Zkušenosti s léčbou koagulopatie v porodnictví – algoritmus řízený výsledky ROTEM

Koagulopatie v porodnictví

I přes pokroky v porodnictví zůstává krvácení významnou příčinou morbidity a mortality rodiček. Během těhotenství narůstá koncentrace většiny koagulačních faktorů včetně fibrinogenu, což umožňuje překonat většinu případů poporodního krvácení bez nutnosti podání přípravků pro zvýšení srážlivosti.

Nízká koncentrace fibrinogenu v krevní plazmě, jež může být součástí některých komplikací vznikajících v období porodu, je potom spojená se zvýšeným rizikem závažného poporodního krvácení. Velmi dobře je popsán přínos metody ROTEM pro časnou diagnostiku krvácení spojené s významnou koagulopatií. Autoři studie začali techniku ROTEM používat pro testování u lůžka (bedside) pacientky v dubnu 2011.

Nový algoritmus zvládání poporodního krvácení

Standardním postupem při vzniku závažného krvácení po porodu bylo podání tzv. šokového balíčku – 4 jednotek čerstvé mražené krevní plazmy (FFP), 4 jednotek červených krvinek (RBC) a 1 dávky krevních destiček. Pokud to bylo nutné, bylo možno podat kryoprecipitát, jenž obsahuje vyšší koncentraci fibrinogenu.

Zavedení techniky ROTEM do praxe vedlo ke změně standardního postupu a „šokový balíček“ byl nahrazen cílenou terapií pomocí komponent krevního srážení, jež byly dle výsledků ROTEM deficitní. Právě test FibTEM detekující poruchu funkce fibrinogenu se ukázal být jedním z klíčových. Pacientkám s hodnotou FibTEM A5 < 7 mm, případně v rozmezí 7–12 mm a s vysokým rizikem krvácení, se od té doby podává přípravek s obsahem fibrinogenu.

Retrospektivní analýza

Pro hodnocení efektivity používaného algoritmu byl retrospektivně analyzován soubor pacientek se závažným poporodním krvácením (krevní ztráta ≥ 1500 ml s pokračujícím krvácením a/nebo příznaky klinického šoku) a koagulopatií (FibTEM A5 ≤ 12 mm), léčených od 1. 4. 2011 do 31. 3. 2012, tedy v době, kdy se již využívalo testování pomocí ROTEM, ale pacientky stále dostávaly standardní „šokového balíčku“. Hodnoceny byly následující parametry: počet transfuzí krevních derivátů, celková krevní ztráta, míra výskytu oběhového přetížení spojeného s transfuzí (TACO), hospitalizace na JIP, potřeba hysterektomie a úmrtí.

Tatáž data byla hodnocena i u souboru pacientek splňujících stejná vstupní kritéria, léčených mezi 1. 7. 2012 a 31. 7. 2016, u nichž se léčba řídila algoritmem vycházejícím z výsledků metody ROTEM.

Výsledky

V analyzovaném 4letém období proběhlo v Liverpoolské ženské nemocnici 32 647 porodů, při nichž mělo 893 žen (2,7 %) odhadovanou krevní ztrátu ≥ 1500 ml. U 203 z těchto žen pak byla měřená hodnota FibTEM A5 ≤ 12 mm a 110 pacientkám byl podán fibrinogenový koncentrát.

Ve srovnání s kontrolní skupinou (n = 52) bylo ve skupině léčené dle tzv. ROTEM algoritmu pozorováno signifikantní snížení počtu podaných krevních jednotek (průměrně 3 vs. 6; p < 0,0001) i celkového objemu (0,8 vs. 1,7 l; p = 0,0007) podaných krevních derivátů. Došlo také ke snížení počtu výskytů TACO (0 vs. 7,7 %; p = 0,002).

Při analýze podskupin se ukázalo, že rodičky s abrupcí placenty vykazovaly závažnější koagulopatii a jejich léčba vyžadovala podání vyšších dávek fibrinogenového koncentrátu než při krvácení z jiných příčin.

Závěr

Analýza výsledků ROTEM ukázala, že ne u všech žen se závažným poporodním krvácením se vyskytuje koagulopatie. Tu nelze predikovat pouze na základě krevní ztráty, a podávání krevních derivátů všem ženám bez rozdílu tak není opodstatněné.

Pokud se koagulopatie vyskytne, což je pomocí metody ROTEM lépe uchopitelné, pak se zdá, že příčiny jsou multifaktoriální. Testování „u lůžka“ pacientky umožňuje časnou identifikaci míry narušení srážlivého systému a může usnadnit individualizovanou léčbu této komplikace.  

(este)

Zdroj: McNamara H., Kenyon C., Smith R. et al. Four years' experience of a ROTEM®-guided algorithm for treatment of coagulopathy in obstetric haemorrhage. Anaesthesia 2019; 74 (8): 984–991, doi: 10.1111/anae.14628.