Aktuální doporučení Americké hematologické společnosti k prevenci tromboembolické nemoci a délce profylaxe u pacientů podstupujících velký chirurgický výkon

Úvod

Tromboembolická nemoc patří mezi časté příčiny peroperační morbidity a mortality u hospitalizovaných pacientů. Riziko rozvoje hluboké žilní trombózy a plicní embolie vzrůstá s rozsáhlostí operačního výkonu.

Mezi operace s největším rizikem rozvoje TEN patří rozsáhlé výkony na končetinách, zejména ortopedické (náhrady kyčelního a kolenního kloubu) nebo traumatologické zákroky na dolních končetinách. Nezanedbatelným rizikem tromboembolické nemoci jsou zatíženy také velké výkony v břišní chirurgii, urologii či gynekologii. Riziko vzniku TEN dále stoupá při kumulaci rizikových faktorů, mezi něž patří například imobilizace, dehydratace, infekce nebo nádorová onemocnění.

V současné době je zlatým standardem peroperační profylaxe tromboembolické nemoci podávání nízkomolekulárních heparinů. Otázkou však zůstává, jak dlouho po výkonu v profylaxi pokračovat. V nových doporučeních ASH tak byla porovnávána krátkodobá a prodloužená profylaxe po velkých chirurgických výkonech.

Doporučení v délce profylaxe u rozsáhlých výkonů

Za účelem tvorby nových doporučení byla analyzována data z 9 systematických přehledů, z nichž bylo vybráno 14 vhodných klinických studií, a vedle toho bylo zahrnuto i 6 dalších vhodných randomizovaných kontrolovaných klinických studií, které nebyly citovány v systematických přehledech. Studie obecně porovnávaly kratší cyklus farmakologické profylaxe (v trvání 4–14 dnů) s prodlouženým cyklem farmakologické profylaxe (v trvání 19–42 dnů), s následnou dobou 3–9 měsíců sledování kvůli možnému rozvoji krvácivých komplikací a tromboembolické nemoci.

Mezi jednotlivými modalitami nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v mortalitě (relativní riziko [RR] 0,94; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,64–1,39). U pacientů podstupujících prodlouženou profylaxi bylo popsáno mírné snížení rizika symptomatické plicní embolie (RR 0,44; 95% CI 0,22–0,85), symptomatické proximální hluboké žilní trombózy (RR 0,30; 95% CI 0,21–0,42) i hluboké žilní trombózy lokalizované distálně (RR 0,57; 95% CI 0,37–0,87).

S nízkou mírou jistoty důkazů bylo současně u obou režimů pozorováno obdobné riziko závažného krvácení (RR 1,00; 95% CI 0,59–1,70) a reoperací (RR 0,82; 95% CI 0,34–1,99).

Závěr

Americká hematologická společnost v guidelines publikovaných v roce 2019 doporučuje prodloužený cyklus farmakologické profylaxe u pacientů podstupujících rozsáhlý chirurgický výkon. Prodlouženou profylaxí je obecně myšleno podávání antikoagulačních preparátů po dobu zpravidla delší než 3 týdny, s rozmezím 19–42 dnů.

(holi)

Zdroj: Anderson D. R., Morgano G. P., Bennett C. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv 2019 Dec 10; 3 (23): 3898–3944, doi: 10.1182/bloodadvances.2019000975.