Obtížné zajištění dýchacích cest u dospělých a u dětí; nový doporučený postup ČSARIM

Zajištění průchodnosti dýchacích cest je jednou ze základních dovedností anesteziologa i lékaře intenzivní medicíny. Trénujeme ji od začátku naší specializační průpravy a je jednou z prvních dovedností, kterou si osvojíme. I přesto jsme se naučili tuto dovednost neaplikovat jako bezpodmínečně první krok ve všech klinických situacích (např. život ohrožující krvácení, maligní arytmie apod.). Navíc v posledních desetiletích se spektrum našich dovedností rozšiřuje o  dovednosti kolegů z jiných oborů (radiologie, kardiologie, nefrologie apod.). Nicméně v kritických momentech je od anestezio­loga a intenzivisty vždy očekáváno a vyžadováno rychlé a bezpečné zajištění dýchacích cest. Takto to formulovali ve své proslulé monografii Latto a Rosen v roce 1984 [1]:

„There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably.“

Byť tuto proceduru opakovaně provádíme a v naší klinické praxi se pro nás stane po několika letech naprostou rutinou, je také zdrojem stresových situací, komplikací a lidských omylů [2]. Největším limitem postupu zajišťujícího průchodnost dýchacích cest je „čas“. Někteří pacienti, které ve své klinické praxi potkáváme, mají limity svých rezerv tak nízké, že u nich dochází k významné hypoxemii i po méně než jedné minutě od začátku apnoe. Některé z nás tyto stresové situace přitahují a cíleně je vyhledávají, někteří naopak ne. Soudím však, že největší radost a uspokojení cítíme, když se nám je zdárně podaří překonat.

Komplikace spojené se zajištěním dýchacích cest nelze z anesteziologické praxe zcela odstranit, nicméně je možné jejich počet významně snížit [3]. Jedním z postupů, kterým lze dosáhnout redukce komplikací a selhání, je vytvoření a aplikace doporučených postupů a algoritmů do klinické praxe.

Na národní i mezinárodní úrovni existují doporučené postupy na zajištění dýchacích cest v průběhu operačního výkonu již delší dobu. Na evropském poli byla průkopníkem britská Difficult Airway Society (www.das.uk.com), která publikovala první doporučené postupy na nepředpokládanou obtížnou intubaci již v roce 2004 [4]. V roce 2015 [5] byly inovovány a doplněny o postupy pro obtížné zajištění dýchacích cest v průběhu anestezie u dítěte do osmi let a také guidelines pro obtížnou extubaci. Podobné doporučené postupy mají například i v USA [6], Kanadě, Německu [7] a Itálii [8]. Výše uvedené doporučené postupy pro zajištění dýchacích cest mají určitá specifika podle klinické praxe používané v jednotlivých státech. Například v Itálii nejsou frekventně používány supraglotické pomůcky, zatímco ve Spojeném království se jedná o klíčovou techniku v případě obtížné laryngoskopie [9]. Nicméně základní koncept algoritmů zůstává stejný. Primární plán zajištění dýchacích cest následuje plán sekundární, který má zajistit oxygenaci při selhání primární techniky a poté záchranný scénář, jestliže není možné oxygenovat pacienta ani jedním ze zamýšlených způsobů.

Doporučené postupy pro obtížné zajištění dýchacích cest u dospělých a u dětí České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [10] jsou velmi potřebný dokument, který naší anesteziologické komunitě chyběl. Pro mě osobně zůstává největším přínosem tohoto doporučeného postupu možnost sjednocení anesteziologické praxe v České republice, což je v budoucím kontextu potencionálních právních sporů jistě skvělá zpráva. Abychom byli ale nakonec spokojeni všichni, je třeba ještě zapracovat nejen na „hardwarovém“ vybavení našich pracovišť, ale i na pravidelném procvičování a simulacích jednotlivých krizových situací včetně technik obtížného zajištění dýchacích cest.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Henlín

tomas.henlin@uvn.cz