále se měnící podmínky plátců, zřizovatele, dozorčí rady při zachování plnění hlavních funkcí poskytovatele zdravotních služeb dle svého statutu v systému zdravotní péče. Nejčastěji při diagnostice zdravotnických zařízení jsou používány metodické nástroje jako operační analýza a komparační metody včetně benchmarkingu. Při hodnocení kvality bezpečí poskytovaných zdravotních služeb je ve světě i v České republice (povinně u akreditace i dle Vyhlášky MZ ČR) velmi často využívána forma dotazníků spokojenosti u pacientů i u zaměstnanců.

Dotazníky, ať již doporučené od autora Tomáše Raitera „Kvalita očima pacientů (KOP)“ nebo jiné, poskytují vzácnou zpětnou vazbu a ukazují na silné a slabé stránky poskytovatele zdravotních služeb. Systém kvality zahrnuje celý proces tvorby postupů, sběru informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní služby.

Sledování kvality a bezpečí zdravotních služeb je součástí marketingu zdravotních služeb. Marketing je společenská věda, je to hybridní obor obdobně jako management. Marketing je definován jako nauka o trhu a o podnikatelské koncepci.

V trhu zdravotních služeb je trojúhelník: Pacient, tedy občan, volič. Plátce, tedy zdravotní pojišťovna nebo samoplátce. Poskytovatel zdravotní péče. Stát se snaží zasahovat do působnosti těchto účastníků. Míra spokojenosti je výsledkem porovnání očekávání hodnotitele s tím, jak vnímá skutečnou hodnotu. Spokojenost je tedy vnímaná hodnota minus očekávání. Pokud máme větší očekávání než vnímanou hodnotu, pak jsme tedy nespokojeni. Při měření kvality zdravotní péče je vycházeno z osmi dimenzí, které vznikly jako výsledky odpovědí na otázky: Co pacienti chtějí? Co pacienti oceňují, čeho si váží? Co pomáhá a co brání schopnosti pacientů zvládat zdravotní potíže? Jaké aspekty zdravotní péče jsou pro pacienty a jejich rodiny nejdůležitější? Úspěšnými opatřeními top managementu a za pomoci správné motivace podřízených lze ze slabých stránek organizace vytvořit její silné stránky.

SEKCE NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKÚ

EULAR 2013 – INFORMACE O AKTIVITÁCH ZDRAVOTNÍKŮ NELÉKAŘŮ

Korandová J

Revmatologický ústav, Praha

EULAR 2013 se letos uskutečnil v Madridu, ve dnech 12.–15. 6. 2013. V rámci kongresu mj. proběhlo zasedání Výkonného výboru zdravotníků nelékařů (ESCAPR), ale i bezpočet jednání ESCAPR pracovních skupin. Počet národních členských základen založených zdravotníky nelékaři pracujícími v oboru v revmatologie rychle roste (své vlastní národní organizace založilo již 17 evropských zemí). Snahou většiny členů je se do aktivit v rámci EULARu aktivně zapojit. Pokračuje i kampaň zacílená na nábor dalších nových členů. Cílovou skupinou pro mé sdělení budou především zdravotníci nelékaři pracující v oboru revmatologie, kteří se EULAR 2013 nemohli zúčastnit. Cíle jsou:

• a) Zlepšit povědomí našich zdravotníků o organizaci EULAR o jeho aktivitách, i cílech.
• b) Seznámit posluchače alespoň ve zkratce s průběhem a závěry některých pracovních jednání na EULAR 2013.
• c) Připomenout možnosti, které EULAR nelékařům nabízí (granty pro vědu a výzkum, edukační návštěvy, cestovní granty, kurzy…) včetně kontaktních adres a odkazů na webové stránky EULAR.
• d) Seznámit posluchače s projektem, který se týká edukace pacientů se zánětlivým revmatickým onemocněním.

Očekávaným výsledkem je aktivnější zapojení českých nelékařů pracujících v oboru revmatologie do činnosti CAZR (Česká asociace zdravotníků nelékařů v revmatologii) i do aktivit na mezinárodní úrovni.

