Edoxaban vs. warfarin u pacientů s fibrilací síní podstupujících kardioverzi

Antikoagulační léčba v managementu kardioverze fibrilace síní

Kardioverze s sebou nese riziko tromboembolismu a dle současných doporučení by pacienti měli být antikoagulačně léčeni alespoň 3 týdny před a 4 týdny po elektivní kardioverzi. Časná kardioverze bezprostředně po zahájení antikoagulační léčby může být provedena po vyloučení intrakardiálního trombu jícnovou echokardiografií (TEE).

Obvyklá léčba antagonisty vitaminu K je spojena s některými nesnázemi vyplývajícími z inter- i intraindividuální variability, kvůli nimž musejí být pravidelně sledovány hodnoty INR. Tyto nevýhody mají překonat nová perorální antikoagulancia (NOACs), mezi něž patří také edoxaban.

Dle studie ENGAGE AF-TIMI není edoxaban méně účinný než warfarin v prevenci ischemické cévní mozkové příhody a systémového tromboembolismu u pacientů s fibrilací síní a zároveň je bezpečnější (20% redukce velkých krvácení a 53% redukce intrakraniálních krvácení). Některé post hoc analýzy studií zaměřených na efektivitu NOACs v prevenci tromboembolismu u nemocných s fibrilací síní měly pozitivní výsledky i u těch, kteří v jejich průběhu podstoupili kardioverzi, avšak prospektivní studie účinnosti NOACs v managementu kardioverze donedávna chyběla.

Metodika a cíle studie

ENSURE-AF je dosud největší prospektivní randomizovaná klinická studie antikoagulačních léčiv v indikaci kardioverze u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Tento multicentrický výzkum proběhl v rámci 239 center v 19 zemích Evropy a Spojených států amerických. Celkově do něj bylo zahrnuto 2199 pacientů.

Nemocní byli randomizováni do 2 skupin (1 : 1), mezi nimiž byl srovnáván efekt antikoagulační léčby edoxabanem 60 mg denně a warfarinizace s eventuálním překlenutím enoxaparinem. Dávka edoxabanu byla redukována na 30 mg 1× denně v následujících případech: clearance kreatininu 15–50 ml/min (0,25−0,84 ml/s/1,73m²), tělesná hmotnost < 60 kg a souběžné užívání vybraných inhibitorů P-glykoproteinu (užívání amiodaronu dávku neovlivňovalo).

V rámci obou léčebných strategií byli pacienti dále rozděleni do 2 základních skupin dle časování kardioverze:
1. časná elektrokardioverze do 3 dnů od provedení jícnové echokardiografie (TEE) s vyloučením intrakardiálního trombu, 
2. odložená kardioverze po minimálně 3 týdnech účinné antikoagulace.
Edoxaban byl podáván minimálně 2 hodiny před časnou kardioverzí.

Sledovanými charakteristikami pacientů byly anamnéza antikoagulační léčby, dávka edoxabanu, pohlaví (2/3 muži), věk (průměr 64 let), region, skóre CHA₂DS₂VASc (průměr 2,6 v obou skupinách) a typ fibrilace (perzistentní/paroxysmální).

Primárním sledovaným cílem byl souhrnný výskyt ischemické cévní mozkové příhody, systémové embolizace, infarktu myokardu a celkové kardiovaskulární mortality. Z hlediska bezpečnosti byl sledován výskyt velkých a ostatních klinicky relevantních krvácení. Pacienti byli sledováni od randomizace do 28 dní po úspěšné kardioverzi a dalších 30 dní z hlediska bezpečnosti.

Výsledky

Bylo randomizováno 2199 pacientů 1 : 1 do skupin s edoxabanem (1095) nebo warfarinem (1104). Průměrná doba účinného INR u warfarinizovaných pacientů dosahovala 70,8 % času. V průběhu léčby došlo celkem k 5 událostem složeného primárního cíle v edoxabanové skupině (< 1 %) a k 11 ve warfarinové skupině (1 %). K ischemické cévní mozkové příhodě i infarktu myokardu došlo v obou skupinách u < 1 % pacientů, v obou skupinách se vyskytl 1 pacient se systémovým tromboembolismem.

Hlavní rozdíl mezi skupinami byl v kardiovaskulární mortalitě, kdy v edoxabanové skupině došlo k úmrtí z této příčiny u 0,1 % a ve warfarinové u 0,5 % nemocných (poměr šancí [OR] 0,46; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,12−1,43). Ke krvácivým komplikacím došlo u 16 (1,5 %) pacientů léčených edoxabanem a u 11 (1 %) pacientů ve warfarinové skupině (OR 1,48; 95% CI 0,64−3,55), přičemž nebylo zaznamenáno žádné intrakraniální krvácení. K fatálnímu krvácení došlo u jednoho pacienta ve warfarinové skupině.

Uvedené výsledky byly konzistentní napříč různými podskupinami pacientů (časná/odložená kardioverze, věk > 75 let, pohlaví, skóre CHA₂DS₂-VASc, předchozí antikoagulace, typ fibrilace – paroxysmální/perzistentní).

Diskuse a závěr

V provedené studii provázel léčbu edoxabanem podobný výskyt tromboembolických i krvácivých komplikací jako při ideálně vedené warfarinizaci, a to napříč sledovanými skupinami pacientů. Přínosem uvedené studie je mimo jiné zařazení polymorbidních nemocných, u nichž byly výsledky konzistentní s ostatními, a není tedy třeba se u nich obávat použití edoxabanu.

Výsledky je nutné brát s jistou obezřetností, protože studie nezahrnovala takový počet pacientů, aby mohla prokázat s dostatečnou citlivostí signifikantní rozdíly ve sledovaných parametrech.

(zit)

Zdroj: Goette A., Merino J. L., Ezekowitz M. D. et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016; 388 (10055): 1995−2003, doi: 10.1016/S0140-6736(16)31474-X.

02-2019 - CARD-1248749-0001