Nasazení sakubitril/valsartanu po akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání: čím dříve, tím lépe

Úvod a cíle sledování

Randomizovaná klinická studie PIONEER-HF přinesla informaci o přínosu časného nasazení sakubitril/vasartanu pacientům po příhodě akutně dekompenzovaného chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (ADHF). Nasazení kombinovaného preparátu tvořeného inhibitorem receptoru pro angiotenzin a neprilysinu již za hospitalizace bylo dobře snášeno a vedlo k lepším výsledkům než terapie enalaprilem. Studie PIONEER-HF však neposkytla podklady pro porovnání momentu nasazení sakubitrilu/valsartanu – zda jeho nasazení již za hospitalizace pro ADHF je, či není významně výhodnější než nasazení časně po propuštění.

Cílem prodlouženého sledování tak bylo porovnat výsledky u pacientů s různými schématy léčby: některým byl sakubitril/valsartan nasazen již v nemocnici v rámci primární, zaslepené fáze studie, u jiných byla v nemocnici zahájena léčba enalaprilem a na sakubitril/valsartan přešli až ambulantně v následné otevřené fázi.

Metodika a průběh

Z 881 účastníků studie PIONEER-HF pokračovalo 94 % (n = 832) do otevřeného (nezaslepeného) sledování. Tato fáze trvala 4 týdny a navazovala na předchozí 8týdenní sledování pacientů, kterým byl za hospitalizace pro ADHF po hemodynamické stabilizaci nasazen sakubitril/valsartan (titrovaný k dávce 97/103 mg 2× denně), nebo enalapril (titrovaný k dávce 10 mg 2× denně). Po návštěvě v 8. týdnu byla pacientům ze skupiny léčené enalaprilem nabídnuta změna terapie na sakubitril/valsartan, rovněž s cílovou dávkou 97/103 mg 2× denně. U nemocných ze skupiny iniciálně léčené kombinovaným preparátem se léčba neměnila.

Sledovány byly jak změny v hladině N-terminálního natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) mezi 8. a 12. týdnem, tak incidence kompozitního výstupu zahrnujícího rehospitalizaci pro srdeční selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních (KV) příčin mezi týdny 0 a 12.

Výsledky

U pacientů, kteří pokračovali v užívání sakubitril/valsartanu, došlo mezi týdny 8 a 12 k poklesu hladiny NT-proBNP o další 17,2 % (95% interval spolehlivosti [CI] −3,2 až −29,1). Výraznější pokles hladin NT-proBNP byl zaznamenán u těch, kteří přešli z terapie enalaprilem na sakubitril/valsartan až v 8. týdnu – při porovnání obou skupin byl zaznamenán rozdíl −37,4 % (95% CI −28,1 až −45,6; p < 0,001).

Co se týče rizika rehospitalizace pro srdeční selhání nebo KV úmrtí v průběhu celých 12 týdnů sledování, pacienti, kteří začali s užíváním sakubitril/valsartanu již za hospitalizace, měli významně nižší riziko než ti, kteří na kombinovaný preparát přešli z enalaprilu až v 8. týdnu (poměr rizik [HR] 0,69; 95% CI 0,49–0,97).

Závěr

Změna terapie z enalaprilu na sakubitril/valsartan po 8 týdnech od randomizace vedla u pacientů s HFrEF a po recentní hospitalizaci pro akutní dekompenzaci k dalšímu 37% snížení hladin NT-proBNP. Pacienti, kteří zahájili užívání sakubitril/valsartanu již za hospitalizace, vykazovali celkově nižší incidenci rehospitalizací a KV úmrtí.

(luko)

Zdroj: DeVore A. D., Braunwald E., Morrow D. A. et al.; PIONEER-HF Investigators. Initiation of angiotensin-neprilysin inhibition after acute decompensated heart failure: secondary analysis of the open-label extension of the PIONEER-HF trial. JAMA Cardiol 2020; 5 (2): 202−207, doi: 10.1001/jamacardio.2019.4665.