EDUKACE PACIENTA PŘI INJEKČNÍ APLIKACI METHOTREXÁTU

Vránová H, Kráslová E

Revmatologický ústav, Praha

Edukace je výchova nemocného k samostatnější péči o vlastní onemocnění, při které přebírá větší část odpovědnosti za vlastní zdraví na sebe. Zároveň edukace slouží ke zlepšení spolupráce pacienta se zdravotnickým týmem. V edukačním procesu by měl získat nové informace, pochopit je a umět je použít. Měl by si osvojit určité dovednosti a získat nové návyky. Methotrexát je lék ze skupiny chorobu modifikujících léků a lékem první volby u aktivní revmatoidní artri­tidy. Jde o imunosupresivum, které pomáhá snížit aktivitu onemocnění. Při nesnášenlivosti tabletové formy se přistupuje k intramuskulární aplikaci, kterou provádíme za určených podmínek jednou týdně na speciální ošetřovně v RÚ. Když je pacient dojíždějící a dostatečně zdatný, tak po počáteční edukaci a instruktáži sestrou může dostat i subkutánní léčbu Metojectem pro podání doma. Úvodní edukace je vždy následována informováním pacienta o všem důležitém, co se může vyskytnout. Zdravotník aktivně pátrá, zda pacient informace správně a v potřebném rozsahu pochopil. Zda dodržuje všechny bezpečnostní pokyny a při kontrole u lékaře je prováděna reedukace. Kontroluje se správnost aplikace, střídání míst aplikace, dotazování na možné komplikace z nesprávného pochopení instrukcí či manipulace s injekcí a jehlou. Odebírá se odpadní bezpečnostní box s jehlami a stříkačkami od Metojectu, který je označen kódem cytostatika. Pacientovi je předán nový box na odpad a opět je připomenuta bezpečná manipulace. Manipulace a likvidace probíhá v souladu s místními předpisy. V kazuistikách bude shrnuto úskalí ne vždy dobře pochopené edukace a instruktáže, ukáže, na co dávat důraz i při dobře vedené edukaci.

EDUKACE PACIENTŮ – APLIKACE ENBRELU PEREM MYCLIC

Vondřičková K

Revmatologický ústav, Praha

Edukace je nedílnou součástí ošetřovatelství, v edukačním procesu by měl pacient získat nové informace, pochopit je a umět je použít. Cílem edukace při aplikaci pera Myclic je proškolit pacienta tak, aby nabyl jistoty při vlastní aplikaci přípravku. K edukaci využíváme školicí soupravy Myclic pro demonstraci, instruktážní video, instruktážní flipchart a instruktážní brožuru pro pacienty. Při samotném nácviku prvního podání instruujeme pacienta k přípravě na aplikaci, výběru vhodného místa, injekční aplikaci perem Myclic a likvidaci použitého pera. Závěrem zjistíme, zda si pacient osvojil požadované vědomosti a dovednosti a provedeme zápis o edukaci pacienta.

BOLEST U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Špiritović M

Revmatologický ústav, Praha

Bolest je jedním z hlavních důvodů, proč vyhledáme lékaře nebo navštívíme zdravotnické zařízení. Důvodem je očekávání pacienta, že jej lékař bolesti zbaví nějakým analgetikem, kterých je k dispozici celá řada. Vyhodnocení bolesti a její následná terapie jsou však z mnoha důvodů daleko složitější. Bolest může představovat varovný signál, který upozorňuje, že v těle není něco v pořádku, nebo se bolest postupem času může stát zdrojem finančního zvýhodnění nebo může mít i zcela jiné důvody. Snaha rychle se bolesti zbavit je přirozená. Za jistých okolností se však pacient může dostat do ambivalentní situace, kdy přestane situaci vnímat objektivně. Zastánci metod, patřících většinou do oboru fyzikální medicíny, jsou upřímně přesvědčeni o účinnosti metod, jakými jsou např. masáže, různé formy elektroterapie včetně elektrostimulací, laseru i magnetu, použití jehly, místního znecitlivění, aplikace tepla či chladu, baněk, léčebného tělocviku, manipulace aj.). Všechny výše zmíněné metody mají jedno společné – působí reflexně a pokud jsou účinné, působí okamžitě. Všechny metody jsou bezpečné i při opakovaném nebo dlouhodobém podávání.

