Je etické použití ECMO za účelem „udržení“ dárce orgánů?

Darování části lidského těla od zemřelých dárců je v České republice ošetřeno principem „předpokládaného souhlasu“ (opting‑out), tedy presumovaným souhlasem každého plnoletého kompetentního občana, či zákonného zástupce v případě nezletilých. Nesouhlasící občan vyplní „Vyjádření o nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání a orgánů pro účely evidence nesouhlasících osob v registru“ [1]. Toto Vyjádření je následně uloženo v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (www.nrod.cz). V České republice upravuje proces darování tkání a orgánů zemřelých Zákon č. 285/2002 Sb. („Transplantační zákon“). Tím je vymezena množina dárců.

Etické dilema je v souvislosti s darováním orgánů zemřelých dárců evidentní: orgány je třeba odebrat prokazatelně po smrti pacienta, aby nedošlo k jakémukoli narušení jeho práv (etický zájem), a zároveň co nejdříve po smrti za účelem co možná nejkratší teplé ischemie (zájem transplantačního týmu). Z tohoto důvoduv souvislosti s rozvojem transplantační chirurgie vznikla potřeba přesné definice okamžiku (procesu – viz dále) smrti.

1. Na Informační stránce Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánu je konstatováno, že „Dárcovství orgánů a tkání je vysoce humánním rozhodnutím. Darované orgány a tkáně zachraňují v akutních případech životy mnoha lidem a dalším umožňují prodloužení spokojeného života o mnoho let (www.nrod.cz). Je zde tedy apel Ministerstva zdravotnictví ČR ve smyslu povzbuzení občanů k posmrtnému darování tkání a orgánů.

Darování částí lidského těla ze živých i zemřelých dárců je tedy považováno za altruistický akt, oceňovaný nejen sekulárními, ovšem i náboženskými etickými systémy. V bioetice judaismu platí pravidlo talmudu „kdo by zachránil jednu duši, jakoby zachránil celý svět“ [2]. Zachránit život druhému člověku je tedy natolik posvátný čin, že je pro zemřelé dárce i určitá čest, že se jejich orgány mohou použít tímto způsobem. Ovšem i když nejsou k dispozici dříve vyslovená přání zesnulého, základní nastavení společnosti je takové, že zesnulý je ctěn, pokud může pomoci živému [3]. Všechny hlavní směry židovství podporují dárcovství po smrti. Pokud můžeme zachránit lidský život, je povinností jej zachránit, i když příjemce osobně neznáme. I když je obecně zakázáno odkládat datum pohřbu nebo mít zisk z mrtvého těla, tyto zákazy neplatí, pokud je možno zachránit život nebo zdraví jiného člověka. Důležité je zdůraznit, že není považováno za projev neúcty k mrtvému tělu, pokud odebereme posmrtně orgány, které zachrání život jinému člověku. Rovněž křesťanství vnímá posmrtné darování orgánů pacienta jako akt lásky k bližnímu protažený do doby po pacientově smrti. Tedy dokonce i po vlastní smrti je křesťan pozván a povzbuzován ke skutku lásky.

2. Předpokládá se, že organismus vyšších obratlovců se může nacházet pouze ve dvou stavech, je buď živý nebo mrtvý. Žádný lidský organismus tedy nemůže být v obou stavech zároveň nebo ani v jednom. I když z lékařsko‑biologické perspektivy je smrt proces, z filosofického hlediska, pokud zde jsou dva vzájemně se vylučující stavy organismu, pak alespoň v teorii musí být smrt náhlý okamžik bez přechodových stavů. Jinými slovy smrt musí být moment a ne proces.

Smrt je v české legislativě definována dle paragrafu 2 odst. e) Zákona č. 285/2002 Sb., kde „smrtí /se rozumí/ nevratná ztráta funkce celého mozku, včetně mozkového kmene nebo nevratná zástava krevního oběhu“ a paragraf 10 odst. 3 b) konstatuje, že smrt se zjišťuje prokázáním „nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně mozkového kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udržovány uměle (dále jen „smrt mozku“)“. Zjištění smrti možného dárce je popsáno v paragrafu 10, odst. 2 Zákona č. 285/2002 Sb.

3. Pokud je tedy posmrtné darování orgánů dle MZ ČR „vysoce humánním rozhodnutím“ podporovaným sekulárními i náboženskými etickými systémy a pokud je již pacient v souladu s platnou legislativou prohlášen za zemřelého, je využití VV‑ECMO jakožto „bridge to donation“ v souvislosti s DBD za účelem zachování dostatečné tkáňové oxygenace a v souvislosti s nepřipraveností transplantačního týmu v komentované kazuistice za eticky zcela přijatelné. Těžko v uvedené kazuistice vidět etická dilemata: pacient je prohlášen za prokazatelně mrtvého, není mu činěna žádná újma, z logiky věcí nevnímá jakékoli utrpení, není narušena jeho důstojnost (viz Zákon č. 89/2012 Sb. „Občanský zákoník“ paragraf 92 odst. 1), a využití OP‑ECMO je zdůvodněno zamýšleným benefitem recipienta/recipientů.

Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D.