Transdermální náplasti s fentanylem a buprenorfinem v terapii nádorových bolestí

Úvod

Bolest je jedním z nejčastějších symptomů maligního onemocnění. Odhaduje se, že zkušenost s nádorovou bolestí má 59 % pacientů podstupujících onkologickou terapii, přičemž prevalence bolesti je ještě vyšší u pacientů s pokročilým onemocněním. Bolest přitom může být způsobena nejen samotným onemocněním, ale také onkologickou terapií. Terapie bolesti je tak spolu s pravidelným hodnocením její intenzity základem onkologické péče.

Terapie bolesti je obecně založena na třístupňovém analgetickém žebříčku WHO. Nicméně recentní guidelines, vytvořené Evropskou asociací paliativní péče (EAPC) a Evropskou společností klinické onkologie (ESMO), doporučují podávání nízkých dávek silných opioidů jako alternativu ke slabým opioidům v dosažení lepší analgezie a tolerance. Cíle terapie bolesti zahrnují optimalizaci analgezie a aktivit každodenního života, minimalizaci nežádoucích účinků a vyhnutí se abnormálnímu užívání léků.

Buprenorfin, fentanyl a jejich transdermální aplikace

Podle guidelines je doporučeno podávání orálních či transdermálních analgetik, která zahrnují dlouhodobě působící látky nebo léky s prodlouženým uvolňováním s případnými záchrannými dávkami. K zajištění adekvátní analgezie by měl být zvolen co nejbezpečnější, nejjednodušší a nejméně invazivní způsob. Buprenorfin a fentanyl jsou dva silné opioidy dostupné pro terapii nádorových bolestí.

Buprenorfin je semisyntetický parciální agonista opioidních receptorů µ a antagonista opioidních receptorů κ a δ. Fentanyl je syntetický vysoce liposolubilní agonista opioidních receptorů µ. V kontrastu s buprenorfinem vykazuje rychlejší kinetiku na receptorech ve smyslu asociace/disociace. Transdermální náplast buprenorfinu je k dostání ve 3–4denní formě nebo 7denní formě, transdermální náplast fentanylu je dostupná ve formě 3denní náplasti. Transdermální forma podávání opioidů umožňuje konzistentní dlouhotrvající úlevu od bolesti s kontinuálním uvolňováním opioidu po dobu 72–168 hodin.

Systematický přehled

Cílem prezentované práce bylo získání dodatečných údajů pro onkology a specialisty v léčbě bolesti týkající se transdermální formy buprenorfinu a fentanylu. Autoři systematicky prozkoumali dostupná data pro 3–4denní náplasti s buprenorfinem a 3denní náplasti s fentanylem. V důsledku nedostatku studií, které přímo srovnávají transdermální fentanyl a buprenorfin, jsou data porovnávající tyto léky s dalšími opioidy III. stupně žebříčku WHO také zahrnuta do přehledu.

Byly využity databáze PubMed, Embase a Cochrane library. Do přehledu bylo zahrnuto celkem 6 studií porovnávajících buprenorfin a fentanyl v transdermální formě a 11 studií porovnávajících transdermální buprenorfin a/nebo transdermální fentanyl s ostatními analgetiky. Studie se zabývaly spotřebou látek, jejich efektivitou (tedy mírou analgezie) a bezpečností, dále kvalitou života pacientů nebo pocitem satisfakce. 

Výsledná zjištění

Analgetický efekt buprenorfinu a fentanylu byl hodnocen v 8 prospektivních a 3 retrospektivních studiích. Přímé srovnání obsahovaly celkem 3 studie, ostatní porovnávaly jejich účinnost s dalšími analgetiky. Většinou se jednalo o krátkodobé studie s dobou sledování ≤ 3 měsíce. Výjimkou byly 2 retrospektivní studie hodnotící terapii po dobu téměř 1 roku.

Buprenorfin byl podle výsledků jedné z prospektivních studií stejně efektivní v terapii bolesti střední až závažné intenzity u nemocných s poruchou renálních funkcí jako fentanyl u pacientů bez poruchy renálních funkcí. Medián číselné hodnoty bolesti při vstupu do studie činil u obou skupin 8 (95% interval spolehlivosti [CI] 7,4–8,4). Pokles skóre v číselné stupnici hodnocení bolesti (NRS − Numerical Rating Scale) byl u obou opioidů signifikantní, konstantní a významně se mezi nimi nelišil. Průměrná dávka buprenorfinu se zvýšila o 48 % ve dnech 10–30 a o 26 % ve dnech 30–90. Průměrná dávka fentanylu se ve stejném období zvýšila o 34 %, respektive 38 %. Mezi terapeutickými skupinami nebyl statisticky signifikantní rozdíl v užívání záchranné medikace. V dalších studiích bylo pozorováno signifikantní častější navyšování průměrných předepsaných dávek v případě transdermálního fentanylu v porovnání s buprenorfinem.

V rámci studií přinášejících nepřímé srovnání byla účinnost buprenorfinu a fentanylu podobná při průměrné bolesti, přičemž při horších bolestech byl mírně účinnější buprenorfin. V případě buprenorfinu byla také pozorována menší potřeba střídání opioidů v důsledku nedostatečné účinnosti nebo rozvoje nežádoucích účinků v porovnání s fentanylem (8,6 vs. 20 %). Další 2 studie prokázaly signifikantní účinnost fentanylu v porovnání s morfinem, respektive v porovnání s morfinem a metadonem.

Studie zabývající se bezpečností prokázaly příznivý bezpečnostní profil fentanylu a buprenorfinu, a to včetně pacientů s narušenými renálními funkcemi při terapii buprenorfinem. V přímém srovnání byl výskyt nežádoucích účinků podobný, nejčastěji se jednalo o somnolenci, zmatenost, nauzeu, zvracení, obstipaci a pruritus.

Terapeutický přechod (rotace) mezi opioidy vedl ke zlepšení skóre bolesti, zejména u pacientů s předchozí neadekvátní kontrolou bolesti. Nebyly pozorovány žádné statisticky signifikantní rozdíly ve skóre bolesti při přechodu z transdermálního fentanylu na buprenorfin a naopak.

Studie hodnotící kvalitu života prokázaly stejnou nebo lepší kvalitu života při terapii fentanylem v porovnání s léčbou perorálním morfinem. Dvě studie porovnávající spokojenost s terapií fentanylem a morfinem prokázaly preferenci fentanylu ze strany pacientů.

Závěr

Z výsledků systematického přehledu vyplývá, že terapie transdermálním buprenorfinem nebo fentanylem představuje účinnou a bezpečnou modalitu léčby nádorových bolestí. U buprenorfinu je pak výhodné podávání také u pacientů s poruchou renálních funkcí, kde není nutná redukce dávky. 

(holi)

Zdroj: Ahn J. S., Lin J., Ogawa S. et al. Transdermal buprenorphine and fentanyl patches in cancer pain: a network systematic review. J Pain Res 2017 Aug 18; 10: 1963–1972, doi: 10.2147/JPR.S140320.