OVLIVNĚNÍ BOLESTI, V RÁMCI ERGOTERAPEUTICKÉ INTERVENCE, U PACIENTŮ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU

Šmucrová H

Revmatologický ústav, Praha

Bolest a otoky kloubů se projevují u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) v důsledku symetrické artritidy. Ta je brána jako vedoucí příznak RA. Bolest v postižených kloubech je klidová, námahová i palpační. U některých pacientů může být vyvolána změnami počasí. Vedle bolestivých a oteklých kloubů zde hraje důležitou roli i ranní ztuhlost. U někoho trvající minuty, u někoho až hodiny. Pacienti s RA jsou s bolestí konfrontováni prakticky v průběhu celého dne. Mění se jen intenzita bolesti. Bolest, otoky kloubů a ranní ztuhlost jsou faktory, ovlivňující možnost vykonávat všední denní činnosti, a tím pádem být soběstačným či nikoli. Cílem ergoterapeutické intervence je bolest a otoky zmírnit, což následně vede ke zvýšení hybnosti postižených kloubů a možnosti být více soběstačným. Chce-li ergoterapeut dosáhnout snížení bolesti a otoku kloubů, využívá senzorické stimulace a technik měkkých tkání, např. tera beans (terapeutické fazole) a míčkování. Pro zlepšení hybnosti lze využít pasivní a aktivní cvičení. Pro samostatné zvládání všedních denních činností je důležité nejen zmírnit otok, bolest a mít dostatečný rozsah pohybu v kloubech. Důležitá je také svalová síla. Tu lze procvičit pomocí terapeutické hmoty. Ergoterapeut provádí tato cvičení s pacientem a také ho edukuje o možnosti provádět samostatně tato cvičení v domácím prostředí.

ZÁSADY FYZIOTERAPIE PO REVMATOCHIRURGICKÝCH VÝKONECH

Taušová E

Revmatologický ústav, Praha

Cílem revmatochirurgických výkonů je odstranění či zmírnění bolesti, prevence vývoje deformit a ankylóz a zlepšení funkce. Pokud se nepodaří zamezit jejich vzniku, revmatochirurgie se snaží o jejich úpravu či odstranění. Jde především o zajištění funkce kloubu, zajištění mobility a ­sebeobsluhy pacienta. Snažíme se o odstranění limitace pa­cienta při všech jeho životních aktivitách. Při plánovaných výkonech, kterých je většina, zajišťujeme u pacienta předoperační pobyt v Revmatologickém ústavu. Zde je pacient vyšetřen, jeho stav zhodnocen a učí se cvičení a dovednosti, které bude po operaci potřebovat. V raně pooperačním období dbáme všech pravidel prevence vzniku trombembolické nemoci a jiných pooperačních komplikací. Začínáme se všemi postupy fyzioterapie, které jsou v daném období pro jednotlivé operace vhodné. U operací na krční páteři s výhodou využíváme dechové synkinézy a pohybu očních bulbů, u náhrad kloubů upevňujeme vhodné pohybové stereotypy, které si pacienti osvojili v předoperačním období. Respektujeme subjektivní pocity pacientů a pokyny operatéra. V následném období pokračujeme v zavedeném pohybovém režimu a postupně zařazujeme i obtížnější prvky a metodiky. I v tomto období platí, že o všech nově zavedených metodách a postupech rozhoduje operatér. Doporučujeme pacientům lázeňskou léčbu, vhodné pohybové a sportovní aktivity. Základním pravidlem je, že revmato­chirurgické výkony a po nich následující fyzioterapie mají za cíl zlepšení kvality života pacientů, kteří trpí revmatickými chorobami.

