Úspěšné použití methylenové modři u pacienta v refrakterním šoku na veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenaci

Souhrn

Refrakterní cirkulační šok představuje u kriticky nemocných stav s vysokou mortalitou. Non-adrenergní vazopresory, mezi něž patří i methylenová modř, získávají stále na významu jako tzv. záchranná léčba u vazoparalytických stavů. V této kazuistice popisujeme případ úspěšného zvládnutí refrakterního šoku u pacienta se septickou kardiomyopatií na veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenaci, u něhož maximální krevní průtoky této podpory nestačily k udržení adekvátního perfuzního tlaku.

Klíčová slova:
methylenová modř – distributivní šok – refrakterní vazoplegie – kardiomyopatie – extrakorporální membránová oxygenace

ÚVOD

Cirkulační šok s hypotenzí a nutností podávání vysoké vazopresorické podpory nadále představuje u kriticky nemocných stav s vysokou nemocniční mortalitou přesahující 50 % [1]. Nezávisle na etiologii oběhového selhání je jeho progrese do tzv. refrakterního šoku, který je v literatuře nejčastěji definován jako šok s noradrenergní podporou vyšší než 0,5 µg/kg/min [2], spojena s dalším významným navýšením mortality [3]. Mechanismem je vždy různě závažná distributivní forma šoku spouštěná systémovou hypoperfuzí tkání vedoucí k rozvoji systémové zánětlivé odpovědi a generalizované vazodilataci. Patofyziologicky se nejvíce uplatňuje cytokiny indukovaná hyperprodukce oxidu dusnatého, aktivace ATP-senzitivních draselných kanálů v cévním endotelu, deficience endogenního vazopresinu či relativní kortikosteroidová insuficience [2].

V poslední době se při refrakterním šoku nezvladatelném běžnými vazopresory začaly používat nové postupy jako záchranná léčba (tzv. „res­cue“ terapie). Vedle substituce kortikosteroidů je to použití tzv. non-adrenergních vazopresorů, jako jsou methylenová modř, vazopresin či terlipresin [4]. Výsledky klinických studií provedené s těmito prostředky potvrzují příznivé ovlivnění refrakterního šoku ve smyslu poklesu dávek vazopresivně působících katecholaminů a rychlejšího zvládnutí šoku. Nicméně efekt na mortalitu je prozatím nejasný [5].

Methylenová modř je tradičně používána jako redukční činidlo při léčbě methemoglobinemie, stále častěji se však stává součástí záchranných postupů při léčbě refrakterního distributivního šoku. Úspěšné použití bylo dokumentováno u pacientů s vazoplegickým syndromem po použití mimotělního oběhu, u pacientů v septickém šoku či u letálních otrav dihydropyridiny [5]. Prezentujeme zde případ úspěšného použití methylenové modři u pacienta v refrakterním septickém šoku napojeného na veno-arteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (VA-ECMO) pro extrémní systolickou dysfunkci při kombinované septické a alkoholové kardiomyopatii.

Popis případu

Třicetiletý alkoholik a bezdomovec byl nalezen v silném mrazu venku v bezvědomí. Při příjezdu rychlé záchranné služby byl částečně v kontaktu, ale delirantní a halucinující. Spontánně ventilující bez nutnosti intubace byl transportován na naše pracoviště, kde byl při příjmu diagnostikován těžký minerálový rozvrat (hyponatremie 115 mmol/l, hypochloremie 76 mmol/l) s hypoglykemií (1,8 mmol/l) a hypotermie (33,6 °C). Po zahřátí k normotermii a korekci hypoglykemie a mineralogramu přetrvávalo u pacienta těžké hyperaktivní delirium s nutností intravenózní aplikace neuroleptik (Haloperidol) i fyzického omezení. Druhý den po příjmu došlo u pacienta k rozvoji těžké bilaterální pneumonie (agens Staphylococcus aureus) s progresí do respirační insuficience a nutností orotracheální intubace s napojením na umělou plicní ventilaci. Oběhově stav progredoval do obrazu septického šoku s noradrenergní podporou 0,1 µg/kg/min. Bylo provedeno kontrolní transtorakální echokardiografické vyšetření (TTE) s nálezem středně těžké systolické dysfunkce levé komory (LK) s ejekční frakcí (EF) 40 % při difuzní hypokinezi stěn myokardu, s dobrou funkcí pravé komory a bez nálezu významných chlopenních vad. Vzhledem k nepřítomnosti ischemických elektrokardiografických změn, negativitě kardioenzymů, věku a anamnéze pacienta byla tato dysfunkce LK hodnocena jako alkoholická kardiomyopatie.

