Porovnání tří tromboprofylaktických režimů u pacientů po chirurgickém výkonu na pankreatu

Úvod

Chirurgické výkony na pankreatu jsou asociované s vysokou mírou morbidity. Postpankreatektomické krvácení se objevuje u 1–8 % resekčních výkonů na pankreatu, přičemž je považováno za jednu z nejzávažnějších komplikací, s mírou mortality pohybující se v rozmezí 16–60 %. Běžnou komplikaci také představuje tromboembolická nemoc, u pacientů s maligními nádory pankreatu je proto indikovaná tromboprofylaxe z důvodu hyperkoagulačního stavu.

V rámci doporučení týkající se tromboprofylaxe došlo v posledních letech k řadě změn, cílem této práce proto bylo porovnání efektivity a bezpečnosti 3 režimů dávkování nadroparinu u pacientů podstupujících resekční výkon na pankreatu pro malignitu.

Metodika studie

Do kohortové studie byli zařazeni pacienti podstupující elektivní výkon ve stejném zdravotnickém zařízení v období od listopadu 2013 do září 2017. Účastníci byli rovnoměrně rozděleni do 3 terapeutických skupin. První skupina podstoupila terapii nadroparinem v dávce 2850 IU podávané 1× denně pouze po dobu hospitalizace, druhá skupina terapii nadroparinem v dávce 5700 IU 1× denně po dobu 6 týdnů od výkonu, třetí skupina dostávala nadroparin v dávce 2850 IU 2× denně po dobu 6 týdnů od výkonu. První dávka nadroparinu byla všem pacientům shodně podána 4–6 hodin po výkonu.

Mezi primární cíle studie patřilo zhodnocení výskytu klinicky relevantního postpankreatektomického krvácení a tromboembolické nemoci v období 6 týdnů po provedení chirurgického výkonu.

Výsledky 

Do analýzy bylo zahrnuto celkem 240 pacientů (80 v každé skupině). U skupiny dostávající nadroparin v dávce 5700 IU 1× denně bylo pozorováno signifikantně větší riziko postpankreatektomického krvácení (poměr rizik [HR] 2,14; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,16–3,94; p = 0,015) a větší riziko relaparotomie v porovnání s ostatními skupinami (16 vs. 3,8 %; p = 0,002). Nezávislými prediktory krvácení byly kromě vyšších dávek nandroparinu také vysoké BMI a pankreatická fistula.

U skupiny dostávající nejnižší dávku nadroparinu, tedy 2850 IU 1× denně, nebylo pozorováno signifikantní zvýšení rizika tromboembolické nemoci v porovnání s ostatními skupinami (HR 1,41; 95% CI 0,43–4,62; p = 0,570). U skupiny dostávající nadroparin v dávce 2850 IU 2× denně nebylo pozorováno snížení rizika nežádoucích příhod (HR 0,77; 95% CI 0,77–0,41; p = 0,422); konkrétně se jednalo o výskyt nežádoucích příhod u 15 pacientů v první, 22 ve druhé a 16 ve třetí skupině.

Závěr a diskuse

Z výsledků studie vyplývá, že podávání nadroparinu v dávce 5700 IU 1× denně po dobu 6 týdnů od výkonu bylo spojené s 2násobným zvýšením rizika postpankreatektomického krvácení, jež vedlo až ke 4násobnému počtu nutných relaparotomií. U pacientů s nejnižší dávkou nadroparinu podávaného pouze po dobu hospitalizace nebylo pozorované signifikantní zvýšení rizika tromboembolické nemoci.

Z výsledků studie nelze jednoznačně říct, který režim vykazuje superioritu vůči ostatním; s tímto cílem by měla být koncipována další studie, ideálně zabývající se podáním nejnižší dávky a rozdělené dávky po dobu 6 týdnů od výkonu. Ve zdravotnickém zařízení, kde probíhala studie, byla po jejím ukončení započata rutinní tromboprofylaxe 2850 IU nadroparinu v období 6 týdnů po výkonu.

(holi)

Zdroj: Hanna-Sawires R. G., Groen J. V., Klok F. A. et al. Outcomes following pancreatic surgery using three different thromboprophylaxis regimens. Br J Surg 2019 May; 106 (6): 765–773, doi: 10.1002/bjs.11103.