OSTEOARTRÓZA KYČELNÍCH A KOLENNÍCH KLOUBŮ Z POHLEDU FYZIOTERAPEUTA

Rathouská A

Centrum léčebné rehabilitace, Revmatologický ústav, Praha

Osteoartróza (OA) je degenerativní onemocnění, které postihuje chrupavky synoviálních kloubů a způsobuje změnu jejich mechanických vlastností. Dochází nejenom k postižení kloubní chrupavky, ale i subchondrální kosti a okolních měkkých tkání. K lékaři a posléze k fyzioterapeutovi přichází pacient s bolestí způsobenou lokálními zánětlivými příznaky a synovialitidou, později dochází k deformaci kloubu a k omezení funkce. Bolest u OA je zapříčiněna zvýšeným nitrokloubním tlakem, napětím periostu, zvýšeným napětím úponů svalů a vazů a celkovým svalovým hypertonem. Typické jsou startovací bolesti, které komplikují chůzi a mohou omezit sebeobsluhu pacienta. Osteoartróza postihuje až 15 % celé populace, u osob starších 75 let je výskyt až 80%. Vzhledem k demografickému vývoji bude pravděpodobně množství pacientů s touto diagnózou přibývat. Nejčastěji je OA lokalizována na nosných kloubech, kyčelních a kolenních, kterým se budu v přednášce věnovat, dále i na ručních kloubech a na páteři. Důležitou součástí léčby pacienta s OA je rehabilitace, která zahrnuje úpravu pohybového režimu i protetické vybavení. Při volbě terapie se musí fyzioterapeut řídit klinickým a pohybovým nálezem pacienta a v neposlední řadě také stavem a aktivitou choroby. V iritovaném stadiu, kdy může být v kloubu výpotek, se doporučuje klidový režim s polohováním končetiny k vyloučení flekčních kontraktur. Aby nedošlo k atrofii svalů (u kolene například m. quadriceps, který stabilizuje koleno) zařazujeme izometrické cvičení zejména gluteálního a stehenního ­svalstva. S odeznívající iritací v kloubu provádíme aktivní cvičení a cvičení odporová s využitím závaží nebo ruky terapeuta. K uvolnění zkrácených svalů využíváme měkké techniky, zejména post­izometrické relaxace svalů, mobilizace a trakce, které u pacientů s osteoartrózou způsobí úlevu od bolesti. Nezbytným společníkem pro pacienta s osteoartrózou kolenních nebo kyčelních kloubů by měla být protetická pomůcka, nejčastěji dvě francouzské hole nebo dnes poměrně populární hole nordic walking. Režimová opatření zahrnují redukci hmotnosti u obézních pacientů a ortopedickou obuv či vložky do bot. Velmi vhodná je také pohybová aktivita ve vodě, která umožňuje cvičit v odlehčení a jako doplněk termoterapie (parafín) a analgetická a myorelaxační elektroléčba (např. TENSE)

ZÁSADY REHABILITACE U PACIENTŮ S MYOZITIDOU

Vincová G

Revmatologický ústav, Praha

Polymyozitida (PM) a dermatomyozitida (DM) jsou získaná zánětlivá onemocnění příčně pruhovaného svalstva neznámé etiologie. Jsou charakterizována přítomností symetrické, převážně proximální svalovou slabost, bioptickým průkazem poškození svalových vláken, zvýšenými hladinami svalových enzymů nebo myoglobinu a přítomností multifokálních myopatických EMG příznaků. U DM jsou navíc charakteristické kožní změny. U části nemocných sledujeme orgánové postižení. Nemoc často začíná febriliemi, kloubní ztuhlostí až artritidou a projevy Raynaudova fenoménu. Dominantním rysem je svalová slabost, která symetricky postihuje proximální svalové skupiny končetin, trupu a krku. Pacienti slabost pozorují při stoupání do schodů, při vstávání ze sedu z nízké židle, chůze je kolébavá. Později se stává obtížnou i sebeobsluha. V horších případech se pacient nezvedne z lůžka a hlavu jen těžce nadzvedne od polštáře. Bolest nemusí toto onemocnění provázet vůbec. Z rehabilitačních vyšetření používáme vyšetření svalové síly dle Kendalla, vyšetření rozsahu v kloubech, soběstačnosti, schopnosti vertikalizace a lokomoce. Onemocnění často vede k trvalé invaliditě. Zásady rehabilitace: Cvičení probíhá v krátkých úsecích, za to však i několikrát denně. Mělo by se ­dodržet pravidlo, že pacienta neunavíme tolik, aby po krátkém odpočinku – v řádech hodin – mohl fungovat v rozsahu jako před cvičením. Můžeme aplikovat jemné masáže či míčkování nebo hlazení dle Hermachové. Preferujeme izometrické kontrakce, v lepších případech mírně posilovací cviky, kdy se vyhýbáme excentrickým pohybům. Tj. stav, kdy příčně pruhovanou svalovinu namáháme v prodloužení svalového vlákna. Cviky je možné opakovat maximálně 5x, ale můžeme se ke cvičené části během jednotky vrátit. Striktně dbáme na subjektivní pocit pacienta (únava). Pacient musí také přizpůsobit běžné denní činnosti, kdy si ty namáhavější musí rozdělit do více úseků, mezi kterými by měl být dostatečně dlouhý odpočinek. Z fyzikální terapie můžeme aplikovat procedury proti bolesti a proti zánětu. Prognóza tohoto onemocnění je nejistá. Většina postižených je však neschopna vykonávat své dosavadní zaměstnání a jdou do invalidního důchodu. Často jsou odkázáni na větší či menší pomoc ze strany rodiny.

