Neuroprotective Efficacy and Safety of Vinpocetine in Patients with Acute Ischemic Stroke
A meta-analysis of 4 randomized placebo-controlled studies demonstrated the benefits of vinpocetine in patients with ischemic stroke (iCMP). Administering vinpocetine within 14 days of the onset of the stroke significantly reduced the level of disability and the proportion of those who died or were dependent on others after 1 and 3 months. The results showed benefits in several other parameters and indicated very good tolerability of this drug used to increase cerebral blood flow.
Úvod
Zhruba 85 % cévních mozkových příhod (CMP) je ischemické etiologie. Hlavním cílem jejich léčby je obnova perfuze mozkové tkáně a minimalizace rozsahu mozkového infarktu. Vedle i.v. aplikace rekombinantního aktivátoru tkáňového plazminogenu s cílem rekanalizace trombu a obnovy perfuze, který je nutné podat v úzkém časovém oknu a nese s sebou riziko krvácivých komplikací, výzkumníci hledají rovněž neuroprotektivní strategie, jež brání progresi ischemického postižení mozkové tkáně. Jedním z přípravků s neuroprotektivními účinky je vinpocetin. Předchozí metaanalýza studií s tímto léčivem u pacientů s CMP však byla publikována před více než 10 lety, proto autoři níže citované práce provedli nový průzkum literatury a metaanalýzu placebem kontrolovaných randomizovaných studií, jež hodnotily vinpocetin v této indikaci.
Metodika a cíle
Cílem práce bylo odhadnout sdruženou účinnost, snášenlivost a bezpečnost vinpocetinu podaného během akutní fáze nebo fáze časného zotavení u pacientů s ischemickou CMP. Primárním sledovaným parametrem byla míra disability ve skupině s vinpocetinem a v kontrolní skupině s placebem za 1 měsíc po CMP. Sekundární parametry zahrnovaly míru disability po 3 měsících, podíl pacientů, kteří zemřeli nebo byli v každodenních aktivitách závislí na druhé osobě (definováno jako významná disabilita), a to po 1 a 3 měsících, dále celkovou mortalitu, změnu neurologických a kognitivních funkcí a výskyt úzkosti anebo deprese.
Systematický průzkum literatury byl proveden v databázích MEDLINE, Web of Science, EMBASE a Cochrane Central Register of Controlled Trials k 15. srpnu 2021. Zařazovacími kritérii byly randomizovaný kontrolovaný design studií a hodnocení účinnosti a bezpečnosti vinpocetinu v porovnání s kontrolní skupinou u pacientů s akutní iCMP. Léčba vinpocetinem musela být zahájena nejpozději 14 dní po CMP. Míra disability byla hodnocena podle modifikované Rankinovy škály, stupeň neurologického deficitu/závažnosti CMP podle skóre NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), změna kognitivních funkcí podle škály MMSE (Mini Mental State Examination) a MoCA (Montreal Cognitive Assessment), úzkost a deprese pomocí Beckovy škály a HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) a průtok krve mozkem prostřednictvím transkraniální dopplerovské ultrasonografie.
Analyzované studie a hodnocená populace pacientů
Zařazovací kritéria splnily 4 placebem kontrolované studie (1 dvojitě zaslepená, 1 jednoduše zaslepená a 2 nezaslepené), které čítaly celkem 601 pacientů léčených vinpocetinem a 236 s placebem. Riziko zkreslení bylo vysoké u 1 z těchto studií, u zbývajících 3 bylo nízké.
Do těchto studií nebyli zařazováni pacienti s významnými psychiatrickými komorbiditami, demencí, těžkým nekompenzovaným onemocněním srdce, ledvin, jater nebo endokrinního systému a s krvácením do CNS prokázaným na základě zobrazovacího vyšetření.
Vstupní demografické charakteristiky pacientů byly v obou terapeutických skupinách srovnatelné. Jednalo se o věk, pohlaví, BMI, dobu od prvních příznaků do hospitalizace a do randomizace, lokalizaci a rozsah mozkového infarktu, kardiometabolická onemocnění v anamnéze, skóre GCS (Glasgow Coma Scale), NIHSS, MMSE a HADS.
