Will up-titration or combination with bisoprolol help to better control hypertension in amlodipine users?

Kontrola TK u pacientů rezistentních k monoterapii

Guidelines evropských odborných společností doporučují nasadit pacientům, u nichž se nedaří dosáhnout dobré kontroly krevního tlaku (TK), raději kombinovanou léčbu nízkými dávkami 2 antihypertenziv s různými a komplementárními mechanismy účinku než zvýšení dávky monoterapie na maximální možnou denní dávku. V randomizované kontrolované studii (RCT) BA5-A5 byla u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí prokázána superiorita kombinované léčby 5 mg selektivního blokátoru kalciových kanálů (BKK) amlodipinu a 5 mg selektivního betablokátoru (BB) bisoprololu vůči monoterapii 5 mg amlodipinu.

Žádná klinická studie však přímo neporovnávala účinnost maximální dávky amlodipinu s převedením pacienta na kombinovanou léčbu v nízké dávce. Právě to si dali za cíl autoři prezentované analýzy.

Metodika a cíle analýzy

Cílem analýzy bylo porovnat změny hodnot systolického (sTK) a diastolického krevního tlaku (dTK) od výchozích až po ty, jichž pacienti dosáhli po 8 týdnech léčby. V jejím rámci dostávali buď nízkodávkovou kombinaci amlodipinu 5 mg s bisoprololem 5 mg, nebo samotný amlodipin, ovšem s titrováním až na maximálně 10 mg denně.

Zmíněné dvě možnosti léčby byly porovnány nepřímo, simulovaně (STC – simulated treatment comparison), přičemž byla využita individuální pacientská data (IPD) z RCT, v níž účastníci dostávali buď 5 mg amlodipinu, nebo kombinaci 5 mg amlodipinu s 5 mg bisoprololu, a agregovaná data (AgD) z publikované RCT, která posuzovala výsledky užívání amlodipinu v dávkách 10 vs. 5 mg. RCT s IPD posloužila k vytvoření modelů pro hodnocení, jak pacienti mohou odpovídat na kombinaci, jsou-li srovnatelnější s účastníky RCT s AgD. Při popisovaném nepřímém porovnání byla dávka 5 mg amlodipinu použita jako kotva.

Výsledky

Do analýz účinnosti byly zahrnuty údaje celkem 261 pacientů z RCT s AgD, kteří dostávali amlodipin v dávce 10 mg, a 178 pacientů z RCT s IPD, kteří užívali nízkodávkovou kombinaci. Střední věk probandů v rameni užívajícím 10 mg amlodipinu činil 54,3 roku (standardní odchylka [SD] 10,6), v rameni na kombinaci 57,1 roku (SD 13,7). Mezi uživateli 10 mg amlodipinu měli menší zastoupení diabetici (8,7 vs. 18,8 %) a výchozí střední hodnota sTK/dTK byla 149,3 (SD 12,0)/96,5 (SD 4,7) vs. 148,8 (SD 8,2)/90,2 (SD 7,6) mmHg.

Finální model pro sTK a dTK zahrnoval následující proměnné: výchozí sTK, výchozí dTK, dobu trvání hypertenze, věk, konkomitantní diabetes, pohlaví, anamnézu kuřáctví (pouze u finálního modelu pro sTK) a BMI (pouze u finálního modelu pro dTK). Střední hodnoty, v nichž se lišily výsledky léčby kombinací oproti uptitraci po 8 týdnech, činily −1,6 mmHg (standardní chyba [SE] 1,9) u sTK a −3,3 mmHg (SE 1,3) u dTK.

Závěr

Ve výše popsaném nepřímém porovnání byl pozorován výraznější pokles dTK při léčbě nízkodávkovou kombinací než při uptitraci dávky amlodipinu z 5 na 10 mg. V případě sTK nebyl pozorován významný rozdíl.

(esr)

Zdroje: 
1. Foch C., Feifel J., Gottwald-Hostalek U. An anchored simulated treatment comparison of uptitration of amlodipine compared with a low-dose combination treatment with amlodipine 5 mg/bisoprolol 5 mg for patients with hypertension suboptimally controlled by amlodipine 5 mg monotherapy. Curr Med Res Opin 2022 Apr; 38 (4): 587–593, doi: 10.1080/03007995.2022.2030112. 
2. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021–3104, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.