VYUŽITÍ EXCENTRICKÉ KONTRAKCE VE FYZIOTERAPII REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Zinková I

Revmatologický ústav, Praha

Příspěvek se zabývá vlivem excentrické svalové kontrakce (respektive vlivem excentrických cvičení) na pohybový aparát a využitím tohoto poznatku ve fyzioterapii některých druhů revmatických onemocnění. Specifické vlastnosti excentrické kontrakce budou popsány na základě srovnání s ostatními druhy svalové kontrakce (koncentrická, izometrická) a jejich vlivem na sval, šlachu, kostěnou strukturu či inervaci. Příspěvek si klade za cíl ukázat účinnost excentrických cvičení na základě aktuálních poznatků z fyziologie o excentrické svalové kontrakci a možnosti využití v rámci fyzioterapie některých druhů revmatických onemocnění. V literatuře jsou uváděny pozitivní výsledky využití excentrických cvičení u osteoartrózy, osteoporózy, osteopenie či sarkopenie. Na základě těchto pozitivních výsledků lze předpokládat účinnost excentrických cvičení také u dalších revmatických pacientů, např. po revmatochirurgických operacích. V závěru příspěvku bude uvedeno, jak je možné začlenit excentrická cvičení do cvičebního programu, jak se projevuje pozitivní svalová adaptace i za jakých podmínek může dojít k poškození svalu excentrickým cvičením.

ELEKTROTERAPIE V REVMATOLOGII

Bittnerová O

Revmatologický ústav, Praha

Elektroterapie je cílené působení různých druhů fyzikální terapie na organismus nebo jeho část. Má terapeutický cíl. Elektroterapie neboli fyzikální terapie je důležitou součástí fyzioterapie, někdy trochu podceňovanou, lze jí přesně dávkovat a cílit, její pomocí můžeme dosáhnout různých účinků. Nejstarší písemné zmínky o působení chladných koupelí a obkladů v rámci terapie pocházejí z Číny kolem roku 2500 př. n. l. Během století se metody zdokonalovaly, ale rozvoj moderní medicíny a dalších exaktních věd odsunul fyzikální terapii trochu do pozadí, protože ve srovnání s nimi působila nevědecky. Při dobrých znalostech fyzikální terapie může předepisující lékař, v rámci tvorby fyzioterapeutického plánu, vybrat takový druh elektroterapie, jejíž parametry nebudou mít žádné nežádoucí, či vedlejší účinky při optimálních účincích terapeutických. Aplikace jakékoliv elektroterapie je zásahem do všech řídících mechanismů buď přímo, nebo prostřednictvím zpětné vazby a je nutno vycházet z individuálního přístupu k pacientovi. Nelze vycházet jen z diagnózy pacienta, ale i z klinických příznaků a jejich významu a také ze stadia onemocnění.

Vybíráme podle účinků, které přicházejí do úvahy pro aplikaci elektroterapie. Ten může být analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní a odkladný.