Čtvrtý den hospitalizace došlo ke krvácení z duodenálního vředu s těžkou oběhovou nestabilitou a nutností masivní volumoterapie. Krvácení bylo nakonec úspěšně ošetřeno endoskopicky adrenalinovým opichem a aplikací čtyř klipů. Po přechodné hemodynamické stabilizaci dochází následující den k nové atace sepse při recidivě pneumonie. I přes eskalaci antibiotické léčby a volumoterapii došlo k progresi šokového stavu. Ani maximální vazopresorickou podporou (noradrenalin 2 µg/kg/min a vazopresin 4 jednotky/hod) a bolusem kortikoidů (hydrokortizon 100 mg i. v.) se nedařilo udržet adekvátní perfuzní tlak. Na kontrolním TTE bylo patrné zhoršení nálezu s těžkou systolickou dysfunkcí obou komor (EF LK 10 %). Tento další pokles systolické funkce LK byl hodnocen jako rozvoj septické kardiomyopatie v terénu alkoholového postižení myokardu. Eskalace dobutaminu až na 15 µg/kg/min byla bez efektu na kontraktilitu myokardu. Stav velmi rychle vyústil v zástavu oběhu při srdeční elektromechanické disociaci. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace automatickým systémem LUCAS a rozhodnuto o zavedení VA-ECMO periferním přístupem. Po úspěšném zavedení ECMO kanyl cestou arteria femoralis (21F) a vena femoralis (29F, obě Duraflo Edwards Lifesciences, Irviene, CA, USA) byla mechanická podpora úspěšně spuštěna s maximálními krevními průtoky 6 l/min (Maquet Rotaflow RF 32, Maquet Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Německo), a to za 20 minut od oběhového kolapsu. Po přechodné stabilizaci na VA-ECMO dochází k další progresi refrakterního šoku a i přes korekci preload a navýšení noradrenergní podpory na 3 µg/kg/min byl pacient nadále těžce hypotenzní se středním arteriálním tlakem 40 mmHg. Jako „ultimum refugium“ byla aplikována methylenová modř (methylthioninium chlorid) v dávce 2 mg/kg jako kontinuální infuze během 30 minut. Již během podávání dochází k postupné hemodynamické stabilizaci a poklesu podpory noradrenalinem na 0,8 µg/kg/min (viz graf).

V následujících dnech se klinický stav postupně zlepšil s dalším poklesem oběhové podpory a regresí pneumonie. Echokardiograficky došlo ke zlepšení funkce LK na EF 15‒20 % a normalizaci funkce pravé komory. S předpokladem odpojování od srdeční podpory byla pacientovi po sedmi dnech na VA-ECMO podána infuze levosimendanu v dávce 12,5 mg formou kontinuální infuze 0,1 µg/kg/min, nicméně echokardiograficky bez známek dalšího zlepšení funkce myokardu. I přes těžkou systolickou dysfunkci LK (EF 25 %) byl pacient následující 8. den podpory úspěšně od VA-ECMO odpojen.

Po vysazení sedace byl pacient 14. den hospitalizace při plném vědomí bez neurologického deficitu extubován. Pro relabující plicní zánět byl opět reintubován, tentokrát již hemodynamicky stabilní.  

