Adherence k léčbě diabetu a možnosti jejího ovlivnění

Celoživotní dodržování předepsané terapie jako výzva

Na počátku léčby diabetu mellitu 2. typu (DM2) obvykle stojí změny životního stylu (dieta, adekvátní fyzická aktivita) doplněné léčbou perorálními antidiabetiky a/nebo inzulinem. Lékem první volby zůstává i po mnoha letech od svého objevení metformin. Vzhledem k progresivnímu úbytku funkce beta-buněk je však obvykle nutné postupně přidávat do kombinace s metforminem i další léčiva, eventuálně inzulin. Terapii je nutné přizpůsobit věku konkrétního pacienta, jeho komorbiditám a rizikům komplikací.

Výsledky léčby DM2 jsou ovšem kromě nastaveného léčebného režimu ovlivňovány i dalšími faktory, jako je chronicita onemocnění, nutnost změnit životní styl a doživotně užívat léky. Celoživotní dodržování předepsané léčby je proto pro pacienty s DM2 velkou výzvou.

Vztah mezi glykémií a DM 2. typu

Mezi glykémií (a tudíž i hladinami glykovaného hemoglobinu − HbA_1c) a rozvojem komplikací DM2 existuje jasný vztah, přičemž platí, že čím vyšší hodnoty glykémie či HbA_1c, tím závažnější komplikace. U pacientů s DM2 je s hladinami HbA_1c spojena i míra adherence k léčbě, přičemž neadherence vždy vede ke zvýšenému riziku morbidity a mortality, vyššímu riziku komorbidit a jejich větší závažnosti, k častějším návštěvám pohotovosti a hospitalizacím a také k větším výdajům na péči a vyšší mortalitě z jakékoliv příčiny.

Adherence u pacientů s DM 2. typu

Hodnocení adherence k jakémukoliv léčivu velmi ztěžuje fakt, že chybí jasná definice adherence, což má vliv i na srovnání adherence k jednotlivým léčivům mezi sebou. Ve většině publikovaných prací je adherence chápána jako „užívání nebo neužívání medikace“, přičemž za hranici adherence a neadherence se považuje hodnota 80 %.

Adherence je nejčastěji hodnocena pomocí parametru MPR (medication possession ratio), což je poměr počtu dostupných dávek léčiva během definovaného období k počtu dávek, které měly být v tomto období užity. Výhodou této metody je, že není ovlivněna sebehodnocením pacientů. Nevýhodou pak je, že hodnotí vydanou (vyzvednutou) medikaci, nikoliv skutečně užitou. Další možností hodnocení adherence jsou dotazníky a sebehodnocení pacientů, to ovšem může být často zkreslené či úmyslně manipulované ze strany pacientů.

V literatuře se adherence k perorálním antidiabetikům u pacientů s DM2 odhaduje na 36–93 %, k léčbě inzulinem pak na 63 %. Výsledky většiny studií přitom ukazují, že mezi adherencí k léčbě diabetu a hladinami HbA_1c je u nemocných s DM2 přímá spojitost. Nízká adherence k farmakologické léčbě DM2 je tedy pravděpodobně příčinou suboptimální kompenzace DM2 u daného pacienta se všemi jejími následky, a je proto nutné pracovat na jejím zlepšení.

Faktory ovlivňující adherenci k medikaci

Adherence k léčbě DM2 byla opakovaně detailně zkoumána, ve starších i aktuálních studiích se však bohužel ukazuje, že je stále velkým problémem, a to jak z hlediska prevalence neadherence k léčbě mezi pacienty s DM2, tak z hlediska důsledků na jejich zdravotní stav.

Ačkoli výsledky studií o vlivu různých faktorů na adherenci k léčbě DM2 nejsou zcela konzistentní, jednoznačně největší negativní vliv mají psychický stav pacienta (hlavně deprese) a cena léčby. Jedná se současně o faktory, které se v mnoha studiích podařilo úspěšně ovlivnit.

Všeobecně se pak za faktory negativně ovlivňující adherenci k jakékoliv terapii považuje nasazení více preparátů současně a časté dávkování. Zjednodušení dávkovacího schématu (např. snížení počtu léků nebo dávek během dne) tak může i u pacientů s DM2 vést ke zlepšení adherence, což v konečném důsledku může vést k lepší kontrole glykémie a nižšímu riziku dlouhodobých následků onemocnění.

Metformin a zlepšení adherence

Metformin v době svého uvedení na trh způsobil revoluci v léčbě DM2 a stále je u většiny pacientů perorálním antidiabetikem první volby. Mezinárodní doporučení nyní doporučují zahájit léčbu metforminem u pacientů s DM2 ihned po stanovení diagnózy, protože to vede ke zlepšení dlouhodobých výsledků terapie ve srovnání se zahájením léčby pouze dietou, a to vše bez zvýšeného rizika hypoglykémie nebo nárůstu váhy.

Starší lékové formy metforminu s okamžitým uvolňováním mají své limity, u některých pacientů způsobují gastrointestinální potíže, což vede k redukci denní dávky, zhoršení adherence a následně horší glykemické kontrole. Nicméně novější formy s prodlouženým uvolňováním již těmito neduhy netrpí – jsou spojeny s lepší tolerancí ze strany pacientů a pohodlným dávkováním s menším počtem denních dávek.

(epa)

Zdroje:
1. Bartels D. Adherence to oral therapy for type 2 diabetes: opportunities for enhancing glycemic control. J Am Acad Nurse Pract 2004; 16 (1): 8−16.
2. Doggrell S. A., Warot S. The association between the measurement of adherence to anti-diabetes medicine and the HbA1c. Int J Clin Pharm 2014; 36 (3): 488−497, doi: 10.1007/s11096-014-9929-6.
3. Chacra A. R. Evolving metformin treatment strategies in type-2 diabetes: from immediate-release metformin monotherapy to extended-release combination therapy. Am J Ther 2014; 21 (3): 198−210, doi: 10.1097/MJT.0b013e318235f1bb.
4. Meece J. Improving medication adherence among patients with type 2 diabetes. J Pharm Pract 2014; 27 (2): 187−194, doi: 10.1177/0897190013513803.
5. Sapkota S., Brien J., Greenfield J., Aslani P. A systematic review of interventions addressing adherence to anti-diabetic medications in patients with type 2 diabetes − impact on adherence. PLoS One 2015; 10 (2): e0118296, doi: 10.1371/journal.pone.0118296.