Ve skupině s vinpocetinem bylo 61 % mužů a průměrný věk pacientů činil 62,4 let. Průměrná doba od vzniku příznaků CMP do hospitalizace byla 28,9 hodiny a do randomizace 1,9 dne. Vstupní skóre GCS činilo 13,7, NIHSS 11,2, MMSE 24,3. Medián dávky byl 30 mg/den (rozmezí 10–40 mg) a medián délky sledování 3 měsíce (rozmezí 1–6 měsíce).
Výsledná zjištění
Účinnost
Ve skupině s vinpocetinem bylo zjištěn nižší procento pacientů, kteří zemřeli nebo měli významnou disabilitu, a to po 1 měsíci (relativní riziko [RR] 0,80; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–0,99; p = 0,04; obr. 1A) i po 3 měsících (RR 0,67; 95% CI 0,48–0,92; p = 0,02; obr. 1B). Rovněž míra disability byla nižší při užívání vinpocetinu v porovnání s placebem po 1 měsíci (p = 0,001; obr. 2A) i po 3 měsících (p = 0,04; obr. 2B).
Vinopocetin prokázal přínos i z hlediska zmírnění neurologického deficitu dle skóre NIHSS (p = 0,03) a kognitivního deficitu dle MMSE (p = 0,04). Transkraniální měření rychlosti krevního průtoku v mozkových tepnách, které bylo provedeno pouze v 1 studii, ukázalo významné zvýšení při léčbě vinpocetinem.
Srovnatelné byly výsledky týkající se celkové mortality a změny anxiety a deprese, i když v tomto parametru hodnoceném v jediné studii byl pozorován trend ke zlepšení s vinpocetinem.
Obr. 1 Podíl pacientů po ischemické CMP, kteří zemřeli nebo měli významnou disabilitu při léčbě vinpocetinem v porovnání s podáváním placeba po 1 měsíci (A) a po 3 měsících (B) po příhodě
Pozn.: CI – interval spolehlivosti; FEM – model fixních vlivů; MH – Mantelova–Haenszelova metoda
Obr. 2 Míra disability u pacientů po ischemické CMP při léčbě vinpocetinem v porovnání s podáváním placeba po 1 měsíci (A) a po 3 měsících (B) po příhodě
Pozn.: CI – interval spolehlivosti; IV – převrácená hodnota rozptylu; REM – model náhodných vlivů; SD – směrodatná odchylka
Bezpečnost
Vinpocetin vykázal velmi dobrý bezpečnostní profil. Nežádoucí příhody (AEs) se vyskytly pouze u 0,5 % léčených, přičemž některé z nich zjevně kauzálně nesouvisely s touto terapií. Při porovnání s placebem byl výskyt AEs srovnatelný (RR 1,10; 95% CI 0,07–6,31; p = 0,95). Žádná ze závažných AEs nebyla dávána do kauzální souvislosti s vinpocetinem.
Závěr
V metaanalýze randomizovaných kontrolovaných studií prokázal vinpocetin slibnou účinnost u pacientů s iCMP při nasazení do 14 dní po příhodě. V porovnání s placebem snížil disabilitu za 1 a 3 měsíce po příhodě. Jeho podávání bylo spojeno s větším zmírněním neurologického i kognitivního deficitu a zlepšením průtoku krve mozkovými tepnami. Snášenlivost byla srovnatelná s placebem. Před doporučením rutinního podáváním vinpocetinu u pacientů s akutní iCMP autoři navrhují provést další dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie s větším počtem pacientů.
(zza)
Zdroj: Panda P. K., Ramachandran A., Panda P., Sharawat I. K. Safety and efficacy of vinpocetine as a neuroprotective agent in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Neurocrit Care 2022; 37 (1): 314−325, doi: 10.1007/s12028-022-01499-y.
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.