V dalším klinickém průběhu dominovalo velmi pomalé odvykání pacienta od umělé plicní ventilace s nutností provedení punkční dilatační tracheostomie 19. den hospitalizace a postantibiotický průjem, bez průkazu klostridiové infekce. 26. den od příjmu byl pacient úspěšně odpojen od umělé plicní ventilace a následně 27. den byla odstraněna tracheostomická kanyla. Ventilačně suficientní a bez katecholaminové podpory byl 30. den hospitalizace přeložen na spádovou koronární jednotku v místě původního bydliště.

Diskuse

Tato kazuistika popisuje úspěšné zvládnutí refrakterního septického šoku bolusem methylenové modři u pacienta na VA-ECMO. Septický šok s přechodem do refrakterity zůstává navzdory medicínskému pokroku stále stavem s vysokou mortalitou [7]. Součástí klinického obrazu bývá často rozvoj septické kardiomyopatie s poklesem systolické funkce LK a snížením srdečního výdeje [8]. VA-ECMO představuje postup, jak mnohdy toto katastrofické, nicméně většinou přechodné snížení srdečního výdeje úspěšně překlenout [9]. Problém může nastat, když u pacienta připojeného na VA-ECMO dochází k další progresi vazoparalýzy a cirkulačního šoku. Krevní průtoky na VA-ECMO podléhají technickému omezení při specifické velikosti perfuzních kanyl s maximem 6‒6,5 l/min. Při progredující vazoparalýze a vzrůstajících požadavcích na efektivní cirkulující krevní objem nemusí být i přes dodatečnou volumoterapii a běžnou vazopresorickou léčbu maximální dosažitelné krevní průtoky na VA-ECMO dostatečné a v tom případě může pacient zemřít v pokračujícím refrakterním šoku s nezvladatelnou hypotenzí.

Methylenová modř představuje jeden z tzv. non-adrenergních vazopresorů, které jsou v případě refrakterního šoku stále častěji užívány jako tzv. „rescue“ léčba. Mechanismus jejího účinku spočívá v interferenci se signální cestou oxidu dusnatého v periferních cévách, specificky v inhibici tvorby cyklického guanosin-fosfát mononukleotidu a ve svém důsledku pak v periferní cévní vazokonstrikci [6]. Methylenová modř byla úspěšně použita u pacientů s distributivní formou šoku, nicméně se vždy jednalo o případové studie či klinické studie s malým počtem pacientů [4, 6]. Efekt na mortalitu proto není spolehlivě znám, jak dokazuje recentní metaanalýza [4, 5]. Dávkování methylenové modři v této indikaci bývá v literatuře uváděno jako bolusové 1‒2 mg/kg, s eventuálně krátkou kontinuální infuzí 0,25 mg/kg/hod [5]. V našem případě byl již efektivní bolus 2 mg/kg, který u pacienta na VA-ECMO, těžce hypotenzního i přes maximální noradrenergní i non-adrenergní podporu (vazopresin, kortikoidy), vedl k dosažení adekvátních perfuzních tlaků (střední arteriální tlak 70 mmHg). Navzdory tomu může mít podání methylenové modři i nežádoucí účinky. Ve vyšších dávkách je v literatuře popisován rozvoj dušnosti, křečí či serotoninového syndromu. Překročení toxické dávky 7 mg/kg pak může indukovat paradoxní methemoglobinemii nebo akutní hemolytickou anemii [5]. Ani jednu z těchto komplikací jsme při jednorázovém bolusovém podání u našeho pacienta nezaznamenali.

Závěrem lze konstatovat, že methylenová modř může úspěšně zvrátit progredující vazoparalýzu při refrakterním šoku na VA-ECMO, kdy technické limitace oběhové podpory již nedovolují další navyšování krevního průtoku.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Echokardiografická monitorace byla podporována z projektu reg.no. CZ.2.16/3.1.00/21565 z OP Prague Competitiveness.

Do redakce došlo dne 20. 3. 2017.

Do tisku přijato dne 15. 6. 2017.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Pořízka, Ph.D., E.D.I.C.

michal.porizka@vfn.cz