Použití růstových faktorů stimulujících kolonie granulocytů v profylaxi a léčbě febrilní neutropenie podle současných doporučení

Neutropenie a febrilní neutropenie jako důsledek chemoterapie

Neutropenie je závažný nežádoucí efekt systémové protinádorové léčby, který omezuje její podávání. Komplikace vzniklé v důsledku neutropenie (febrilní neutropenie, snížení relativní intenzity dávky) jsou spojené se zvýšením morbidity, mortality, finančních nákladů na podpůrnou léčbu a při kurativním záměru protinádorové léčby mohou nepříznivě ovlivnit její celkový výsledek.¹

Febrilní neutropenie (FN) je definována jako tělesná teplota ≥ 38,3 °C nebo ≥ 38,0 °C, pokud přetrvává déle než 1 hodinu, nebo vzestup na ≥ 38,0 °C 2× během 24 hodin, a to při současném počtu neutrofilů v periferní krvi < 0,5 × 10⁹/l (nebo 1,0 × 10⁹/l s předpokladem dalšího poklesu).¹

Profylaxe FN může ovlivnit výsledek protinádorové léčby

Chemoterapií navozená neutropenie, zejména FN, je považována za významnou nežádoucí příhodu, která často vyžaduje hospitalizaci. Má nepříznivý dopad na chemoterapeutický režim a je provázena značnou morbiditou, vysokým rizikem infekcí s časnou mortalitou a zvýšenými náklady na léčbu. Nejvyšší riziko vzniku neutropenie je na začátku chemoterapie, kdy 50–75 % příhod vzniká během 1.  cyklu. Nemocní, u nichž dojde k první neutropenii, mají navíc zvýšené riziko dalších neutropenických příhod.

Pokud se u pacienta objeví neutropenie během chemoterapie, reaguje onkolog buď nasazením G-CSF, profylaktickým podáváním antibiotik, snížením dávky chemoterapie, odložením dalšího chemoterapeutického cyklu, nebo přerušením plánovaného režimu chemoterapie. To může snížit riziko neutropenie v dalších cyklech, ovšem pokud se jedná o léčbu s kurativním záměrem, může mít snížení intenzity dávky chemoterapie nepříznivý dopad na výsledky léčby a přežití pacienta.² Profylaxe FN, zejména primární, tak může významně ovlivnit celkové výsledky protinádorové terapie.

Primární profylaxe FN

Profylaktickým podáváním G-CSF je možné snížit riziko těžké neutropenie (G4) a zkrátit její trvání. Riziko vzniku FN je při primární profylaxi G-CSF sníženo o 33–57 %. S tím souvisí i snížení rizika hospitalizace, nutnosti podání antibiotické či další podpůrné léčby a rovněž výskytu život ohrožujících komplikací.¹ 

Klasifikace rizika FN vychází z podávané chemoterapie. Většina doporučení uvádí, že by G-CSF měly být podávány v profylaxi v případě rizika FN > 20 %. U pacientů se středním rizikem FN (10–20 %) je třeba zohlednit přítomnost rizikových faktorů.¹

Obr.  Doporučený algoritmus primární profylaxe FN pomocí G-CSF¹

Rizikové faktory vzniku FN:¹

• myelotoxické chemoterapeutické režimy vedoucí k nadiru neutrofilů < 0,5 × 10⁹/l > 5 dní
• předpokládaný pokles neutrofilů < 0,1 × 10⁹/l
• nadir neutrofilů < 0,25 × 10⁹/l a lymfocytů < 0,7 × 10⁹/l
• konkomitantní radioterapie
• závažné poškození slizničních a kožních bariér (toxicita G3 a G4)
• přítomnost ≥ 2 závažných komorbidit: CHOPN, diabetes mellitus, srdeční selhávání, hemodynamická nestabilita, špatný nutriční stav, anémie, špatný výkonnostní stav, nedostatečné renální funkce (GFR < 30 ml/s), infiltrace kostní dřeně nebo předchozí radioterapie na rozsáhlou část osového skeletu, primární imunodeficit
• věk ≥ 65 let
• přítomnost otevřené rány, dočasných katétrů a/nebo akutní infekce
• sepse/závažná infekce během posledních 4 týdnů
• vznik FN za hospitalizace
• nedostatečná compliance pacienta

Febrilní neutropenie vzniká nejčastěji (až 74 % epizod) v průběhu prvních 2 sérií chemoterapie. Proto dává smysl doporučit primární profylaxi G-CSF u rizikových pacientů, spíše než se spoléhat na sekundární profylaxi.³

Sekundární profylaxe FN

Prodělaná FN je rizikovým faktorem dalších epizod FN v průběhu dané chemoterapie, zvyšuje i riziko komplikací jejího průběhu. Obecně platí doporučení použít G-CSF k sekundární profylaxi FN v případě kurativní léčby nebo paliativní léčby prokazatelně prodlužující celkové přežití (OS) nebo přežití do progrese onemocnění (PFS).¹ 

Výběr přípravku

Výběr G-CSF závisí na rozhodnutí lékaře. Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií a zkušenosti z reálné praxe potvrzují výborné výsledky primární profylaxe filgrastimem, lipegfilgrastimem či pegfilgrastimem.² Filgrastim se podává v dávce 0,5 MIU (5 μg)/kg/den. Z důvodu růstové stimulace myeloidních buněk by první dávka filgrastimu neměla být podána 24 hodin před cytotoxickou chemoterapií a 24 hodin po ní. Může se podávat denně, upřednostňována je podkožní aplikace.

Lipegfilgrastim a pegfilgrastim se podávají v jednorázové podkožní dávce 6 mg/cyklus chemoterapie. Neměly by být podány dříve než za 24 hodin po cytotoxické chemoterapii a zároveň ne později než 14 dní před zahájením dalšího cyklu léčby. Jejich použití je tak vhodnější u chemoterapie s 3týdenními cykly.¹

S podáváním G-CSF je spojeno minimum komplikací. Nejčastějším nežádoucím účinkem je mírná či střední bolest kostí, kterou lze řešit běžnými analgetiky.³

Pokud máte zájem o další informace k této problematice, navštivte webové stránky: www.onkoplo.cz

(zza)

Zdroje:
1. Doporučení pro prevenci a léčbu neutropenie u pacientů léčených chemoterapií pro maligní nádorové onemocnění. Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP, 30. aktualizace. Masarykův onkologický ústav, Brno, 1. 3. 2024.
2. Culakova E., Poniewierski M. S., Wolff D. A. et al. The impact of chemotherapy dose intensity and supportive care on the risk of febrile neutropenia in patients with early stage breast cancer: a prospective cohort study. Springerplus 2015; 4: 396, doi: 10.1186/s40064-015-1165-6.
3. Klastersky J., de Naurois J., Rolston K. et al.; ESMO Guidelines Committee. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2016; 27 (Suppl. 5): v111–v118, doi: 10.1093/annonc/mdw325.