Ligamentous Changes as a Harbinger of Cardiac Amyloidosis – Histopathological and Clinical Study

Hypertrofie vaziva utlačuje procházející nervy

Při lumbální spinální stenóze (LSS) dochází ke zúžení páteřního kanálu nebo kořenového kanálu obratlů v bederním úseku páteře a následně k útlaků míšních nervů cauda equina. Patologie je buď vrozená, nebo vzniká na podkladě změn kostí, kloubních spojení a pojivové tkáně. Za LSS se nepovažuje zúžení vzniklé výhřezem meziobratlové ploténky. LSS postihuje obě pohlaví a prevalence stoupá s věkem, přičemž klinické obtíže začínají nejčastěji po 60. roce věku.

Běžným nálezem při LSS je ztluštění ligamentum flavum. Na podkladě hypertrofie vazů dochází k podobnému útlaku nervů i při syndromu karpálního tunelu. Typické ligamentózní změny se u této diagnózy mohou pojit s lokální depozicí amyloidu. Nedávno bylo dokonce prokázáno, že syndrom karpálního tunelu předchází ostatní symptomy systémové transthyretinové amyloidózy (ATTR) o několik let. Právě ATTR je jednou z nejčastějších systémových amyloidóz v rozvinutých zemích a je příčinou progresivní restriktivní kardiomyopatie.

Také v ligamentum flavum již byla identifikována amyloidová depozita. Odborníci ze švédské Uppsaly se proto ve své studii pokusili zachytit výskyt depozit tvořených transthyretinem (TTR) u pacientů, kteří podstupují chirurgický zákrok k řešení LSS. Dále lékaře zajímalo, zda tito pacienti již mají nějaké známky kardiálního postižení.

Klinická studie

Studie se zúčastnilo 250 pacientů ve věku 50‒89 let. Ženy tvořily 57 % studijní populace. Nikdo z účastníků v době vstupu do studie neměl významné kardiovaskulární onemocnění – zákrok podstoupili pouze pacienti spadající do třídy 1−2 dle klasifikace ASA (Americké anesteziologické společnosti).

Odebraná tkáň vazu byla histologicky vyšetřena na přítomnost amyloidu, typ proteinu byl určen imunohistochemicky a molekulárně biologickými metodami. Množství amyloidu ve vyšetřovaném vzorku bylo vyhodnoceno na škále 0‒4. Pacienty s vysokým množstvím depozit ve tkáni vazu (hodnota 3‒4) potom lékaři pozvali ke kardiologickému vyšetření: echokardiografii, magnetické rezonanci srdce (CMR) a stanovení plazmatické koncentrace NT-proBNP (N-konec prohormonu natriuretického peptidu typu B). Analyzovali rovněž EKG záznamy pořízené v rámci předoperačního vyšetření nebo pooperační péče.

Histopatologické vyšetření tkání

Amyloidová depozita byla identifikována u 88,4 % vzorků. O depozita TTR se jednalo u 37,2 % vzorků (93 pacientů) a vysoké množství těchto depozit se prokázalo u 42 pacientů, významně častěji u mužů (17 žen a 25 mužů; p < 0,03). Nález byl významně četnější ve věkové skupině 7. decennia oproti mladším pacientům, a to u obou pohlaví (p < 0,0001 pro porovnání u žen; p < 0,002 pro porovnání u mužů).

Ve většině vzorků bylo možné pozorovat typický dvojlom po histologickém barvení konžskou červení. V několika případech byla afinita barviva ke struktuře slabá. V preparátech byl také zjevně současně přítomen i jiný typ amyloidových depozit, neboť byla identifikována místa, která se barvila konžskou červení, ale nebarvila se protilátkou proti TTR amyloidu. Přítomnost depozit TTR byla prokázána i v tukové tkáni a cévách přítomných ve vzorcích odebrané tkáně. U všech pacientů odpovídal charakter identifikovaných amyloidových fibril typu A, tedy směsi fragmentovaného proteinu a proteinu o plné délce.

Klinické vyšetření pacientů

K podrobnému kardiologickému vyšetření se dostavilo 29 ze 42 pacientů s vysokým množstvím depozit TTR. Všem bylo provedeno echokardiografické vyšetření, 26 jich podstoupilo magnetickou rezonanci, hladina NT-proBNP byla změřena u 28 pacientů.

Pomocí sonografie byla pozorována tloušťka septa ≥ 12 mm u 11 pacientů, na CMR byly identifikovány malé ohraničené oblasti pozdního sycení gadoliniem u 6 pacientů (pouze u mužů). Plazmatickou koncentraci NT-pro BNP > 125 ng/l mělo 13 pacientů. U žádného z vyšetřených účastníků však nebyly nalezeny jednoznačné příznaky srdeční amyloidózy. Abnormální EKG bylo popsáno u 7 osob, častěji se jednalo o muže. Množství depozit TTR ovšem s abnormalitami EKG nesouviselo.

5 mužů ze skupiny pacientů s vysokým množstvím depozit TTR mělo v anamnéze chirurgické řešení syndromu karpálního tunelu, u 4 z nich bylo postižení bilaterální.

Závěr

Prevalence amyloidových depozit TTR v ligamentum flavum byla u pacientů podstupujících chirurgický zákrok pro LSS vysoká. Nebyla však spojená s manifestní srdeční ATTR.

Je možné, že výskyt amyloidových depozit ve vazivu může být jedním z prvních projevů systémové amyloidózy. Lze na to usuzovat z přítomnosti depozit TTR i v jiných strukturách ve vyšetřovaných vzorcích (tuková tkáň, cévní stěna), z pozitivní anamnézy syndromu karpálního tunelu, který je se systémovými amyloidózami prokazatelně spojen, a z přítomnosti amyloidových fibril TTR typu A.

Ačkoliv si prezentovaná studie tento cíl nekladla, bylo by velmi zajímavé dlouhodobě sledovat, zda se u jejích účastníků v budoucnu kardiomyopatie na podkladě ATTR rozvine.

(jam)

Zdroje:
1. Adamová B., Voháňka S., Bednařík J. Lumbální spinální stenóza – klinický obraz, diagnostika, léčba. Neurologie pro praxi 2002; 1: 17‒20.
2. Eldhagen P., Berg S., Lund L. H. et al. Transthyretin amyloid deposits in lumbar spinal stenosis and assessment of signs of systemic amyloidosis. J Intern Med 2021; 289 (6): 895–905, doi: 10.1111/joim.13222.