TTR amyloidosis – at the crossroads of cardiology and orthopedics
In wild-type transthyretin amyloid cardiomyopathy, extra-cardiac symptoms occur in addition to cardiac symptoms. Common and characteristic orthopedic manifestations include bilateral carpal tunnel syndrome, spinal canal stenosis in the lumbar region, or atraumatic rupture of the m. biceps brachii tendon. These extra-cardiac symptoms often precede the actual heart involvement. Recognizing them can thus increase diagnostic suspicion for cardiac amyloidosis and help in the timely establishment of the correct diagnosis and initiation of specific treatment. For example, even a rheumatologist or orthopedist can direct an elderly patient with an otherwise unexplained constellation of musculoskeletal symptoms to cardiology examination early, thereby significantly improving the patient's prognosis.
Poddiagnostikovaná srdeční amyloidóza
Transthyretinová amyloidová kardiomyopatie (ATTR-CM) je způsobena extracelulárními depozity špatně složeného transportního proteinu transthyretinu (TTR) v myokardu. Vedle vrozené varianty se mnohem častěji vyskytuje ATTR divokého typu (wild-type – wt) neboli senilní ATTR způsobená rozpadáním tetramerů TTR ve vyšším věku. Pokud nastane masivní akumulace amyloidových fibril v srdečním svalu, je jejich odstranění prakticky nemožné a u pacienta dochází k rychlému a nevratnému zhoršování srdeční funkce s mediánem přežití 3,5 roku.
Historicky bylo možné ATTR-CM diagnostikovat pouze na základě průkazu amyloidních fibril ve vzorku endomyokardiální biopsie, nedávné pokroky ve zobrazovacích technikách však nyní umožňují neinvazivní diagnostiku s vysokou specificitou. Tento pokrok způsobil každoroční nárůst nových případů a wtATTR-CM začíná být u starších pacientů považována za nejčastější příčinu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF). I přes nedávné pokroky v diagnostice a terapeutických možnostech je však ATTR-CM často diagnostikována pozdě, případně není odhalena vůbec.
Varovné příznaky při podezření na ATTR-CM
U značného počtu pacientů se amyloidní depozita netvoří jen v srdečním svalu, ale ukládají se také v muskuloskeletálních měkkých tkáních, včetně vazů, šlach a kloubních chrupavek. To vede ke vzniku charakteristického souboru příznaků a projevů, tzv. red flags, které mohou předcházet srdeční infiltraci i o několik let (viz obr.).
Mezi red flags se řadí například přítomnost oboustranného syndromu karpálního tunelu, bilaterální ruptura šlachy m. biceps brachii nebo lumbální spinální stenóza. Varovnými příznaky mohou být rovněž totální artroplastika kyčle nebo kolene v anamnéze, problémy s rotátorovou manžetou nebo takzvaný skákavý prst.
Obr. Rozvoj srdeční amyloidózy od postižení muskuloskeletálních tkání k infiltraci myokardu. V presymptomatické fázi ATTR-CM jsou muskuloskeletální symptomy užitečným varovným signálem umožňujícím časnou diagnózu pomocí specifických a citlivých zobrazovacích technik.
Závěr
Přítomnost amyloidních depozit ve vazech, šlachách a kloubních chrupavkách byla pozorována u různých ortopedických onemocnění v mnoha studiích. Nejčastěji se vyskytujícím typem depozit byly fibrily TTR. Muskuloskeletální projevy ATTR předcházejí zjevné srdeční příznaky o 5−15 let. Znalost extrakardiálních příznaků u kardiologů a kombinace ortopedických klinických manifestací u ortopedů je spolu s mezioborovou spoluprací klíčová pro časné odeslání pacienta s podezřením na transthyretinovou amyloidózu do specializovaného centra, kde může být zahájena specifická léčba.
(este)
Zdroj: Perfetto F., Zampieri M., Bandini G. et al. Transthyretin cardiac amyloidosis: a cardio-orthopedic disease. Biomedicines 2022; 10 (12): 3226, doi: 10.3390/biomedicines10123226.
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.