Fibrinogen and Management of Peripartum Life-Threatening Hemorrhage

Peripartální život ohrožující krvácení a související koagulopatie

Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) je termín označující kritické krvácení v průběhu porodu, které vyžaduje rychlou transfuzní terapii nejen koncentrátu erytrocytů, ale i čerstvé mražené plazmy (FFP) či koncentrátu trombocytů. U PŽOK se snadno rozvíjí koagulopatie v důsledku fyziologických změn koagulačních a fibrinolytických parametrů u těhotných žen během pozdního těhotenství. Vedle množství krevních ztrát se jako vhodný indikátor k posouzení závažnosti PŽOK jeví stanovení koncentrace fibrinogenu v krvi.

U PŽOK se mohou vyskytovat také dvě specifické poruchy koagulace. Jednou je konzumpční koagulopatie, kdy tkáňový faktor proudící do mateřského krevního oběhu aktivuje exogenní koagulační faktory tvořící komplex s aktivovaným faktorem VII, a tím dochází ke zvýšené spotřebě fibrinogenu. Druhou je diluční koagulopatie, při níž dochází k rozsáhlé ztrátě koagulačních faktorů spojené s masivní ztrátou krve, která je nahrazována infuzemi  a transfuzemi bez doplnění koagulačních faktorů. Společným pojítkem obou typů koagulopatie tedy je, že koncentrace fibrinogenu v krvi slouží jako ukazatel kritického PŽOK a že včasná suplementace fibrinogenu může být zásadním krokem v předcházení PŽOK.

Hypofibrinogenémie

K včasné normalizaci hladin fibrinogenu je nezbytné znát jeho aktuální hladinu. Hodnotu, u které je již vyžadována masivní transfuze, představuje koncentrace fibrinogenu < 200 mg/dl, případně je možné nepřímé stanovení pomoci A5_FIMBTEM < 10 mm (parametr vyšetřovaný rotační tromboelastometrií). Normální koncentrace fibrinogenu u těhotných žen ve III. trimestru stoupá téměř k 500 mg/dl. Minimální množství fibrinogenu potřebného pro normální hemostázu představuje 40−50 % normální koncentrace.

Účinnost koncentrátu fibrinogenu

Rychlá normalizace hladiny fibrinogenu snižuje objem ztracené krve. V současnosti se k hrazení ztraceného fibrinogenu dá použít čerstvá mražená plazma, ovšem z hlediska vyšší koncentrace je vhodnější podat koncentrát fibrinogenu. Mezi další rizika terapie FFP patří objemové přetížení, které může vést k plicnímu edému. Je také třeba počítat s časovou náročností přípravy plazmy před podáním.

Studie ukazují, že profylaktické podání koncentrátu fibrinogenu v dávce 2 g nemělo žádný efekt na porodní krvácení u žen s hladinou fibrinogenu v krvi v normálním rozpětí. Když je však koncentrát podán pacientkám s PŽOK a závažnou hypofibrinogenémií (< 150 mg/dl), hladina fibrinogenu se navýší. Sníží se tak také objem podaných jednotek FFP v průběhu další péče.  

Point-of-care testování fibrinogenu

Prognózu pacientek lze zlepšit rychlou identifikací nízkých hladin fibrinogenu v plazmě a provedením včasné intervence. Viskoelastometrické systémy (TEG, ROTEM) mohou vyhodnocovat hladinu fibrinogenu cestou point-of-care testování (POCT, měření in vitro v místě péče o pacienta) a jsou vhodnou screeningovou metodou. Tyto bedside metody umožňují změřit hladinu fibrinogenu za 10−20 minut, a je tedy možné získat informace o závažnosti koagulopatie v rané fázi, odhadnout potřebný objem transfuzních přípravků a včas začít s adekvátní terapií.

Závěr

Podání koncentrátu fibrinogenu je nejefektivnější u pacientek s těžkou hypofibrinogenémií. Profylaktické podávání koncentrátu fibrinogenu u žen s normálními hladinami fibrinogenu v plazmě se z hlediska předcházení velkým ztrátám krve ukázalo jako neúčinné. Vhodnou metodou screeningu a včasné intervence PŽOK jsou metody viskoelastometrie.

(saz)

Zdroj: Matsunaga S., Takai Y., Seki H. Fibrinogen for the management of critical obstetric hemorrhage. J Obstet Gynaecol Res 2019; 45: 13−21, doi: 10.1111/jog.13788.