Kapilární návrat – klinické vyšetření přítomnosti cirkulační koherence?

Kapilární návrat (capillary refill time, CRT) představuje rychlé klinické vyšetření stavu oběhu pacienta, přesněji jeho periferního prokrvení. Sledujeme při něm rychlost návratu krve do distálních kapilár po předchozí aplikaci tlaku na vyšetřovanou oblast. Vyšetření provádíme nejčastěji na akrálních částech těla (nehtová lůžka horní či dolní končetiny) nebo na kůži v oblasti sterna (podle algoritmu Advanced Life Support), lze jej ale provést např. i na přední straně hrudníku. Tlak na nehtové lůžko aplikujeme vlastními prsty po dobu pěti vteřin. Po uvolnění tlaku se anemizovaná oblast prokrví fyziologicky do dvou vteřin.

Test kapilárního návratu je součástí klinického vyšetření mikrocirkulace, která je součástí oběhového systému. U pacientů se známkami tzv. oběhové nestability jsme obvykle schopni normalizovat nejčastější ukazatel stavu „makrohemodynamiky“, tj. krevní tlak, v oblasti „mikrocirkulace“ může ale přetrvávat výrazná dysfunkce [1]. Stav, kdy existuje porucha mikrocirkulace při tzv. normálních hodnotách „makrocirkulace“, je recentně nazýván termínem cirkulační inkoherence a je vždy provázen rizikem tkáňové hypoxie. Jak může souviset cirkulační koherence s vyšetřením kapilárního návratu? Vyšetření kapilárního návratu testuje stav náplně krevního řečiště, arteriální tonus a „zpětný“ tlak na venózním konci kapilár. Prodloužený kapilární návrat může naznačovat absenci cirkulační koherence. Kapilární návrat dále velmi dobře odráží stav splanchnické cirkulace, jelikož v rámci centralizace oběhu je „obětována“ i kůže [2].

Normalizace kapilárního návratu může představovat i léčebný cíl, recentní data ukazují, že pokud použijeme normalizaci CRT jako cíle tekutinové terapie, podáme kumulativně méně tekutin v iniciální fázi léčby [3, 4]. Kapilární návrat je zřejmě pohotovější indikátor cirkulační koherence než laktát [4, 5]. V pediatrii CRT poměrně spolehlivě predikuje dehydrataci a některá infekční onemocnění s dehydratací spojená [6]. U dospělých je vyšetření CRT ovlivněné více věkem, teplotou kůže, okolním osvětlením, délkou a velikostí aplikovaného tlaku při anemizaci a intra-/inter­individuální variabilitou odečtení [7]. Nicméně tyto vlivy jsou zodpovědné pouze za malou část rozdílnosti výsledku vyšetření [8]. Optimální tlak a délka při vyšetření jsou stále aktuálním tématem výzkumu [9].

K získání objektivních údajů CRT je popsána řada metod, jako např. automatizovaná videografie [10] či modifikovaná sonda pulzní oxymetrie využívající spektrum modrého světla, které penetruje pouze do hloubky kožních kapilár [11]. Tyto metody jsou schopny zpřesnit a zrychlit vyšetření, ale pokud by měly být zavedeny do rutinní klinické praxe (což považujeme za nepravděpodobné – poznámka autorů článku), musí být validovány.

Hodnocení rychlosti CRT je rychlé a jednoduché klinické vyšetření, které nám může poskytnout prakticky okamžitou informaci o stavu periferní tkáňové perfuze, za předpokladu dobrého osvětlení a dostatečné teploty v okolí. Interpretace rychlosti kapilárního návratu však musí vždy reflektovat případné faktory, které mohou modifikovat fyzio­logii kapilár. V klinické praxi platí, že při nálezu prodlouženého CRT bychom měli aktivně pátrat po jiných známkách tkáňové hypoperfuze.

BODY K ZAPAMATOVÁNÍ

• Hodnocení rychlosti CRT představuje nezastupitelnou součást klinického vyšetření oběhového systému.
• Vyšetření CRT umožňuje nepřímé posouzení stavu mikrocirkulace.
• Prodloužení CRT může indikovat přítomnost cirkulační inkoherence.
• Vyšetření CRT je nespecifické vyšetření a může být ovlivněno řadou faktorů, které musí být vzaty v úvahu při interpretaci nálezu.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem studie.

Oba autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com